侯存強(qiáng)，潘銀華*，梁玉，凌云，孫啟會(huì)

(1.解放軍960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東 泰安 271000；2.泰安市岱岳區(qū)滿莊衛(wèi)生院，山東 泰安 271024；3.臨沂市羅莊區(qū)婦幼保健院，山東 臨沂 276017)

0 引言

髕骨骨折是一種相對(duì)常見(jiàn)的骨折，其每年的發(fā)病率約10萬(wàn)分之13，髕骨骨折隨年齡呈雙峰分布，男性的發(fā)病率多在10～19歲之間，女性的發(fā)病率多在60～80歲之間[1]。髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，骨折不愈合、畸形愈合會(huì)明顯導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。

1 解剖

髕骨作為伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，將股四頭肌產(chǎn)生的拉力傳向髕腱，有效增加了伸膝裝置對(duì)于膝關(guān)節(jié)屈伸的杠桿力臂，增大了股四頭肌的力矩，增加股四頭肌的效率，能在持續(xù)負(fù)荷下維持屈膝。髕骨擁有人體最厚的軟骨面，軟骨層厚約5mm，髕骨關(guān)節(jié)承受非常高的負(fù)荷，這正是容易發(fā)生髕骨軟化和退變的原因。

2 臨床表現(xiàn)和評(píng)估

移位的髕骨骨折的典型表現(xiàn)是急性出血腫脹、骨折塊間壓痛和骨折塊間的缺損。大量關(guān)節(jié)內(nèi)積血會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，限制病人完成部分檢查，所以穿刺抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血是必要的，檢查完后，夾板固定膝關(guān)節(jié)于稍微屈曲位，同時(shí)冷敷、抬高患肢，直到最終的治療方案確定。評(píng)價(jià)骨折移位標(biāo)準(zhǔn)為：關(guān)節(jié)面塌陷大于2～3mm，并且分離大于1～4mm[2]。

3 保守治療

髕骨骨折伴隨伸膝裝置完整的閉合無(wú)移位的骨折通常保守治療，但必須要求解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的力線結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于保守治療的具體草案，Melvin和Mehta建議，能耐受疼痛的情況下，鉸鏈支具鎖定膝關(guān)節(jié)進(jìn)行等長(zhǎng)功能鍛煉，1～2周后主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，6周后逐漸增加阻力[3]。對(duì)骨折有移位但活動(dòng)受限的疾病或不可能恢復(fù)功能的髕骨骨折患者，非手術(shù)治療是一種選擇。

4 手術(shù)治療

1838 年髕骨骨折首次成功行內(nèi)固定治療，但大多數(shù)髕骨骨折仍采取非手術(shù)治療。隨著臨床研究的不斷進(jìn)展，骨折后要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。Melvin JS等認(rèn)為，手術(shù)治療的指證，伸膝裝置連續(xù)性斷裂，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，骨折分離移位大于4mm。其他手術(shù)指證包括：開(kāi)放性骨折、軟骨骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折游離。2012年的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道了因約33.6%的患者因內(nèi)植物的刺激而再次手術(shù)取出內(nèi)植物[4]。最近一項(xiàng)研究表明，內(nèi)植物取出后并不能改善膝關(guān)節(jié)的功能[5]，所以在取內(nèi)植物前要仔細(xì)評(píng)估，詳細(xì)了解患者的期望值，盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4.1 固定方式

隨著新進(jìn)展和新技術(shù)的發(fā)展，髕骨骨折的固定方式也多種多樣，如：張力帶固定、鋼絲+空心釘固定、髕骨爪記憶合金裝置固定、鋼板固定、外固定裝置固定等。

4.1.1 張力帶固定

在20世紀(jì)50年代，Arbeitsgemeinschaft für首次介紹并推廣張力帶技術(shù)用于髕骨骨折固定。張力帶的作用是通過(guò)伸膝機(jī)構(gòu)的拉力將髕骨表面的張力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力而獲得動(dòng)態(tài)加壓，該治療方式被認(rèn)為是一種合理的方式，并被認(rèn)為是治療髕骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但在循環(huán)負(fù)荷下，伸膝時(shí)，骨折塊間的加壓會(huì)被中和而導(dǎo)致骨折塊間的間隙增大，張力帶出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。有報(bào)道10%～60%的患者因內(nèi)植物引起不適，近20%～34%的患者需行二次手術(shù)[7]。作者采用帶孔骨針治療橫斷型髕骨骨折，符合張力帶原則，并且由于帶孔骨針是可折斷的新型克氏針樣內(nèi)植物，可解決克氏針尾部過(guò)長(zhǎng)、折彎產(chǎn)生的激惹癥狀，鋼絲穿過(guò)針孔避免了鋼絲脫落，取得了良好的臨床療效滿意[8]。

4.1.2 髕骨爪固定

Lue TH等用髕骨爪治療髕骨骨折，所有患者術(shù)后無(wú)感染、脫位、內(nèi)植物斷裂、內(nèi)植物相關(guān)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。但如髕骨爪的型號(hào)選擇不當(dāng)，可能會(huì)造成髕股關(guān)節(jié)面損傷、髕骨爪失效以及內(nèi)固定激惹等并發(fā)癥。

4.1.3 鋼板固定

早在1988年，就已開(kāi)發(fā)研制了外形與髕骨下極相匹配的籃筐鋼板，它的外形與髕骨下極相匹配，對(duì)于治療下極粉碎的髕骨骨折，籃筐鋼板是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[10]。但這種籃狀鋼板可能會(huì)對(duì)髕韌帶造成損傷，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)會(huì)有內(nèi)固定激惹等并發(fā)癥，而且只有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)有這種特殊鋼板。

近年來(lái)，生物力學(xué)研究證實(shí)利用鎖定鋼板治療一些類型的髕骨骨折是可行的，不管是額外用不用線纜，一項(xiàng)生物力學(xué)研究，相對(duì)于張力帶鋼絲，鎖定鋼板對(duì)髕骨骨折的固定更加穩(wěn)定[11]。低切跡網(wǎng)狀鋼板也是一種鎖定鋼板，低切跡網(wǎng)狀鋼板是用籠型鋼板剪成髕骨形狀覆蓋在髕骨前面并包繞髕骨邊緣的鋼板，它允許用低切跡螺釘進(jìn)行多方向加壓固定。Dickens AJ等應(yīng)用網(wǎng)狀鋼板治療橫型髕骨骨折的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)狀鋼板固定髕骨骨折不低于標(biāo)準(zhǔn)螺釘和張力帶鋼絲[12]。

4.1.4 外固定

外固定加壓裝置相對(duì)于傳統(tǒng)的固定方式是一種新型的固定裝置，M.M. Bari等通過(guò)這種治療方式發(fā)現(xiàn)，他們治療所有病人術(shù)后沒(méi)有限制活動(dòng)，骨折全部愈合且無(wú)任何并發(fā)癥。但作者病例相對(duì)較少。該固定方式的優(yōu)點(diǎn)是，操作簡(jiǎn)單，絕對(duì)穩(wěn)定，減少住院時(shí)間，有利于骨折愈合和早期功能鍛煉[13]。對(duì)于開(kāi)放性骨折和局部有感染的髕骨骨折患者，外固定是一種最好的治療方式，尤其是適合軟組織覆蓋條件差的患者以及用于救援或醫(yī)療資源有限的地區(qū)。Wardak MI等在84例外固定病例中，11%的病例關(guān)節(jié)面移位大于2mm，并且放射學(xué)上表現(xiàn)出骨性關(guān)節(jié)炎，所謂的固定優(yōu)勢(shì)是無(wú)內(nèi)植物，早期活動(dòng)，經(jīng)皮固定，這種固定方式的療效還需多中心的長(zhǎng)期隨訪[14]。

4.2 髕骨下極固定術(shù)

髕骨下極是髕韌帶的付麗點(diǎn)，所以髕骨下極的固定也是治療髕骨骨折的重要環(huán)節(jié)，髕骨下極的固定方式較多，主要有下列幾種方式：(1)髕骨部分切除+韌帶縫合術(shù)，將粉碎的、難以固定的髕骨下極切除，用鋼絲或線纜縫合固定于髕骨殘端，髕韌帶止點(diǎn)重建時(shí)應(yīng)接近殘余髕骨的關(guān)節(jié)面。(2)螺釘固定+保護(hù)鋼絲或線纜，髕韌帶與髕骨殘端固定后，用鋼絲或線纜穿過(guò)近鄰髕骨上極的股四頭肌止點(diǎn)處和脛骨結(jié)節(jié)部位，8字形固定。但這種固定方式容易對(duì)鋼絲或線纜的骨性傳出通道進(jìn)行切割。(3)間斷鋼絲垂直縫合法，用2～3根18號(hào)鋼絲將遠(yuǎn)端骨折塊固定于近端，遠(yuǎn)端穿過(guò)髕腱附著的骨折塊，鋼絲的近端由髕骨背面?zhèn)鞒觯o固定。這是來(lái)自韓國(guó)的Hyoung-Keun Oh教授使用的治療髕骨下極骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果極佳[15]。

4.3 髕骨切除術(shù)

髕骨下極切除后易出現(xiàn)低位髕骨，且功能效果不佳，但近期的數(shù)據(jù)顯示切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與部分髕骨切除術(shù)術(shù)后療效統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差距[16]。全髕骨很少采用，僅僅用于骨質(zhì)大量缺損的情況及作為補(bǔ)救措施，全髕骨切除損壞了髕骨在伸膝機(jī)制中的作用，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸膝肌力下降49%，所以如果有可能的話還是盡量保留髕骨。但李旭、張英澤等行髕骨完全切除術(shù)治療的24例單側(cè)髕骨粉碎性骨折患者資料，應(yīng)用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(AKS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，并行膝關(guān)節(jié)X線攝片及磁共振成像(MRI)檢查以評(píng)估膝關(guān)節(jié)退變情況，結(jié)論是單側(cè)髕骨粉碎性骨折行髕骨完全切除術(shù)后，患側(cè)股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期可以恢復(fù)至與健側(cè)相當(dāng)?shù)乃剑珪?huì)加速健患膝關(guān)節(jié)的退變[17]。

5 術(shù)后功能鍛煉

雖然有許多康復(fù)流程被介紹，但大多數(shù)的醫(yī)生建議早期小范圍屈伸活動(dòng)，在術(shù)后2周屈伸活動(dòng)應(yīng)達(dá)30°。目前還沒(méi)有可靠一致的術(shù)后功能鍛煉的方案，但佩戴鉸鏈支具早期功能鍛煉是有益的，能減少關(guān)節(jié)僵直，利于關(guān)節(jié)軟骨愈合。我們的經(jīng)驗(yàn)是，如骨折固定確實(shí)穩(wěn)妥，術(shù)后第2天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，在下肢支具保護(hù)下下床活動(dòng)?？祻?fù)時(shí)切記：安全第一。

6 總結(jié)

移位明顯的和開(kāi)放性的髕骨骨折需手術(shù)治療，手術(shù)的目的是解剖復(fù)位和牢固的固定，恢復(fù)髕骨的解剖力線和伸膝功能。張力帶是治療髕骨骨折的常用方式，但術(shù)后功能結(jié)果并不總滿意。低切跡鋼板治療由于長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)是有限的，還需要進(jìn)一步研究，目前還缺少不同內(nèi)固定方式的高質(zhì)量比較研究，新技術(shù)的發(fā)展需要重點(diǎn)關(guān)注降低內(nèi)固定物的并發(fā)癥，臨床中，醫(yī)生還是根據(jù)骨折類型選擇不同采取個(gè)性化治療。