王純玉,楊 瑞，任 偉，段萬里，李 揚,蘇玉強,李俊杰

(1.西安醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hypertrophy,BPH)是老年男性的常見病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)是治療BPH的金標準[1]。此類手術(shù)需要使用大量沖洗液來擴大手術(shù)視野并沖洗掉碎片和血液，這種沖洗的潛在并發(fā)癥是液體的全身吸收，其可引起多種癥狀，如早期血壓升高、心率加快、煩躁不安、惡心嘔吐、意識障礙，后期會出現(xiàn)血壓下降伴有心動過緩、發(fā)紺、呼吸困難、視力減退、昏迷甚至死亡等[2-4]。這些癥狀統(tǒng)稱為前列腺電切綜合征(TURS)，TURS是TURP中最為嚴重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生主要取決于被吸收液體的速率、體積和性質(zhì)。故TURP手術(shù)中監(jiān)測灌洗液吸收量有重要意義。本文綜述了目前國內(nèi)外TURP手術(shù)中灌洗液吸收量的監(jiān)測方法。

1 血清中鈉離子濃度監(jiān)測

TURP術(shù)中隨灌洗液的吸收血液被稀釋，血清鈉水平下降。血清鈉離子濃度是判斷術(shù)中灌洗液吸收的可靠指標，如果血清鈉離子濃度較術(shù)前降低14～20 mmol/L，提示大量液體被吸收入血液循環(huán)中，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，直接導(dǎo)致TURS的發(fā)生[5]。研究[6]表明，血清鈉離子濃度變化>7.4 mmol/L可預(yù)測心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生。據(jù)Gravas等[7]的研究結(jié)果，10例低鈉血癥患者中，中重度患者吸收的灌洗液量為1320～3270 ml，因此建議當灌洗液總量>10 000 ml時，應(yīng)密切關(guān)注患者的反應(yīng)。當血漿Na+濃度<125 mmol/L時，患者可能會出現(xiàn)明顯的頭痛、惡心、嘔吐、呼吸困難，甚至昏迷、心跳驟停；有時患者雖無癥狀，但血鈉已經(jīng)降低[8]，此時應(yīng)積極治療并建議外科醫(yī)師盡快完成手術(shù)。血清鈉離子的濃度監(jiān)測直觀、簡便、快捷，但不能連續(xù)檢測。當患者出現(xiàn)癥狀時，血鈉值已明顯降低，甚至出現(xiàn)明顯的水中毒或者中樞神經(jīng)改變。因此何時測血鈉、間隔多長時間測血鈉也需要進一步探討。

2 乙醇法監(jiān)測

乙醇監(jiān)測是一種無創(chuàng)、定量評價液體吸收的方法。通過使用含1%乙醇的灌洗液，用手持式酒精濃度計測定呼出氣中乙醇濃度來計算灌洗液的吸收量。由于膀胱對乙醇無滲透，因此添加到灌洗液中的乙醇會被血液全部吸收，灌洗液中添加的乙醇量應(yīng)控制在1%以下，以避免酒精引起的癥狀[9]。Hana等研究表明乙醇監(jiān)測灌洗液的吸收量是可行的并且可量化,根據(jù)Hana公式可以計算出術(shù)中灌洗液吸收量，公式如下：Absorption (ml) =3063× ethanol (g/L)+ 21.5× time (min)-313。[Absorption (ml)代表灌洗液吸收量；ethanol (g/L)代表呼氣末乙醇濃度][9-10]。George等[11]研究表明，在TURP手術(shù)中，血清中鈉離子的下降水平與最大乙醇濃度呈正相關(guān)。乙醇法具有無創(chuàng)、安全等特點，但乙醇在體內(nèi)的擴散需要時間具有滯后性，且酒精過敏著不宜使用。

3 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測

CVP常作為血管內(nèi)液體狀態(tài)和右心室功能的指標，主要監(jiān)測右房壓或右心室充盈壓。對TURP手術(shù)的患者進行持續(xù)CVP監(jiān)測，可及時客觀反應(yīng)循環(huán)血容量的變化。研究表明，術(shù)中持續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP對TURS早期診斷具有一定的臨床意義，CVP的變化早于血清鈉離子的變化，隨著手術(shù)時間和灌洗液的增加，CVP逐漸升高，在TURS發(fā)生之前，CVP已經(jīng)出現(xiàn)變化[12]。麻醉醫(yī)生可根據(jù)CVP變化趨勢采取相應(yīng)預(yù)防處理措施。CVP能動態(tài)反應(yīng)血容量的變化，但CVP只能估計血容量的總體 ,不能全面估計總血量 ,術(shù)中應(yīng)結(jié)合CVP和血氣中鈉離子濃度來綜合判斷灌洗液吸收入血量。此外，影響CVP值的因素很多，如心功能、血容量、血管張力、腹內(nèi)或胸腔內(nèi)壓力等。中心靜脈穿刺需要一定的技術(shù)、時間及專用設(shè)備，穿刺風險高、費用高，使患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用，降低生活質(zhì)量。

4 肘正中靜脈壓(EVP)監(jiān)測

EVP參考值為0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，研究表明，EVP與CVP有很好的相關(guān)性，可以替代CVP來指導(dǎo)右心功能評估和液體治療[13-14]。目前，已用于心力衰竭和休克患者的監(jiān)測，通過評定心功能及血容量的變化，可以指導(dǎo)容量治療和利尿劑的應(yīng)用。EVP與CVP呈正相關(guān)(r=0.6412)，回歸方程為CVP=0.463×EVP+3.132。在TURP術(shù)中，EVP與CVP有良好的相關(guān)性，且不受自主呼吸和截石位體位的影響。因此EVP作為一種簡單、經(jīng)濟、有效的監(jiān)測手段，可以指導(dǎo)TURP術(shù)中優(yōu)化治療,預(yù)防TURS發(fā)生。但在臨床工作中，影響EVP的因素很多，包括心功能、血管張力和神經(jīng)內(nèi)分泌活動、靜脈直徑、上腔靜脈通暢度、麻醉因素等。要注重靜脈壓變化趨勢，不能將靜脈壓力變化與容量負荷變化作絕對的定量比較。柴玫等[15]研究表明靜脈壓升高超出正常范圍時，血鈉值已經(jīng)很低，而此時患者無不良反應(yīng)，所以要在靜脈壓有增高趨勢時就做出處理。國外學(xué)者研究表明，靜脈壓變化大于3 mmHg[16]可作為早期預(yù)防TURS發(fā)生的治療時機。

5 經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測

經(jīng)食管多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于臨床容量治療，其可在TURP術(shù)中實時監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化[17]。Schober等[18]研究表明，食管超聲多普勒技術(shù)可以持續(xù)性無創(chuàng)監(jiān)測全麻下行TURP手術(shù)患者的血流動力學(xué)變化。章蔚等[19]研究表明，經(jīng)食管超聲多普勒結(jié)合動脈血氣分析，有助于TURS的早起診斷和治療,其敏感性高于CVP，經(jīng)食道超聲多普勒監(jiān)測方法具有無創(chuàng)、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點，其局限性僅能應(yīng)用于全麻患者，其次，經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測只能反應(yīng)容積水平，不能反應(yīng)是容量低滲還是高滲，需結(jié)合血鈉來早期診斷TURS。

6 經(jīng)胸肺超聲監(jiān)測

隨著床旁超聲技術(shù)的普及與推廣，有研究證實經(jīng)胸肺超聲慧星尾征(Ultrasound lung comets,ULCs，也稱B線)積分可以敏感反映肺間質(zhì)病變，并能直觀反映肺積水情況[20]。阮孝國等[21]研究表明，經(jīng)胸肺超聲監(jiān)測方法可在宮腔鏡四級手術(shù)等TURS高?；颊哌M行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，其主要指標B線積分可能有助于預(yù)防TURS的發(fā)生，當B線積分達到臨界值8.5時，靜脈注射呋塞米40 mg，對避免出現(xiàn)肺水腫有一定參考意義。且經(jīng)胸肺超聲與經(jīng)食道超聲相比，是無創(chuàng)非侵入性評估方法，安全性強、容易學(xué)習、更易在臨床應(yīng)用，但經(jīng)胸肺超聲與食管超聲多普勒具有同樣的弊端是只能反應(yīng)容量的高低，不能反應(yīng)容量是低滲還是高滲，需結(jié)合血鈉來早期診斷TURS。

7 經(jīng)胸超聲心動圖監(jiān)測

經(jīng)胸心臟超聲(TTE)技術(shù)可用于危重病的快速診斷，明確病因并指導(dǎo)臨床決策。TTE 具有無創(chuàng)、實時動態(tài)反應(yīng)心功能、血流量和血容量等優(yōu)勢，有助于醫(yī)生及時調(diào)整血管活性藥物及容量治療策略。胡志強等[22]研究表明，經(jīng)胸超聲心動圖可以指導(dǎo)經(jīng)尿道前列腺電切患者術(shù)中輸液和血管活性藥物的應(yīng)用，使容量監(jiān)測更精確，達到早期預(yù)防TURS的效果。趙志斌等[23]研究表明，TTE在老年患者容量評估中具有重要的應(yīng)用價值，特別適用于TURP等出入量不能精確計算的泌尿內(nèi)鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比，TTE具有很大優(yōu)勢，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的圍手術(shù)期安全方法。

8 內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)控系統(tǒng)

內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)控系統(tǒng)(ESMS)是Zhang等[24]設(shè)計的在泌尿外科內(nèi)窺鏡手術(shù)中實用的監(jiān)測液體吸收和失血量的儀器。該內(nèi)窺鏡手術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)由兩個應(yīng)變傳感器組成。一個傳感器安裝在專門設(shè)計的輸液支架上，用于測量灌洗液的流入;另一個傳感器安裝在專門設(shè)計的收集桶的底部，用于測量灌洗液的流出。計算灌洗液吸收的公式為:液體吸收量=(液體輸入量+估計尿量+估計失血量)-液體輸出量。失血量=(術(shù)前血紅蛋白濃度/灌洗液收集桶中血紅蛋白濃度)×收集灌洗液體積。與其他方法相比，該監(jiān)測系統(tǒng)為內(nèi)鏡手術(shù)患者提供了一種有效的、無創(chuàng)的連續(xù)監(jiān)測液體吸收和失血的方法。其在臨床的使用將大大減少并發(fā)癥，使內(nèi)鏡手術(shù)對患者更安全，對外科醫(yī)生更方便。

9 結(jié) 語

TURS是TURP術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥，雖然手術(shù)方法的改進和各種監(jiān)測手段的應(yīng)用降低了TURS的發(fā)生率，但術(shù)中灌洗液的吸收仍然存在，作為麻醉醫(yī)師，有必要進一步了解TURP手術(shù)中常用的監(jiān)測方法，針對不同的病人選擇不同的監(jiān)測方法，以早期預(yù)防TURS的發(fā)生，使病人最大獲益。