楊武，張濤

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化科，廣西 南寧 530011)

0 引言

腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS)主要表現(xiàn)為腹痛、泄瀉，反復發(fā)作，遷延難愈。中醫(yī)學將其歸于“泄瀉”“腹痛”等范疇。通過研究古代經(jīng)典，根據(jù)古代各大醫(yī)者對該病的詳細論述，肝脾失和是腹瀉型腸易激綜合征發(fā)病過程中重要的病理環(huán)節(jié)，也是其反復發(fā)作的關鍵因素之一，為該病的主要病因病機。同時，筆者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，古代名著中治療IBS主要以“疏肝健脾”法療效最為顯著。筆者要通過深入探析著名醫(yī)著中的醫(yī)案、經(jīng)方及理論，提出“疏肝健脾”來治療IBS，為臨床治療IBS診治提供一個新的思路。

1 祖國醫(yī)學對IBS的認識

歷代醫(yī)籍中與腹瀉型腸易激綜合征相關的敘述頗多，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》始稱其為“泄”，包括“濡泄”“洞泄”“飧泄”等?！峨y經(jīng)》分五種瀉，與之相關的有“胃泄”“脾泄”“大腸泄”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸啊皻饬暨B，乃為洞泄”。又如 《素問·舉痛論》曰：“寒邪客于小腸……故后泄腹痛矣”?！稏|垣醫(yī)集·脾胃論·脾胃勝衰論》中認為：“……病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也”?！夺t(yī)方考》曰：“瀉責之于脾，痛責之于肝……故令痛瀉”。綜上可知，歷代醫(yī)籍所論述的疾病及癥狀與腹瀉型腸易激綜合征極其類似，因此我們可以將其視為中醫(yī)對IBS的認識與理解。

2 疏肝健脾治療IBS的理論基礎

《金匱要略》記載：“……見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”?，F(xiàn)有文獻[1]表明，腹瀉型腸易激綜合征累及頻率最高的證型為肝郁脾虛，累及頻率最高的臟腑為肝與脾，最主要的病性證候要素以“氣虛”“氣郁”為主。生理上，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)助脾胃升降，促進脾胃腐熟水谷，吸收精微，排泄糟粕。脾氣健運，生血有源，肝得血濡養(yǎng)，則肝氣條達。病理上，若肝失疏泄，氣機不暢，進而肝氣乘脾克土，致脾失健運，腹脹納減，便溏不爽，腹痛泄瀉。疏肝健脾法使脾土得健，肝木得輸，以達到濕去郁解的功效，從而達到治療IBS的目的。

3 從“肝”“脾”角度認識IBS發(fā)病機制

腹瀉型腸易激綜合征反復發(fā)作，遷延難愈，是由于脾胃虛弱，脾虛濕困，水谷不化，反成水濕，食滯水停，清濁難分，混雜而下，遂成泄瀉。肝失疏健，肝橫逆犯脾，導致氣機失調(diào)，腑氣通降不利，氣機郁滯，行血受阻，瘀血內(nèi)結(jié)，發(fā)為腹痛。泄瀉反復發(fā)作，則久瀉脾失溫煦，陰寒內(nèi)生，水谷不得溫化，脾氣下陷則泄下清谷?？梢?，肝失疏泄、脾失健運是IBS主要發(fā)病機制。

4 從疏肝健脾理論角度診治IBS

4.1 疏肝

4.1.1 疏肝解郁

據(jù)調(diào)查，IBS患者常常有不同程度的精神壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，精神心理因素通可經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導，導致腦-腸軸功能紊亂，引起該病的反復發(fā)生。《醫(yī)學入門》云：“腹中之痛……木郁不達……則痛于臍下?！敝赋隽饲榫w激怒，肝氣郁結(jié)是腹瀉、腹痛的發(fā)病緣由。肝主疏泄，助脾運化。長期的情緒不暢，精神抑郁導致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝氣犯胃而出現(xiàn)腹痛、泄瀉。故在治療上可采用疏肝解郁的方法，使肝氣得輸，氣散郁解，則腹瀉、腹痛自止。

4.1.2 疏肝健脾熄風

現(xiàn)有研究表明[2]肝郁生風也是IBS的基本病機。《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》指出，“厥陰肝風內(nèi)動”可導致泄瀉。肝乃風木之臟，易化風內(nèi)動。過度的思慮憂愁或持續(xù)長久的情緒抑郁，影響肝的疏泄功能，導致肝郁氣結(jié)，抑制肝氣沖和條達舒展，使肝氣制約太過，肝氣亢逆變動而形成肝風。肝風妄動，病發(fā)下迫腸腑，出現(xiàn)泄瀉。久患泄瀉，易損傷人體正氣，正氣虛弱又易招受風邪。治療上多采用疏肝熄風為主，另輔以健脾，使肝風祛，脾得健，泄瀉自止，病趨向愈。

4.2 健脾

4.2.1 補脾益肺

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃……上輸于脾……上歸于肺?！敝赋龇纹膳K在飲食水谷運化中起著至關重要的作用。肺主宣發(fā)肅降，將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⒉忌⒅苌砀鱾€臟腑。脾主升清，將水谷精微上輸至人體上部，營養(yǎng)全身。若肺脾兩臟失調(diào)，子病犯母，清陽不升，濁陰不降，水谷精微不布，壅滯腸道，則出現(xiàn)泄瀉。故臨證治療既要以補脾為本，又要以益肺為要，肺脾同調(diào)，共湊健脾助運，補肺益氣之功，從而遏制腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)生。

4.2.2 健脾化濕止泄

《素問·陰陽應象大論》曰：“濕盛則濡瀉”，指出泄瀉的基本病機是脾虛濕盛。IBS患者腹瀉多責之于脾。IBS患者腹瀉醫(yī)多責之于脾。脾主運化水谷與水液。IBS患者多脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，濕聚腸腑，發(fā)為泄瀉。因此，IBS治法更應以健脾化濕止瀉為主。脾胃健，脾胃運化有常，水濕乃化，無濕則無瀉。

4.2.3 溫補脾腎陽氣

腹瀉型腸易激綜合征病程多長久，久瀉必造成脾陽虧虛。濕性重濁，與水同類，同為陰邪，易損傷人體脾陽，脾陽不振，運化無權，水反為濕，濕濁趨下，發(fā)為泄瀉。后天陽氣受損，無法溫煦先天，則先天陽氣升發(fā)乏源，加之陰寒下沉，傷及腎陽，陽氣未復，陰寒極盛，令人洞泄，魄門難固。故腹瀉型腸易激綜合征治療宜采用益火補土法，溫補脾腎陽氣，使腎陽得溫，脾陽得補，泄瀉則止。

5 從“肝”“脾”理論探析IBS的治法

5.1 經(jīng)方從“肝”理論治療IBS

5.1.1 從經(jīng)方“疏肝理氣”角度探析IBS的治法

在《傷寒論·少陰病篇》中，仲景曰：“……或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之”[3]。方中柴胡苦平疏肝解郁，散心腹腸胃中結(jié)氣，枳實苦寒宣通行氣而散結(jié)，芍藥苦平和營益陰而調(diào)肝脾止腹痛，甘草調(diào)和諸藥，益脾和中，四藥共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，若泄利下重，加薤白通陽行滯。本方主要用臨床癥見腹痛、腹瀉，伴有心煩易怒、胸悶善太息等辯證屬于樞機不利、氣結(jié)陽郁之腹瀉型腸易激綜合征癥患者。

5.1.2 從經(jīng)方“暖肝溫胃散寒”角度探析IBS的治法

在《傷寒論·少陰病篇》中，仲景言：“少陰病，吐利……吳茱萸湯主之”[3]。方中吳茱萸味辛苦性熱，既能溫胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止嘔，生姜溫胃散寒，降逆止嘔，人參、大棗益氣健脾，四藥合用共奏溫中補虛，降逆止嘔之功，配伍以肝、胃腎同治，溫、降、補三法并施，臨證可用于嘔吐酸水或清涎，胸滿腹痛，畏寒肢涼，大便泄瀉等屬于屬肝胃虛寒一類的腹瀉型腸易激綜合征。

5.2 從經(jīng)方“脾”理論治療IBS

5.2.1 從經(jīng)方“溫中健脾”角度探析IBS的治法

在《傷寒論·太陰病篇》中，仲景言：“自利不渴者……當溫之，宜服四逆輩”[3]。該條文中四逆輩指理中湯等方劑。理中湯中干姜大辛大熱，溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰；人參性甘溫，補氣健脾；白術甘溫，健脾燥濕，助運化水濕；甘草合參、術益氣健脾，緩急止痛，又能調(diào)和諸藥。四藥共奏溫補之效，以溫為主，多用于治療口不渴，大便糖稀，腹?jié)M而吐，食欲不振，腹瀉腹痛，畏寒肢冷等辯證屬脾胃虛寒一類的腹瀉型腸易激綜合征患者。

5.2.2 從經(jīng)方“調(diào)和胃(脾)腸”角度探析IBS的治法

在《傷寒論·太陰病篇》中，仲景云：“其人下利日數(shù)十行……甘草瀉心湯主之”[3]。該方炙甘草甘溫，健脾和胃，調(diào)中補虛，大棗、干姜溫中散寒，扶助正氣，半夏性辛，降逆止嘔，黃芩、黃連性寒，瀉陽陷之痞熱，人參和中補虛。諸藥共用，使脾胃健，中州得復，陰陽調(diào)而升降協(xié)和，主要用于臨床癥見心下痞滿而硬，心煩嘔逆，腸鳴轆轆，腹瀉頻繁，完谷不化等的寒熱錯雜，中焦痞塞，脾胃虛弱的一類的腹瀉型腸易激綜合征。

5.2.3 從經(jīng)方“溫脾清肺解郁”角度探析IBS的治法

在《傷寒論·太陰病篇》中，仲景云：“泄利不止……麻黃升麻湯主之”[3]。此方麻黃、升麻、桂枝升陽發(fā)表散陽郁，黃芩、知母、石膏清肺胃而退郁熱，玉竹、天冬育陰潤肺，清利咽膈，茯苓、白術、甘草補土健脾，干姜溫中散寒止利，當歸、芍藥補血養(yǎng)陰通血脈。方藥配伍以辛甘苦溫合用，無過寒過熱之虞，上下兼顧，解表和里，和內(nèi)達外，面面俱到，相得益彰，驅(qū)邪不傷正。該方多用于咽喉不利，唾膿血，泄利不止，手足厥逆等脾寒肺熱，陽氣內(nèi)郁的一類腹瀉型腸易激綜合征。

6 討論

腹瀉型腸易激綜合征是一種常見的慢性腸道系統(tǒng)疾病，在中醫(yī)學中屬于“腹瀉”“腹痛”等范疇。祖國醫(yī)學對“泄瀉”“腹痛”診療有詳細的記載。筆者從“肝脾失和”理論出發(fā)來探析腹瀉型腸易激綜合征的經(jīng)方治療策略，并運用疏肝健脾法來治療，經(jīng)張師長期的臨床實踐，取得了較為滿意的效果。在臨床實踐中，遵循謹守病機原則，熟練使用 “見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論，準確辨別腹瀉型腸易激綜合征的病因病機，靈活應用經(jīng)方并適當加減化裁治療，才能達到立竿見影、療效持久的目的?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”理論闡明了疾病的發(fā)生、發(fā)展以及臟腑之間的相互聯(lián)系、相互影響的關系，體現(xiàn)了中醫(yī)的靈活辯證、隨證治之的優(yōu)點，顯示出經(jīng)方在腹瀉型腸易激綜合征治療中的獨特優(yōu)勢。同時，該理論也為醫(yī)者在治療其他同類疾病時提供了縝密的思維模式，為臨床診治提供可借鑒的診療思維模式?？傊?，腹瀉型腸易激綜合征目前仍為臨床常見且復發(fā)率高的疾病，從“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論角度，深入學習、研究和靈活應用經(jīng)方治療腹瀉型腸易激綜合征，為臨床治療腹瀉型腸易激綜合征診療提供了整體思路及良好的效果，同時，也為研究其他疾病診療揭示了新的方向。