盧 聰，程 標(biāo)，2△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

盡管使用了雙重抗血小板治療，部分經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)患者中仍會(huì)發(fā)生心血管事件，抗血小板藥物的作用受多種因素的影響，不同個(gè)體在接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案后的反應(yīng)性差異與血栓、出血等不良事件具有較強(qiáng)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)[1]，20%～40%的PCI術(shù)后患者表現(xiàn)為氯吡格雷低反應(yīng)性，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，新型P2Y12受體拮抗劑可降低缺血事件的發(fā)生率，同時(shí)也增加了PCI術(shù)后患者出血事件的發(fā)生率。

通過血小板功能檢測了解血小板反應(yīng)性可預(yù)測PCI術(shù)后患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。血小板功能檢測(platelet function testing，PFT)可以分析PCI患者血小板聚集功能的抑制程度來評(píng)估患者出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)：血小板功能抑制過強(qiáng)則血栓風(fēng)險(xiǎn)降低而出血風(fēng)險(xiǎn)增高，血小板功能抑制不足則出血風(fēng)險(xiǎn)降低而血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，只有當(dāng)血小板功能抑制程度達(dá)到合適的治療窗范圍才能更好的平衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)。但由于PFT方法多且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，迄今為止國內(nèi)外對血小板功能的臨床檢驗(yàn)和處理仍存在較大爭議。本文就PFT在PCI術(shù)在后抗血小板治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一概述。

1 常用抗血小板藥物

近年來，P2Y12受體拮抗劑在抗血小板藥物領(lǐng)域中發(fā)展較快，不同P2Y12受體拮抗劑抗栓效果不一，臨床上根據(jù)患者的出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)選擇不同的抗栓方案。阿司匹林在各大指南中均為毫無爭議的I類推薦，其療效確切，實(shí)際常需調(diào)整的是選擇合適的P2Y12受體拮抗劑。目前臨床上常用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛三種P2Y12受體抑制劑。

2 血小板反應(yīng)多樣性及其可能機(jī)制

同一抗血小板藥物治療后不同個(gè)體之間的多樣性差異表現(xiàn)為血小板反應(yīng)多樣性，這些差異與再發(fā)血栓或出血相關(guān)?？寡“逅幬镏委熀笱“骞δ軝z測提示血小板活性抑制不足或抑制過多時(shí)分別稱為血小板高反應(yīng)(HPR)和血小板低反應(yīng)(LPR)。目前已有多項(xiàng)研究表明缺血事件和HPR之間顯著相關(guān)。抗血小板反應(yīng)多樣性影響因素諸多，其作用機(jī)制尚未不清楚。主要包括：遺傳因素、細(xì)胞因素、臨床因素。

2.1 遺傳因素氯吡格雷通過肝臟P450酶代謝產(chǎn)生活性產(chǎn)物，而位于10號(hào)染色體上編碼該酶的基因CYP2C19表現(xiàn)為高度多態(tài)性。CYP2C19基因多態(tài)性表現(xiàn)為在不同位點(diǎn)上存在多個(gè)等位基因，不同等位基因編碼出來的CYP酶導(dǎo)致氯吡格雷代謝活性不同。CYP2C19*1是最常見的正?；钚缘任换?，CYP2C19*17為功能增強(qiáng)(GOF)等位基因，CYP2C19*2～8為功能缺失或減少(LOF)等位基因。對CYP2C19不同等位基因的表型分型：攜帶CYP2C19*17的純合子或雜合子稱為超快代謝型，攜帶CYP2C19*1的純合子稱為快速代謝型(正常代謝型)，攜帶1個(gè)LOF等位基因的雜合子稱為中間代謝型，攜帶2個(gè)LOF等位基因稱為慢代謝型，共4型。

研究[2]發(fā)現(xiàn)，慢代謝型患者的比例可高達(dá)55%～76%，顯著降低氯吡格雷代謝產(chǎn)生活性成分的比例，可使支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加2.6～4.0倍。因此，CYP2C19的遺傳變異性可顯著影響PCI術(shù)后的長期臨床預(yù)后。

2.2 細(xì)胞因素血小板加速更新，CYP同工酶基線水平和其他細(xì)胞內(nèi)因素對肝臟產(chǎn)生抗血小板活性代謝產(chǎn)物過程的影響，P2Y12/P2Y1旁路上調(diào)以及其他不依賴于P2Y12受體的血小板信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。

2.3 臨床因素臨床因素方面眾多，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、糖尿病(DM)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腎功不全可能會(huì)產(chǎn)生影響，藥物方面，患者依從性差、用藥劑量不足、其他藥物對其影響以及未能被有效吸收等也可能產(chǎn)生影響。

3 血小板功能檢測方法

基于血小板激活的各個(gè)過程，在方法學(xué)可以有多種選擇(方法、誘導(dǎo)劑和濃度等)。為了保證檢測結(jié)果的真實(shí)性，通常建議采用多種誘導(dǎo)劑連續(xù)監(jiān)測。常用的血小板功能檢測方法如下：

3.1 光學(xué)比濁法(LTA)通過檢測激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板聚集形成血凝塊的透射光變化。但方法為全血測定，價(jià)格低廉，結(jié)果具有一定的代表性。然而，LTA由于其操作過程繁瑣復(fù)雜、處理樣本的時(shí)間長，某些特殊樣本(如溶血、脂血等)不適用等缺點(diǎn)限制了其在臨床上廣泛使用。

3.2 血管舒張刺激磷蛋白(VASP)檢測其原理是檢測血小板誘聚物作用下聚集導(dǎo)致的電阻變化。該方法檢測到的血小板聚集物小于比濁法檢測到的血小板聚集物，因此相對敏感。優(yōu)劣勢：不需要制備血漿，但檢測費(fèi)用高，耗時(shí)長，需血量大，不適合大樣本檢測。

3.3 VerifyNow P2Y12儀其原理同LTA一樣，檢測血小板聚集引起的透光率的變化，區(qū)別在于加入纖維蛋白原包被的小珠與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物交聯(lián)，增強(qiáng)透光性。優(yōu)劣勢：簡單、快速，全自動(dòng)，其所需樣本量少，易標(biāo)準(zhǔn)化，但其受血細(xì)胞壓積和血小板數(shù)量限制、無校正，沒有統(tǒng)一的臨界值標(biāo)準(zhǔn)。研究[3]表明VerifyNow檢測的HPR是PCI術(shù)后患者再發(fā)心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過確定HPR臨界值并預(yù)測相關(guān)事件。該檢測方法簡便和快速，無需處理血樣，重復(fù)性好，然而高昂的價(jià)格限制了其廣泛的應(yīng)用。

3.4 血栓彈力圖(TEG)原理：檢測在體外模擬凝血過程中血栓彈力的變化來檢測血液凝血、纖溶等過程，依據(jù)不同激活物的最大血栓幅度計(jì)算相應(yīng)通路的抑制率。優(yōu)勢：檢測樣本為全血、易于標(biāo)準(zhǔn)化操作、易對比結(jié)果，可在床旁即時(shí)完成；但該方法也被其成本高、操作相對復(fù)雜、標(biāo)準(zhǔn)不一致等限制于臨床應(yīng)用中。

3.5 Plateletworks和PL多參數(shù)血小板功能分析儀原理：運(yùn)用庫爾特原理，通過加激動(dòng)劑前后血小板計(jì)數(shù)的變化來檢測血小板活性。該方法有時(shí)限要求，檢測結(jié)果與二磷酸腺苷誘導(dǎo)血小板聚集的時(shí)間有關(guān)且需即時(shí)完成，因此，臨床應(yīng)用在一定程度上是有限的，很少有相關(guān)研究。多項(xiàng)研究[4]對正常健康人群使用PL多參數(shù)血小板功能分析儀測定血小板反應(yīng)性，并表示HPR界值為最大聚集率>55%，和LTA、VerifyNow、TEG對HPR的診斷界值基本一致，且對PCI術(shù)后再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；用該P(yáng)FT指導(dǎo)抗血小板治療可改善PCI術(shù)后半年的臨床結(jié)局。因此PL多參數(shù)血小板功能分析儀在預(yù)測或指導(dǎo)患者個(gè)體化抗血小板治療方面有獲益，但因PL多參數(shù)血小板功能分析儀是我國近幾年才自主生產(chǎn)研發(fā)的檢測血小板功能儀器，無預(yù)測相關(guān)不良事件的標(biāo)準(zhǔn)閾值，仍需更多的研究探討其在臨床上的收益。

不同血小板功能檢測方法得到的結(jié)果差異很大，Helten等研究[5]比較了LTA、VASP、MP三種血小板功能檢測結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各種試驗(yàn)所得出的HPR和LPR發(fā)生率明顯不同，其中17%的患者中，一種檢測方法顯示HPR，而另一種檢測方法則顯示LPR。這種差異可能部分解釋不同臨床試驗(yàn)(采用不同血小板功能檢測方法)中PFT指導(dǎo)抗血小板方案調(diào)整對臨床預(yù)后影響得到的不一致結(jié)論。上述檢測方法中，VASP和VerifyNow P2Y12檢測在國內(nèi)普及率不高。LTA雖有缺點(diǎn)，但其成本低，對設(shè)備要求低，在我國仍有較大應(yīng)用空間。

4 血小板功能檢測在抗血小板治療中臨床應(yīng)用

平衡缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)是PCI后抗血小板治療的核心，新型P2Y12受體拮抗劑有更強(qiáng)的抗栓作用，但其長期使用會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷易受代謝影響而產(chǎn)生差異性反應(yīng)。因此使用氯吡格雷的缺血高?；颊哌M(jìn)行血小板功能監(jiān)測并在必要時(shí)進(jìn)行抗血小板藥物劑量或者方案的調(diào)整可能改善缺血風(fēng)險(xiǎn)。新型P2Y12受體拮抗劑具有更強(qiáng)抗栓作用和更高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用此類藥物的高出血風(fēng)險(xiǎn)人群依據(jù)血小板功能檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)。PHARMCLO研究[6]顯示，根據(jù)臨床特征和CYP2C19基因型選擇抗血小板策略顯著降低PCI患者主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 血小板功能檢測在缺血高危患者中的應(yīng)用2018年歐洲心臟病協(xié)會(huì)血運(yùn)重建指南明確指出了PCI術(shù)后患者缺血高危因素，患者存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)因素時(shí)要考慮加強(qiáng)抗血小板治療強(qiáng)度：DAPT下的支架內(nèi)血栓形成，彌漫性多支病變尤其是糖尿病患者，慢性腎病患者，置入至少3個(gè)支架，至少干預(yù)3處病變，置入2枚支架的分叉病變，支架長度>60 mm，慢性完全閉塞病變的介入治療，ST段抬高心肌梗死病史等。ADAPT-DES研究[7]隨訪2年的結(jié)果顯示，在30天內(nèi)發(fā)生心肌梗死患者其支架內(nèi)血栓發(fā)生率最高，且在氯吡格雷治療后血小板高反應(yīng)患者中發(fā)生這種風(fēng)險(xiǎn)升高。Kim等研究[8]結(jié)果顯示，PCI術(shù)后出現(xiàn)血小板高反應(yīng)患者的缺血性終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著增加，出血發(fā)生率顯著降低?？煽紤]根據(jù)PFT結(jié)果對氯吡格雷治療患者在必要時(shí)進(jìn)行抗血小板藥物劑量或者方案的調(diào)整來確保最大的獲益。

然而研究發(fā)現(xiàn)，增加氯吡格雷劑量也不一定能達(dá)到理想的抗栓效果。Zhang等研究[9]結(jié)果顯示與傳統(tǒng)療法相比，根據(jù)血小板功能檢測結(jié)果增加氯吡格雷劑量(75 mg bid)后，其出血風(fēng)險(xiǎn)未增加而缺血事件發(fā)生率有所下降。GRAVITAS研究[10]結(jié)果表明HPR患者經(jīng)氯吡格雷治療后經(jīng)PFT指導(dǎo)下增加氯吡格雷劑量對患者預(yù)后無明顯臨床獲益?？偟膩碚f，對于中代謝型或者慢代謝型患者可能更應(yīng)考慮更換其他P2Y12受體抑制劑(普拉格雷或替格瑞洛)而非增加氯吡格雷的劑量方案。

新型的P2Y12受體抑制劑不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，在中間代謝型或者慢代謝型患者中，能發(fā)揮更強(qiáng)的抗栓作用；研究[4]表明針對ST段抬高型心肌梗死患者升級(jí)為新型的P2Y12受體抑制劑降低HPR比氯吡格雷增加劑量方案降低HPR效果更佳。在TRITONTIMI 38研究[11]中，中間代謝型或者慢代謝型患者使用普拉格雷治療比使用氯吡格雷治療的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率減少?；谥袊巳旱腜ATROL研究[12]，將STEMI-PCI患者分為2組，一組在PFT指導(dǎo)下將HPR患者換用替格瑞洛(HPR轉(zhuǎn)換組)，另一組HPR患者繼續(xù)服用氯吡格雷(HPR非轉(zhuǎn)化組)，隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HPR非轉(zhuǎn)換組主要不良心血管事件發(fā)生率顯著高于非HPR組和HPR轉(zhuǎn)換組。但是隨著新型P2Y12受體拮抗劑證據(jù)增加，PFT指導(dǎo)下藥物升級(jí)抗栓策略的臨床實(shí)用性仍存在爭議。Mshelbwala等研究[13]中43%接受氯吡格雷治療的PCI術(shù)后患者出現(xiàn)HPR，該部分換用新型P2Y12受體拮抗劑后，1年內(nèi)凈臨床獲益無顯著差異。目前大部分臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，基于PFT升級(jí)抗血小板方案雖能降低血小板反應(yīng)性，但并不能有效地改善臨床預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整為新型P2Y12受體拮抗劑并不能完全降低HPR患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的增加。非P2Y12受體介導(dǎo)的途徑可能導(dǎo)致HPR患者PCI術(shù)后血栓事件的發(fā)生率增加。

綜上，支持常規(guī)使用PFT指導(dǎo)缺血高危的PCI術(shù)后患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷升級(jí)策略的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)有限，大部分研究得出的結(jié)果不如人意，指南推薦級(jí)別較低。但在臨床實(shí)踐中，針對缺血高危患者尤其是DAPT治療下出現(xiàn)缺血事件的氯吡格雷治療的PCI術(shù)后患者，仍可考慮PFT指導(dǎo)下對血小板高反應(yīng)者升級(jí)抗血小板治療，且升級(jí)為新型P2Y12受體拮抗劑優(yōu)于增加氯吡格雷劑量。

4.2 血小板功能檢測在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用

使用新型P2Y12受體拮抗劑較氯吡格雷更應(yīng)注重出血并發(fā)癥。ACS PCI患者在數(shù)天內(nèi)其血小板反應(yīng)性由高值迅速下降，最近的研究也支持根據(jù)PFT結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行抗血小板藥物降級(jí)策略是可行的。TROPICAL-ACS研究、TROPICAL-ACS亞組研究、TOPIC研究等紛紛表明PCI患者在PFT指導(dǎo)下降級(jí)新型P2Y12受體抑制劑的調(diào)整策略都可使出血風(fēng)險(xiǎn)降低。TROPICAL-ACS亞組研究還顯示，非老年血小板低反應(yīng)性(low platelet reactivity，LPR)患者在出血風(fēng)險(xiǎn)上獲益更大。另有研究[14]表示隨機(jī)分配的LPR組患者在PFT指導(dǎo)下降階治療比未進(jìn)行降階治療的LPR組出血風(fēng)險(xiǎn)更小?？傊?，以上表明PTF指導(dǎo)降階治療對PCI患者有益處，其中LPR患者獲益更大。

目前的研究結(jié)果表明，在出血高風(fēng)險(xiǎn)的PCI術(shù)后患者中采用血小板功能檢測指導(dǎo)DAPT降階梯治療證據(jù)越來越多，指南推薦級(jí)別在提高，可作為臨床決策的參考依據(jù)；而在缺血高危患者采用血小板功能檢測指導(dǎo)DAPT升級(jí)治療的證據(jù)不足，指南尚未推薦常規(guī)進(jìn)行PFT。

5 血小板功能檢測標(biāo)準(zhǔn)化

現(xiàn)有的理論及實(shí)驗(yàn)室研究均支持檢測血小板功能水平可以更加有效地指導(dǎo)臨床對血栓類疾病的防治。但應(yīng)用于臨床時(shí)，其發(fā)揮的作用十分有限，尚未達(dá)到其預(yù)期效果。目前關(guān)于血小板功能檢測的臨床研究結(jié)論不一致，許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)均顯示為陰性結(jié)果，尚無足夠的證據(jù)指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療，且指南推薦水平較低。這可能與不同的檢測方法、同一方法確定HPR閾值不同、研究疾病人群等均有關(guān)系。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的血小板功能檢測至關(guān)重要。以下對目前臨床血小板功能檢測過程中的常見問題及影響因素進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化建議。

5.1 檢測樣本的準(zhǔn)備和處理的標(biāo)準(zhǔn)化采樣和處理過程中，諸多因素能導(dǎo)致明顯的血小板功能的變化：如溫度、放置時(shí)間、采血過程等。因此確保血樣中血小板的穩(wěn)定性，有利于提高體外檢測結(jié)果與體內(nèi)狀態(tài)一致的真實(shí)和有效性。

5.2 選擇準(zhǔn)確、穩(wěn)定的血小板功能檢測儀器并注意儀器檢測過程的標(biāo)準(zhǔn)化具有質(zhì)控體系且變異系數(shù)(CV)值越小的檢測儀器能確保檢測結(jié)果的可信度及標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)越能夠準(zhǔn)確反應(yīng)樣本中血小板功能水平。檢測應(yīng)使用全血、樣本處理簡便，減少因樣本處理過程發(fā)生較大的功能改變，能真實(shí)地反應(yīng)體內(nèi)的血小板聚集功能；

5.3 血小板功能檢測方案設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化探討基于多項(xiàng)檢測指標(biāo)綜合判斷并合理調(diào)控血小板功能水平可達(dá)到良好的防治效果。對血小板功能調(diào)控的原則的建議如下：對于傾向血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者，如果單一指標(biāo)在高值區(qū)域，可考慮通過調(diào)整用藥盡量將另外幾項(xiàng)檢測指標(biāo)都控制在參考范圍的中值或以下。只有多個(gè)指標(biāo)控制在中位或以下，才能有效、安全地防治血栓性疾病，而不是認(rèn)為單個(gè)指標(biāo)的下降意味著血小板功能水平被完全有效地抑制。對于有出血傾向風(fēng)險(xiǎn)患者，各項(xiàng)檢測指標(biāo)控制在靠近中值或中值偏上。ELEVATE-TIMI 56研究[15]結(jié)果發(fā)現(xiàn)在2個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血小板功能檢測時(shí)，有11.4%～15.7%的患者血小板反應(yīng)狀態(tài)發(fā)生了變化(P<0.001)，該結(jié)果表明患者的血小板反應(yīng)性測量值可能隨時(shí)間發(fā)生變化。因此，對于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，需采用多項(xiàng)誘聚劑及時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤檢測。

5.4 關(guān)于抗血小板藥物抵抗判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討目前抗血小板藥物抵抗尚無統(tǒng)一閾值?？梢酝ㄟ^用藥后血小板聚集功能水平的最大值結(jié)果，或比較用藥前后血小板聚集功能變化進(jìn)行判斷。目前認(rèn)為：血小板聚集率用藥前后下降≤10%考慮無效，下降程度為10～29%考慮半有效，下降程度≥30%考慮有效；或用藥后血小板聚集率在高值區(qū)域?yàn)闊o效，在中值區(qū)域?yàn)榘胗行?，在低值區(qū)域及以下的為有效。必要時(shí)通過對抗血小板藥物劑量或者方案的調(diào)整使患者獲益最大。

總之，確保檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)合理才能反映體內(nèi)血小板功能真實(shí)狀況，從而有效指導(dǎo)臨床缺血或出血事件的防治。

6 血小板功能檢測的發(fā)展前景

血小板功能檢測是預(yù)測PCI患者不良預(yù)后與出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推薦對高危血栓或出血患者行血小板功能學(xué)檢測以平衡獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)。但血小板功能檢測尚處于探索階段，基于血小板功能檢測指導(dǎo)藥物選擇，尚存在爭議且未得到指南的強(qiáng)烈推薦。

血小板功能檢測能否得到指南的進(jìn)一步推薦仍面臨著關(guān)鍵問題的解決：首先，方法學(xué)需滿足床旁實(shí)時(shí)檢測的高準(zhǔn)確性；其次，盡可能控制檢測成本，不要因?yàn)槠涓甙旱膬r(jià)格限制于臨床應(yīng)用；三是，需克服體外檢測與體內(nèi)活性差異的問題，提高檢測結(jié)果對體內(nèi)活性的真實(shí)反應(yīng)性，因此，血小板功能檢測的標(biāo)準(zhǔn)化是提高血小板功能檢測準(zhǔn)確性及臨床指導(dǎo)價(jià)值的關(guān)鍵。