陳 敏，馮 靈，涂雙燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

腦卒中是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)病變，好發(fā)于50～60歲以上中老年人群，其中約80%為急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)，統(tǒng)計顯示我國發(fā)病率93/10萬，患病率459/10萬，每年新增約200萬患者且發(fā)病年齡逐漸降低，現(xiàn)已成為造成我國居民殘疾或死亡的重要原因[1]。早期溶栓治療并促進(jìn)阻塞腦血管再通是改善AIS患者預(yù)后的關(guān)鍵，近年來隨著醫(yī)學(xué)水平快速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療逐漸推廣應(yīng)用，常用方法包括抽吸取栓、支架取栓及兩者聯(lián)合應(yīng)用，對提升AIS患者搶救成功率具有積極作用。AIS和手術(shù)操作均可對患者呼吸造成不利影響，因此常采用氣管插管機械通氣為患者提供生命支持，但也可引起呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)或口腔潰瘍等并發(fā)癥，導(dǎo)致診治難度增加，住院時間延長，不僅損害患者身心健康，還增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。雖然目前對機械通氣相關(guān)并發(fā)癥已高度重視，但AIS患者年齡偏大且常合并各種基礎(chǔ)疾病，患者臨床表現(xiàn)和耐受能力存在較大差異，整體預(yù)防效果仍不容樂觀。本研究主要對AIS取栓術(shù)后氣管插管患者VAP和口腔潰瘍預(yù)防措施進(jìn)行歸納總結(jié)，為促進(jìn)臨床診治水平不斷進(jìn)步提供參考依據(jù)。

1 VAP和口腔潰瘍發(fā)病現(xiàn)狀

1.1 基本定義機械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染稱為VAP，其中包括拔管或撤機后48 h內(nèi)發(fā)生的病變，其診斷主要依據(jù)患者癥狀體征和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，同時X射線或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影也是確診的重要參考依據(jù)[2]。VAP根據(jù)發(fā)病時間可分為早發(fā)性(機械通氣時間≤4 d)和遲發(fā)性(機械通氣時間>4 d)兩類，既往研究表明前者通常由敏感病原菌所致，后者則多為多重耐藥菌致病[2]?？谇粷兪前l(fā)生于唇內(nèi)側(cè)、頰黏膜或舌頭等部位的潰瘍性損傷，腦卒中取栓術(shù)后氣管插管患者由于免疫功能下降，吞咽功能障礙及分泌物增多等因素導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)病風(fēng)險明顯增加?？谇粷兗仁菤夤懿骞艹Ｒ姴l(fā)癥，同時也是引起VAP的重要原因，故而兩者在管理、預(yù)防和治療等方面均存在較多相同之處。

1.2 流行病學(xué)現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率達(dá)50%～69%，其中國內(nèi)發(fā)病率和死亡率分別為4.7%～55.8%和19.4%～51.6%，在醫(yī)院獲得性肺炎的占比約50%[3～5]。賈濤等[5]報道顯示腦卒中后機械通氣患者VAP發(fā)病率達(dá)37.5%。秦文軍等[6]研究發(fā)現(xiàn)AIS血管內(nèi)介入治療患者肺部感染發(fā)生率約為38.7%，可見腦卒中患者VAP發(fā)病率較高，且取栓術(shù)等血管內(nèi)介入治療可導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險進(jìn)一步升高。目前關(guān)于氣管插管患者口腔潰瘍的流行病學(xué)報道較少，王雅寧等[7]報道顯示經(jīng)口氣管插管患者采用口腔沖洗法和干-濕棉球擦拭法干預(yù)后口腔潰瘍發(fā)生率分別為20.9%和34.9%。李旭等[8]在口腔評估和護理基礎(chǔ)上分別采用生理鹽水和康復(fù)新液進(jìn)行清潔，結(jié)果顯示口腔潰瘍發(fā)生率分別為4.7%和18.6%，表明氣管插管患者口腔潰瘍發(fā)病率與臨床護理措施緊密相關(guān)。

1.3 危險因素氣管插管患者VAP和口腔潰瘍發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中主要原因為口腔中有大量微生物寄生，腦卒中等病變不僅造成人體免疫功能下降，長期氣管插管還可導(dǎo)致呼吸道分泌排出障礙，造成炎癥和感染，從而引起VAP和口腔潰瘍發(fā)生。賈濤等[5]研究表明Glasgow昏迷評分、神經(jīng)源性肺水腫、胃內(nèi)容物反流和機械通氣時間為腦卒中患者機械通氣治療并發(fā)VAP的獨立危險因素。張勁松等[9]對352例在ICU使用機械通氣時長>48 h的患者進(jìn)行分析顯示多次插管、抗生素聯(lián)用種類>2種、機械通氣時間及APACHEⅡ評分>15分為VAP獨立危險因素。秦文軍等[6]報道顯示術(shù)前NIHSS評分>15分、術(shù)前GCS≤8分、后循環(huán)病變、全身麻醉以及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜等均為AIS患者接受血管內(nèi)治療發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。

2 預(yù)防措施

2.1 藥物管理

2.1.1抗感染藥物 腦卒中患者常進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，但其臨床效果并未獲得廣泛肯定，韓小年等[10]等開展的一項Meta分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能降低腦卒中患者肺炎和死亡發(fā)生風(fēng)險，且對臨床結(jié)局評分也無明顯改善效果。隨著機械通氣時間延長，口腔和消化道分泌物漏入下呼吸道并引起VAP的風(fēng)險逐漸增加，且病原菌由單一菌種發(fā)展為多菌種混合感染，此外抗菌藥物長期應(yīng)用或種類增加可造成耐藥菌感染，不僅明顯增加VAP發(fā)病風(fēng)險，且治療難度也相應(yīng)增加，對患者預(yù)后造成不利影響[11]。大量研究[10，11]均表明預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物為腦卒中患者VAP危險因素，因此合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義，同時為降低VAP發(fā)病風(fēng)險，對病房環(huán)境進(jìn)行消毒和隔離，同時加強探視管理均有積極作用。氣管導(dǎo)管是介導(dǎo)口咽部病原微生物向呼吸道遷移并引起感染的重要原因，故應(yīng)用涂有抗菌物質(zhì)的導(dǎo)管有利于減少病原菌定植并降低VAP發(fā)病風(fēng)險。周虹等[12]研究發(fā)現(xiàn)載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導(dǎo)管具有良好抗真菌作用，且對敏感和耐藥菌株效果相近。可見對病房和氣管導(dǎo)管等醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備進(jìn)行干預(yù)，可從源頭減少病原菌感染下呼吸道，從而減少VAP發(fā)生。

2.1.2鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物 管理腦卒中血管內(nèi)治療患者必須接受麻醉和鎮(zhèn)痛干預(yù)，以減輕創(chuàng)傷造成的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物均可能導(dǎo)致機械通氣和ICU住院時間延長，同時增加VAP發(fā)病風(fēng)險，因此應(yīng)盡可能避免鎮(zhèn)靜或進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜。Klompas等[13]報道顯示在無相關(guān)禁忌證時每日中斷鎮(zhèn)靜1次可減少鎮(zhèn)靜暴露并將平均機械通氣時間減少2～4 d，對預(yù)防VAP發(fā)生具有重要意義。彭琦等[14]開展的一項Meta分析顯示每日喚醒有利于降低危重癥機械通氣患者VAP發(fā)病率，提升撤機成功率并降低患者死亡風(fēng)險。郭昆等[15]報道顯示舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可有效減少ICU住院患者機械通氣時間并減少譫妄和VAP等不良事件?？梢姴粩喔倪M(jìn)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案有利于降低腦卒中血管內(nèi)介入治療患者術(shù)后VAP發(fā)病風(fēng)險。

2.1.3應(yīng)激治療管理 腦卒中和取栓治療均可造成創(chuàng)傷并引起應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致消化道潰瘍或出血等并發(fā)癥，因此臨床常應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子幫抑制劑(PPIs)等藥物進(jìn)行干預(yù)，但同時也導(dǎo)致胃液堿化和殺菌能力下降，胃內(nèi)革蘭陰性菌向口咽部定植并侵犯呼吸道，導(dǎo)致VAP發(fā)病率升高，此外長時間禁食和抗菌藥物應(yīng)用也可造成胃腸道功能障礙和細(xì)菌移位，增加VAP發(fā)病風(fēng)險。針對以上情況，腦卒中患者取栓術(shù)后護理中需加強體位管理以減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，調(diào)整應(yīng)激性潰瘍防治方案，如將PPIs采用胃黏膜保護劑替代。

2.2 口腔護理

2.2.1口腔評估 口腔評估是實施護理干預(yù)的重要基礎(chǔ)，最早有學(xué)者于1989年就提出應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方法對危重患者口腔狀況進(jìn)行系統(tǒng)評估并明確護理需求，從而為制定護理方案提供參考依據(jù)。目前國內(nèi)口腔護理基本內(nèi)容包括口、齒、唇、舌、黏膜、口腔氣味以及自理能力等，尚未推薦專用評估工具。國外現(xiàn)階段用于口腔評估的工具較多，如BRUSHED-T口腔評估模型、Eilers口腔評估指南(OAG)、改良Beck口腔評估表(BOAS)及床旁口腔評估表(BOE)等，雖然均為非機械通氣患者設(shè)計，但近年來有研究將其用于氣管插管患者也獲得良好效果。溫淼淼等[16]采用BRUSHED-T模型對495名ICU護士進(jìn)行評估，結(jié)果顯示對護士快速明確患者口腔狀況和護理需求，提升護理操作質(zhì)量具有積極作用。晏芳等[17]應(yīng)用改良版Eilers口腔評估指南評價機械通氣患者口腔護理時機認(rèn)為6 h一次的護理頻率可有效改善口腔衛(wèi)生并降低VAP發(fā)病風(fēng)險。澳大利亞學(xué)者Haghighi等[18]研究表明采用改良Beck口腔評估表進(jìn)行評估的經(jīng)口氣管插管患者干預(yù)后口腔狀況明顯優(yōu)于未評估者?？梢姺e極應(yīng)用口腔評估工具對提升機械通氣患者口腔護理水平和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有積極作用，但不同量表應(yīng)用對象和側(cè)重點有所不同，如何進(jìn)行合理選擇還有待更多研究進(jìn)行探討和證實。

2.2.2口腔衛(wèi)生 干預(yù)口腔是細(xì)菌生長和繁殖的重要場所，也是病原菌侵入機體的常見通路，腦卒中術(shù)后氣管插管患者由于吞咽功能障礙和自凈能力下降，導(dǎo)致病原菌大量增殖和炎癥反應(yīng)，造成口腔潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可累及肺等組織器官，故口腔衛(wèi)生干預(yù)是口腔護理重要內(nèi)容。邱敏等[19]研究我國近10年口腔護理的知識圖譜顯示對氣管插管機械通氣患者進(jìn)行口腔護理并防止VAP發(fā)生為主要研究熱點?？谇恍l(wèi)生干預(yù)常用方法主要為擦洗、沖洗及兩者結(jié)合應(yīng)用，且目前普遍認(rèn)為兩者聯(lián)合干預(yù)有利于清除牙菌斑、牙縫及口咽部病原菌，提升干預(yù)效果并減少口腔或肺部感染。近年來電動牙刷在口腔護理中的應(yīng)用逐漸增多，在英國等國家已被推薦用于氣管插管患者口腔護理以減少口腔或口咽部細(xì)菌定植。溫淼淼等[20]調(diào)查顯示擦洗法仍是我國現(xiàn)階段口腔護理主要干預(yù)方法，占比為52.1%，其次為擦洗法聯(lián)合沖洗法，占比31.1%，而應(yīng)用牙刷刷洗法占比僅為12%，可見我國口腔護理方案相對較為單一，后續(xù)研究中還需要不斷嘗試更多不同的干預(yù)手段以滿足不同患者需求，提升護理水平并減少相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.3口腔護理液 目前臨床常用口腔護理液較多，其中以生理鹽水應(yīng)用最為普遍，其它還包括氯己定、碳酸氫鈉以及聚維碘酮溶液等，均可有效清潔口腔并減少定植菌，從而保障口腔健康，減少口腔感染、炎癥和潰瘍等并發(fā)癥，同時可降低VAP發(fā)病風(fēng)險。近年來基于中藥材制成的口腔護理也逐漸增多，西帕依固齦液主要有效成分為沒食子，李煒等[21]報道顯示其對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有良好效果。益口含漱液有效成分包括茶多酚、甘草甜素以及DP 300等，具有廣譜抗菌效果且有利于預(yù)防和治療口腔炎、口臭和口腔潰瘍等病變。復(fù)方茶多酚含漱液以茶多酚為主要原料，可抑菌，殺菌并清新口氣，楊菊霞等[22]研究表明可改善機械通氣患者口腔衛(wèi)生并降低口腔黏膜出血和VAP發(fā)生率。以上口腔護理液在腦卒中氣管插管患者中的應(yīng)用尚無相關(guān)報道，因此其效果還需后續(xù)研究和臨床進(jìn)行證實。

2.3 氣管插管護理

2.3.1導(dǎo)管設(shè)計改進(jìn) 機械通氣患者發(fā)生VAP的主要機制為誤吸口腔分泌物或病原菌形成生物被膜，且氣管插管在其中發(fā)揮重要作用，因此針對導(dǎo)管進(jìn)行改進(jìn)對預(yù)防VAP發(fā)生具有積極作用。周虹等[12]報道顯示載銀二氧化鈦抗菌涂層氣管導(dǎo)管具有良好抗真菌作用，且對敏感和耐藥菌株效果相近。套囊材料和幾何形狀也是影響氣管插管患者VAP發(fā)生的重要原因，Blot等[23]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聚亞安酯套囊氣管導(dǎo)管可有效降低高危外科患者長期機械通氣時VAP發(fā)生風(fēng)險。Poelaert等[24]研究表明氣管導(dǎo)管圓形套囊對聲門下分泌物誤吸的預(yù)防作用相對較為有限，而改為錐形套囊則可提升與氣管黏膜間的密閉效果，從而有效減少誤吸所致VAP。

2.3.2體位管理 仰臥位是腦卒中患者主要體位，但平臥位患者容易發(fā)生誤吸，尤其接受腸內(nèi)營養(yǎng)者VAP發(fā)病風(fēng)險較高，故歐美等國家相關(guān)指南推薦采用半臥位(床頭抬高45°)進(jìn)行干預(yù)。研究表明臨床實際工作中床頭抬高角度遠(yuǎn)不足45°，可能與患者容易下滑并增加護理工作量；部分患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或醫(yī)護人員對床頭抬高在預(yù)防VAP中的作用認(rèn)識不足等因素有關(guān)。此外俯臥位和連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)等特殊體位也對預(yù)防VAP有積極作用，但操作難度、醫(yī)療費用和患者耐受性等因素均可導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。

2.3.3聲門下分泌物引流 氣管插管是保障機械通氣順利完成的重要方法，但同時也可對呼吸道正常解剖功能造成破壞，導(dǎo)致口腔分泌物和胃食道反流物在氣囊上方聚集，其中的病原菌則可能在體位變動、吸痰或氣囊壓力減小時沿氣囊與氣管間隙侵入下呼吸道，并引起VAP。聲門下分泌物引流(SSD)可利用氣管導(dǎo)管附帶的引流管將氣囊上方滯留的分泌物引流出體外，雖然現(xiàn)已成為VAP預(yù)防工作的基本操作，但許多具體細(xì)節(jié)仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得進(jìn)行深入分析和探討。SSD具體吸引方式包括持續(xù)性和間斷性兩種，均可有效降低VAP發(fā)病率，其中負(fù)壓選擇國外分別為20～150 mmHg和100～150 mmHg，而國內(nèi)多為60～80 mmHg。近年來有研究認(rèn)為SSD應(yīng)根據(jù)分泌物黏稠度合理選擇吸引壓力，在有效清除分泌物同時減輕氣道黏膜損傷，但如何準(zhǔn)確評價聲門下分泌物黏稠度值得詳細(xì)探究[25]。此外分泌物黏稠、SSD引流管偏細(xì)或氣管黏膜塌陷等因素可致附加管堵塞和引流效果下降，與聲門下沖洗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可有效提升引流效果。但關(guān)于沖洗液選擇，沖洗頻率和沖洗方式均還需要更多研究進(jìn)行探討。

2.3.4氣流沖擊法 氣流沖擊法也是清除氣囊上分泌物的有效方法，其基本原理為在患者呼氣時向?qū)Ч茏⑷胼^大氣流并形成向外的合流以增大呼氣流量，沿短暫開放的氣囊周圍將氣囊上方分泌物帶出。郭闖等[26]報道顯示氣流沖擊法可有效降低氣管插管患者VAP發(fā)病率，但因改操作需要兩人配合完成，且禁忌癥相對較多，因此國內(nèi)相關(guān)報道還較為少見，其效果和安全性還有待更多臨床數(shù)據(jù)證實。

3 前景展望

目前可用于腦卒中取栓術(shù)后氣管插管患者VAP預(yù)防的措施較多，且均可獲得一定效果，但尚未形成系統(tǒng)和規(guī)范的干預(yù)方案，臨床應(yīng)用缺少指導(dǎo)性參考標(biāo)準(zhǔn)，因此不同地區(qū)和醫(yī)院實施情況差異較大。此外雖然近年來口腔護理重視程度逐漸提升，但部分醫(yī)護人員和患者干預(yù)依從性均還有待提升，因此對醫(yī)護人員需要開展全面和規(guī)范的培訓(xùn)工作，對患者則需要加強健康教育并改進(jìn)護理方案，文獻(xiàn)報道計劃-實施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)、集束化管理方案(VCB)和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎督查表等方案有利于提升患者依從性和口腔護理效果，對減少口腔潰瘍和VAP等并發(fā)癥具有積極作用，但均為個別文獻(xiàn)報道結(jié)果，是否具有普遍適用價值還有待進(jìn)一步研究。