王小菊

(新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院心腎科，新疆 烏魯木齊 830001)

0 引言

兒童遺尿癥是指小兒夜間睡眠中所發(fā)生的無(wú)意識(shí)的排尿行為，年齡在5歲以后，每周連續(xù)尿床2次或以上，連續(xù)3個(gè)月以上，沒(méi)伴有精神異常就可以診斷。根據(jù)目前的研究結(jié)果夜遺尿癥可能的致病因素多種多樣：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲，腦干核團(tuán)出現(xiàn)異常，腦干抑制功能出現(xiàn)障礙，臨床出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育減慢、大動(dòng)作與精細(xì)動(dòng)作協(xié)調(diào)性低下，智力水平正常但智力結(jié)構(gòu)不平衡，表現(xiàn)注意力及記憶能力下降。當(dāng)排尿控制中樞發(fā)育不全時(shí)，在膀胱儲(chǔ)尿充盈時(shí)神經(jīng)沖動(dòng)不能使患兒覺(jué)醒，就會(huì)出現(xiàn)在睡眠狀態(tài)下尿床。(2)膀胱充盈時(shí)睡眠覺(jué)醒神經(jīng)功能控制出現(xiàn)障礙，腦干藍(lán)斑區(qū)功能障礙造成深睡眠，這種障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)一些神經(jīng)核團(tuán)功能成熟緩慢有關(guān)。(3)抗利尿激素晝夜分泌節(jié)律出現(xiàn)失調(diào)，夜間血漿抗利尿激素水平降低出現(xiàn)尿液濃縮，夜間產(chǎn)生尿量過(guò)多出現(xiàn)遺尿。(4)膀胱功能出現(xiàn)紊亂，膀胱儲(chǔ)尿容量下降，尿道逼尿肌過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致膀胱容量過(guò)小，同時(shí)逼尿肌不穩(wěn)定會(huì)出現(xiàn)白天排尿次數(shù)增加，有尿急及濕褲現(xiàn)象。(5) 多基因遺傳傾向。家族人員中曾有過(guò)遺尿類(lèi)似病史。(6)精神因素，強(qiáng)大的心理壓抑均可引起遺尿。(7)疾?。喝绨d癇、腦腫瘤、腰骶椎隱裂、尿道狹窄、膀胱炎等。(8)不良的生活習(xí)慣，長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致糞便堆積對(duì)膀胱產(chǎn)生擠壓引起尿床。(9)家長(zhǎng)不科學(xué)的排尿訓(xùn)練。

我科是全疆各大醫(yī)院唯一開(kāi)展小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查的科室，對(duì)夜遺尿兒童能夠進(jìn)行各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定和綜合分析，能夠?qū)δ蚵饭δ苷系K做出客觀(guān)的分析及評(píng)價(jià)，對(duì)下尿路功能和功能障礙性疾病明確診斷，能夠?qū)δ挲g≥5歲有夜間不自主排尿癥狀的夜遺尿兒童進(jìn)行膀胱與尿道壓力的測(cè)量，了解膀胱與尿道的肌肉、神經(jīng)和括約肌功能在排尿過(guò)程中功能是否正常，能精確定位膀胱功能障礙的部位，給予夜遺尿癥患兒具體治療策略選擇的依據(jù)。

1.1 對(duì)象與方法

1.1.1 對(duì)象

我科在2017～2019年期間共收治夜遺癥兒童124例(男孩54例，女孩70例)，年齡在 5～13歲。

1.1.2 方法

遺尿癥兒童入院后要明確是功能性還是器質(zhì)性遺尿癥，首先要詳細(xì)了解患兒有無(wú)規(guī)律的生活習(xí)慣，家族有無(wú)高發(fā)傾向，全面的病史采集可以了解病因，有助于夜遺尿的診斷和治療。通過(guò)完善病史詢(xún)問(wèn)、仔細(xì)的體格檢查、輔助檢查及影像學(xué)檢查排除潛在的器質(zhì)性疾病存在，如反復(fù)的尿路感染、隱形脊柱裂、大腦發(fā)育不全、糖尿病、尿崩癥等。通過(guò)對(duì)以上124例夜遺尿兒童全面的病史采集、相關(guān)的輔助檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40例患兒存在最大膀胱容量偏小現(xiàn)象，有43例患兒存在尿道功能異常，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)不一致。有31例患兒檢查未見(jiàn)明顯異常。8例患兒自由尿道流率篩查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)存在殘余尿量。1例患兒存在尿道發(fā)育異常，有尿道會(huì)陰漏。有1例患兒存在急迫性尿失禁現(xiàn)象。最終根據(jù)不同檢查結(jié)果對(duì)以上124例夜遺尿患兒制定了正規(guī)的個(gè)體化治療方案。

1.2 治療

治療是全面綜合的，首先(一)要建立規(guī)律良好的生活及飲食習(xí)慣，睡前避免過(guò)度劇烈活動(dòng)，規(guī)律性從事體力活動(dòng)。(二)家長(zhǎng)正確夜間喚醒患兒排尿方式，根據(jù)患兒以往出現(xiàn)尿床的時(shí)間規(guī)律將其喚醒促使排尿，從而鍛煉患兒的神經(jīng)反射，縮短尿床的持續(xù)時(shí)間。(三)加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，可以增加膀胱的儲(chǔ)存容量及排尿控制。(四)遺尿報(bào)警器，患兒在夜晚睡眠中出現(xiàn)尿床時(shí)感應(yīng)器出現(xiàn)報(bào)警達(dá)到喚醒患兒排尿。(五)口服藥物：適用于夜間多尿的遺尿兒童，補(bǔ)充抗利尿激素，改善睡眠障礙，當(dāng)夜間膀胱完全充盈時(shí)能夠覺(jué)醒。當(dāng)遺尿報(bào)警器治療不佳及家長(zhǎng)對(duì)遺尿報(bào)警器依從性不佳時(shí)可以給予藥物口服。常用藥物醋酸去氨加壓素，一般在睡覺(jué)前2h服用，效果不佳可以增加劑量，停藥后容易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在頭痛、食欲減退、惡心及嘔吐等。對(duì)白天伴有尿頻、尿急下尿路癥狀的兒童可給予抗膽堿能藥物，常用的藥物是索利那新、托特羅定等，有口干、便秘、排尿困難等不良反應(yīng)。(六)膀胱功能紊亂，逼尿肌及括約肌功能不協(xié)調(diào)的兒童給予生物反饋治療。(七)詳細(xì)記錄排尿日記可以判斷是否合并有下尿路癥狀而給予制定進(jìn)一步檢查，對(duì)家長(zhǎng)及患兒在治療上的依從性提供預(yù)后的信息。根據(jù)對(duì)31例尿動(dòng)力學(xué)檢查提示夜間尿量增多，膀胱容量正常，順應(yīng)性基本正常的夜遺尿癥兒童在治療上給予醋酸去氨加壓素口服，連續(xù)用藥至少3個(gè)月評(píng)估療效，根據(jù)療效調(diào)整是否繼續(xù)服藥。對(duì)40例尿動(dòng)力學(xué)檢查提示夜間尿量多，膀胱容量偏小的夜遺尿癥兒童給予生物反饋治療，有計(jì)劃的憋尿訓(xùn)練，增加膀胱容量，也可給予口服醋酸去氨加壓素片、使用遺尿報(bào)警器達(dá)到喚醒患兒排尿的目的。對(duì)43例尿道功能異常，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的夜遺尿癥兒童給予單藥物去氨加壓素片口服或聯(lián)合遺尿報(bào)警器、抗膽堿能藥物。

1.3 結(jié)論

通過(guò)對(duì)124例收治的夜遺尿兒童進(jìn)行的各項(xiàng)檢查及綜合治療分析，明確了下尿路功能障礙的病因，給予制定個(gè)體化治療，絕大多數(shù)兒童正規(guī)治療后夜間遺尿次數(shù)明顯減少，70%的患兒(87例)療效達(dá)到完全應(yīng)答，30%的患兒(37例)療效達(dá)到部分應(yīng)答或者無(wú)應(yīng)答。(完全應(yīng)答，尿床次數(shù)減少≥ 90%。部分應(yīng)答，尿次數(shù)減少50%～90%。無(wú)應(yīng)答，尿床次數(shù)減少<50%)。如果癥狀無(wú)明顯改善給予重新評(píng)估，包括記錄排尿日記等，有部分患兒停藥后又出現(xiàn)病情反復(fù)。對(duì)有先天性身體缺陷、智力發(fā)育遲緩的患兒遺尿癥狀可持續(xù)存在，治療效果是不佳的。因此絕大多數(shù)兒童經(jīng)過(guò)正規(guī)的個(gè)體化治療是有效的，達(dá)到了治療目標(biāo)，也使我們夜遺尿癥兒童盡早擺脫了尿床的困擾，“干床”到天明。