曹玉新，張學貴

(赤峰市寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

0 引言

張學貴老中醫(yī)，系內(nèi)蒙古自治區(qū)名醫(yī)，臨證50余載，尤其擅長內(nèi)科疑難雜癥及神志病的診治，治驗頗豐，治法獨特。倡導內(nèi)科雜病宜“脾胃為主，氣血為先”，臨證強調(diào)五臟之間的關(guān)系，衷中參西，習讀經(jīng)典，博取各家之長。從脾胃論治不寐病，療效確切?，F(xiàn)將其論治不寐的治驗總結(jié)如下。

1 情志致病是不寐病的主要病因

張老認為不寐病的病因主要是情志損傷，而情志活動是五臟精氣為物質(zhì)基礎的，故情志所傷，都會影響五臟，就會使人不睡覺。尤以過喜、過怒、過思更為常見。五志與五臟間彼此相對應，情志活動把五臟精氣當作物質(zhì)前提，同時，又對五臟的各項生理功能帶來影響，情志所傷而引發(fā)的不寐，責其臟腑氣機失調(diào)，功能紊亂，氣血不和，陰陽失調(diào)，但其核心為脾胃虛弱，脾胃健旺則氣機調(diào)暢，則安然入睡也。

1.1 過喜致不寐

《素問·舉通論》曰：“喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利，......喜則氣緩”，《素問·陰陽應象大論》曰：“暴喜傷陽，喜傷心”；“蓋心藏神，肺藏氣，二陽臟也，故暴喜過盛則傷陽而神氣因以耗散”?！鹅`樞·百病始生》說“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病陰”。過喜則傷人，喜之不及則情緒低落，喜傷及心之氣血，心神失養(yǎng)，則至不寐。

1.2 過怒致不寐

《素問·陰陽應象大論》曰：“暴怒傷陰”，“怒傷肝”。怒為肝志，怒則氣上，甚則肝氣橫逆上沖，氣機升降失司，而至不寐。

1.3 過憂致不寐

《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄度蚍健吩唬骸皯n傷肺者，心系，上焦閉，榮衛(wèi)不通，夜臥不安”。憂傷肺，肺氣閉塞不行，不能助心脈行營血，心悸不寧，肅降失司，夜難入寐。

1.4 過思致不寐

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“思傷脾”，“思則氣結(jié)……思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”?！鹅`樞·本神》所說“心怵惕思慮則傷神”?！额愖C治裁》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”。思屬脾志，過度思慮則傷脾，脾失健運，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)于心，而見心煩，失眠。

1.5 過恐致不寐

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恐傷腎”，“恐則氣下……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”?！鹅`樞·本神》曰：“恐懼者，神憚散而不收”。恐為腎志，恐則精卻，受到驚嚇恐懼，則腎精氣受損，腎志不寧，腎水不能上濟心火，腎氣不能蒸騰陰液，故見失眠多夢[1]。

1.6 過悲致不寐

《素問·舉痛論》曰：“悲則氣消……心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”?！毒霸廊珪せ鹱C》：“悲哀動中則火起于肺”。過度悲傷則肺氣消散而無以宣氣，氣機郁滯而化火，擾動心神，而見不寐。

1.7 過驚致不寐

《素問·舉痛論》曰：“驚則氣亂……心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”?！渡蚴献鹕鷷げ幻隆罚骸靶哪懢闱?，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠”。當突受驚嚇時，擾亂心氣，心神不寧，可見心悸易驚；驚傷氣亂，擾亂心神則失眠多夢。

2 脾胃虛弱是失眠的主要病機

2.1 化生精微，濁氣歸心，散精于肝

對于脾胃而言，其是倉凜之官，還是一種后天之本，胃主受納，脾主運化，二者一同對飲食進行納化、對水谷精微進行輸布。在《素問·經(jīng)脈別論》中，指出了：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡”。脾胃能夠化生水谷精微，并營養(yǎng)肝臟，使得肝體得養(yǎng)，肝體陰而使用陽，肝臟得到的營養(yǎng)十分充足，肝臟所具有的生發(fā)功能才可以更為正常地被發(fā)揮出來。食氣入胃，濁氣歸心，水谷精微而上奉養(yǎng)心，在具有物質(zhì)前提后，心主神明這一功能才可以更為正常地被發(fā)揮出來[2]。

人的機體是有機且統(tǒng)一的一個整體，五臟之間的關(guān)系密不可分。首先體現(xiàn)在脾胃為后天之本，孤臟以溉四旁，為其他臟器提供營養(yǎng)物質(zhì)；元氣是人機體中各項生命活動十分關(guān)鍵的原動力，其是由先天的精化生而得到的，其后是賴后天之精而持續(xù)地進行補充與滋養(yǎng)。在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中，指出了：“真氣又名元氣，乃先身生之精也，非胃氣不能滋之”。其次五臟六腑皆秉脾胃之氣以升降，為氣機升降的樞紐。所以，脾胃在出現(xiàn)病變后，會對其余臟腑帶來影響，進而引發(fā)疾病。若脾胃氣衰，就會出現(xiàn)元氣不足，心火獨盛，營血大虧，而引發(fā)了心??；若脾胃虛弱，無法散精于肝，或是土壅木郁，就會引發(fā)肝?。黄⑽冈谖迮K中處在十分關(guān)鍵的地位[3]。所以，善治脾胃能夠調(diào)節(jié)五臟。

2.2 升清降濁，交通心腎，和胃安神

脾胃處在中焦，心處在上焦，腎處在下焦，處在正常的情況下，心腎間彼此相交，心火下降直到腎，腎水上濟于心，使人體陰陽平衡。而當心腎不交，腎水無法上濟于心而引發(fā)了心悸、失眠等許多疾病。在《格致余論》中，指出了：“火之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存”。所以，僅有水火既濟，陰陽間彼此相對應，才能夠讓人的機體處在正常的狀態(tài)下；還指出了，水火陰陽間彼此相濟，依賴于氣機升降，心火下降直到腎，溫煦腎水，腎水上濟直到心，使得心熱不亢。陰陽、水火間彼此補充、彼此制約。但是，心處在上焦，隔膜之上；腎處在下焦，臥于腰府，間距較遠，心腎之間的交通需要一個中樞和紐帶。唐容川指出了：“水火兩臟，皆系先天，人之授胎，以先天生后天，從之既有，以后天生先天，故水火兩臟全賴于脾”。其對心腎與脾胃間所具有的關(guān)聯(lián)性進行了闡明，脾是后天之本，其還是氣血生化之源，脾氣健運，其所攝取的水谷能夠轉(zhuǎn)換為精微物質(zhì)，不但能夠化生先天之精藏腎，應用后天來滋養(yǎng)先天；同時，所化生的精微物質(zhì)處于心火的作用下，生為血，藏于肝。脾氣健運，心火壯，腎水盈，升降充沛。又因為脾氣主升，胃主降，脾胃是氣機升降十分關(guān)鍵的樞紐，水火運行的一大通道”。在《四圣醫(yī)源》中，指出了：“脾為己土，以太陰主升，胃為戊土，以陽明為降……中氣者合濟水火之機”。由此證實了，腎水可以借助太陰之升而升，心火可以借助陽明之降而降，使得水火交泰，坎離互流。在《四圣醫(yī)源》中，指出了：“脾升，腎肝高升，故水木不郁，胃降，則心肺亦降，故金火不滯火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫上清者，以中氣之善運也”。由此證實了，僅有中焦脾胃升降更為暢通，才可以水火既濟。如果有形之實邪困阻脾胃，轉(zhuǎn)樞失靈，水火無法得到升降，交通受阻，都會引發(fā)心腎不交，水火不濟。以上均證實了中焦脾胃的各項功能對心腎相交所具有的作用。

3 驗案舉例

李某，女，51歲，寧城縣人，主因“睡眠不良3年”，2019年4月18日首次就診。該患3年前無誘因出現(xiàn)睡眠不良，入睡困難，夜眠3h左右，就診于當?shù)蒯t(yī)院，服用“安眠藥”后能入睡5h左右，伴煩躁，手足心涼，面色黃，舌質(zhì)胖淡色紅，舌苔薄荷，脈沉細。外院行血常規(guī)、心電圖、生化檢查未見異常。此為氣陰不足所致。診斷：中醫(yī)，不寐（氣陰不足證）；西醫(yī)，睡眠障礙。治宜：益氣養(yǎng)陰，清熱安神。方藥：西洋參10g（先煎），炙黃芪35g，甘草6g，炒棗仁35g，茯神15g，知母15g，當歸6g，川芎15g，白芍20g，阿膠10g（溶服），桂枝10g，龍齒35g（先煎），珍珠母35g（先煎），梔子10g，浮小麥35g，大棗10g，神曲10g，香附15g，夜交藤10g，法半夏10g，龍眼肉15g，蓮子心3g。7劑，每日一劑，水煎分3次飯前服。4月27日二診，服藥后每夜睡眠6h，余癥好轉(zhuǎn)。繼服一診方藥，3劑，煎服法同前。同時用下方藥1劑，西洋參40g，炙黃芪45g，甘草25g，炒棗仁45g，茯神35g，知母35g，當歸25g，川芎35g，白芍40g，桂枝20g，煅龍齒35g，珍珠母35g，梔子18g，浮小麥45g，神曲30g，香附35g，夜交藤30g，法半夏30g，蓮子心12g，磁石25g，阿膠20g。共研細末，每次6g，每日3次，飯前服。6月20日三診，每夜睡眠7h，余癥消失。

4 結(jié)語

不寐是中醫(yī)常見病，張老認為其病機主要是脾胃虛弱而為。心藏神，勞心過度、喜笑無常，激擾心神，火不生土；肝藏魂，數(shù)謀不斷、暴怒傷肝，肝乘脾；脾藏意，思慮勞傷過度；脾胃主納化，為氣血生化之源，氣機升降之樞，后天之本，脾胃虛弱，則不寐也。治宜：補健脾胃以益氣養(yǎng)陰，清熱安神以靜心充腦。方中用西洋參、炙黃芪、桂枝、半夏、甘草、大棗、神曲，以健脾胃陽氣；酸棗仁、知母、當歸、白芍、川芎、阿膠、浮小麥，以滋陰養(yǎng)血；龍齒、珍珠母、山梔子、香附、茯神、夜交藤，以清潛安神，兼調(diào)五臟。故使不寐而愈。

總之，不寐的產(chǎn)生由于情志而得，其病機無論傷及何臟，都會影響于脾胃，脾胃虛弱，導致心（腦）失榮，神不守舍而不寐。治其補健脾胃、滋養(yǎng)陰血、清熱潛陽、安神定志之藥，以達心榮腦充，神安潛藏，故而睡覺正常也。