仇曉燕

(仇曉燕海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東 青島 266070)

0 引言

終末期腎病是腎臟衰竭進(jìn)展到不可逆的終末階段，嚴(yán)重影響患者身心健康，已成為嚴(yán)重的公共健康衛(wèi)生問題。血液透析是終末期腎病患者可供選擇的有效治療方法之一，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全球終末期腎病患者中采用該方法治療的患者正在以每年10%的速率增加[1]。在歐洲選擇血液透析的患者約占總透析患者的46%～98%，在美國選擇血液透析的患者約占65%[2]，在我國慢性腎臟病的患者中選擇血液透析治療的比例達(dá)89.5%[3]。據(jù)報(bào)道，全球有100萬人正在接受血液透析治療，并正在以每年10%的速率增加[4]，預(yù)計(jì)2030年，這個(gè)數(shù)字將翻一番[5]。然而，接受血液透析治療患者的心理健康不容樂觀，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性心理反應(yīng)[6-7]。近年來隨著研究視角的轉(zhuǎn)變，研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者也可以從患病經(jīng)歷中體驗(yàn)到積極的變化，如創(chuàng)傷后成長[8]。因此，針對(duì)血液透析患者不同的心理狀態(tài)，提供相應(yīng)的心理干預(yù)，對(duì)提高患者身心康復(fù)至關(guān)重要，本文就血液透析患者心理狀態(tài)及干預(yù)進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)開展相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 血液透析患者心理狀態(tài)

焦慮、抑郁、自卑是血液透析患者常見的心理反應(yīng)。調(diào)查顯示，血透患者焦慮的發(fā)病率從27%到46%[9-11]不等；50%的血液透析患者報(bào)告中度至嚴(yán)重抑郁癥，其中超過21%的患者嚴(yán)重抑郁癥[11]；部分患者焦慮和抑郁并存，Yue Hou等研究發(fā)現(xiàn)共病率達(dá)到39.3%[12]。部分血液透析患者因病喪失生活的勇氣、存在自殺傾向甚至采取自殺行為，Kurella等對(duì)透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，其自殺傾向比正常人群高10-25倍[13]。雖然患者的負(fù)性情緒反應(yīng)居多，但近期也有少量研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者在與疾病、治療作斗爭的過程中表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)[14]。如李婷等對(duì)血液透析患者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，患者可從患病經(jīng)歷中體驗(yàn)到：存在意義的構(gòu)建、人生感悟、個(gè)人力量的增強(qiáng)[15]，這些表現(xiàn)主要是創(chuàng)傷后成長的表現(xiàn)，即將血透視為一種創(chuàng)傷，關(guān)注的是患者在受創(chuàng)后發(fā)生的積極改變，調(diào)查也顯示血透患者的創(chuàng)傷后成長處于中等水平[16]。血液透析患者存在積極和消極的兩種心理狀態(tài)，研究者應(yīng)注意區(qū)別這兩種心理狀態(tài)。

2 血液透析患者心理干預(yù)措施

2.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy CBT)主要是通過改正患者不合理的認(rèn)知，并與行為訓(xùn)練相結(jié)合，來改善患者心理狀態(tài)的療法。包括認(rèn)知重組、心理教育等方式。該療法用來治療患者焦慮癥、抑郁癥已取得顯著的效果[17]。Danie等[18]對(duì)終末期腎病進(jìn)行血液透析治療患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，研究表明認(rèn)知行為療法可以降低患者抑郁情緒，這與Leila Zhianfar的研究結(jié)論一致[19]。國內(nèi)學(xué)者馮偉平等[20]對(duì)慢性腎衰竭血液透析治療患者采用認(rèn)知行為干預(yù)，主要包括：①認(rèn)知重建。通過對(duì)患者疾病知識(shí)宣教，幫助患者糾正錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，使其了解疾病發(fā)生的病因機(jī)制及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解血液透析療法的相關(guān)知識(shí)，克服恐懼心理。幫助患者更全面地了解自身病情，以良好的心態(tài)對(duì)待疾病。②心理重建。注重溝通，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者增加疾病治療的信心。定期開展討論會(huì)，分享心得，講述目前的困惑或煩惱，使患者之間共同探討、解決問題，彼此給予充分的信心。③健康教育。護(hù)理人員向患者講解并示范血液透析療法的具體操作，告誡注意事項(xiàng)，幫助患者提高自我護(hù)理能力，掌握自我護(hù)理技巧。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)能夠降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，增加患者護(hù)理滿意度。

2.2 積極心理干預(yù)

積極心理干預(yù)(positive psychological interventions，PPI)是以積極心理學(xué)思想為理論指導(dǎo)的心理療法，旨在通過開發(fā)個(gè)體的正性力量，增強(qiáng)個(gè)體的積極情緒、幸福感及生活滿意度，是對(duì)傳統(tǒng)心理干預(yù)的完善。其心理干預(yù)方法通常以品味、書寫或行為任務(wù)等形式的積極心理練習(xí)組成，包括利他行為、感恩、樂觀等[21]。韓丹等采用積極情緒的促進(jìn)策略對(duì)血透患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)措施主要包括：記錄幸福時(shí)刻、寫感恩信、回憶三件好事、助人練習(xí)等，結(jié)果顯示這些措施可以有效降低患者的自我感受負(fù)擔(dān)，提升患者的一般自我效能及樂觀心理，促進(jìn)其心理健康[22]。

2.3 團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)

團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)方案通過設(shè)計(jì)有趣的討論、游戲，營造良好氛圍，促進(jìn)其進(jìn)一步探討、認(rèn)識(shí)與接納自我，對(duì)改善其預(yù)后情況具有重要意義[23]。崔益鴻等采取團(tuán)體動(dòng)力學(xué)干預(yù)策略對(duì)血液透析患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)措施主要包括：關(guān)系建立、問題探討、潛能激發(fā)及深化促進(jìn)，結(jié)果顯示干預(yù)措施能有效改善患者白蛋白、血磷等生化指標(biāo)水平，并提高患者創(chuàng)傷后成長水平[24]。

2.4 敘事護(hù)理干預(yù)

常國旭等對(duì)80例血液透析患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用敘述護(hù)理干預(yù)，主要方式為：①問題外化：采用開放式的問題，引導(dǎo)患者說出他們關(guān)于疾病的感受、焦慮原因等；②解構(gòu)：認(rèn)真聆聽患者的故事，并從多角度剖析患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因；③改寫：選取正能量事件進(jìn)行正向引導(dǎo)，幫助患者建立積極、健康的觀點(diǎn)；④外部見證人：充分調(diào)動(dòng)家屬參與患者治療，同伴經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)患者自信；⑤治療文件：制定個(gè)體化的干預(yù)措施，利用文字材料或視頻，告知患者減壓、舒緩心情的方法。結(jié)果顯示，敘事護(hù)理能有效幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[25]。

2.5 心智覺干預(yù)

心智覺干預(yù)強(qiáng)調(diào)患者客觀觀察軀體感受及心理活動(dòng)，改變患者以往關(guān)注目標(biāo)的“行動(dòng)模式”，幫助患者建立關(guān)注過程的“存在模式”，以暴露、認(rèn)知、放松、改善患者負(fù)性心理行為，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知[26]。楊小杰[27]對(duì)血液透析患者進(jìn)行心智覺干預(yù)，主要方式為：觀軀體(軀體掃描、心智覺散步)、觀呼吸及觀想法。結(jié)果顯示，干預(yù)組焦慮、抑郁情緒降低，心智覺干預(yù)可改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

2.6 其他心理干預(yù)

其他心理干預(yù)主要包括：健康教育、基礎(chǔ)心理護(hù)理、個(gè)體化心理指導(dǎo)等。研究顯示，通過心理干預(yù)可以降低患者焦慮、抑郁情緒[28-29]。

3 研究展望

3.1 關(guān)注血液透析患者積極心理狀態(tài)

血液透析患者在透析期間其心理狀態(tài)不是一成不變的，不同透析時(shí)期患者心理狀態(tài)有所不同，研究發(fā)現(xiàn)，透析前期以及透析誘導(dǎo)期，患者心理問題相對(duì)較嚴(yán)重[30]。隨著對(duì)透析技術(shù)的了解，其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒緩解，部分患者從透析經(jīng)歷中產(chǎn)生積極的心理，獲得成長。這種積極的心理，有利于患者的身心康復(fù)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視這種積極的心理改變，引導(dǎo)患者正確看待疾病，幫助患者促進(jìn)其積極心理的產(chǎn)生。

3.2 擴(kuò)大心理干預(yù)研究，重視積極心理學(xué)干預(yù)

目前關(guān)于血液透析患者的心理干預(yù)策略主要為“加強(qiáng)健康教育、綜合心理護(hù)理、團(tuán)體護(hù)理、認(rèn)知行為干預(yù)”等普適性護(hù)理方案，干預(yù)的目標(biāo)也大多是以降低患者負(fù)性心理結(jié)局為主，如降低焦慮、抑郁、憤怒等的發(fā)生或促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸。然而，消極癥狀的減少，并不代表患者更好的心理調(diào)適。積極心理學(xué)的興起改變了以往對(duì)患者病理心理學(xué)的研究視角，已有研究者針對(duì)血液透析患者的積極心理進(jìn)行干預(yù)，研究表明聚焦積極心理學(xué)角度的干預(yù)措施可有效促進(jìn)血液透析患者身心康復(fù)，但目前此領(lǐng)域的研究較少、有待進(jìn)一步深入和廣泛探討。