朱琳，彭賢容

近年來，隨著社會的發(fā)展，人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，剖宮產(chǎn)安全性的提高，手術(shù)指征的放寬以及產(chǎn)婦對陰道分娩缺乏信心導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。目前，由于二孩政策的開放，越來越多的產(chǎn)婦屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的范疇，導(dǎo)致產(chǎn)科大夫和產(chǎn)婦需要面對瘢痕子宮帶來的一系列問題。分娩方式選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，能否最大程度保護(hù)產(chǎn)婦與新生兒安全，已經(jīng)成為目前臨床上較為棘手的問題。其中影響陰道試產(chǎn)的因素是臨床研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)江市婦幼保健院于2017 年6月至2018年6月接收的剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)的孕婦40 例的診療情況，30 例產(chǎn)婦陰道分娩成功，歸為甲組；10例病人陰道試產(chǎn)失敗，歸為乙組。

陰道試產(chǎn)條件：①孕婦過往有1次剖宮產(chǎn)史，且距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥18 個月；②上次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口是采取子宮下段橫切口，并且產(chǎn)后沒有產(chǎn)褥感染、子宮破裂等情況；③經(jīng)超聲檢查，上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處愈合完好，瘢痕厚度在2 mm 以上，子宮下段肌層連續(xù)；④孕婦無前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤單胎妊娠，胎兒體質(zhì)量預(yù)估在4 000 g 以內(nèi)、頭位；⑥孕婦符合相關(guān)的搶救條件，能夠轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)；⑦孕婦及其近親屬知情同意，自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

再次剖宮產(chǎn)條件：①孕婦不滿足陰道試產(chǎn)條件，2次及以上剖宮產(chǎn)史的、距離上次剖宮產(chǎn)少于18個月的、剖宮產(chǎn)古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、下段縱切口或T形切口、瘢痕厚度小于4 mm 的；②前次剖宮產(chǎn)存在子宮切口并發(fā)癥的；③存在心腦血管疾病的；④陰道生產(chǎn)禁忌者；⑤伴有急性期感染及血液系統(tǒng)疾??；⑥孕婦不接受陰道試產(chǎn)的。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

對剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)的孕婦進(jìn)行孕期宣教及管理，詳細(xì)了解產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)術(shù)的情況，包括時(shí)間間隔、手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)孕周等，孕期協(xié)助產(chǎn)婦嚴(yán)格進(jìn)行體質(zhì)量控制。于37周時(shí)，對產(chǎn)婦進(jìn)行全面檢查以及分娩前綜合性評估，確認(rèn)產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)的指證。同時(shí)，制定剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩失敗的應(yīng)急預(yù)案。

40 例剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦產(chǎn)程觀察：專人對產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)以及宮縮監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注產(chǎn)婦血壓、脈搏等生命體征、自覺癥狀、子宮切口疼痛等。如果出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮陰道分娩的禁忌證：①前次剖宮產(chǎn)指證仍然存在；②胎兒體質(zhì)量≥4 000 g、多胎、胎位異常；③既往有復(fù)雜子宮瘢痕的產(chǎn)婦有子宮破裂史、子宮手術(shù)史；④產(chǎn)婦肥胖，合并糖尿病、高血壓等妊娠期內(nèi)外科合并癥；⑤剖宮產(chǎn)后有宮頸手術(shù)史、陰道分娩禁忌證的。

先兆子宮破裂診斷方法：①腹腔穿刺或后穹隆穿刺：腹部叩診移動性濁音陽性；②B 型超聲檢查：胎兒齊腹腔，胎動、胎心消失，子宮縮小有裂口，腹部有游離液體；③陰道檢查：下降的先露縮回，擴(kuò)大的宮口縮小，可見有鮮血流出。

治療方法：立即采取措施抑制子宮收縮，吸氧，立即備血的同時(shí)，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止子宮破裂。

1.3 觀察指標(biāo)

分析40例剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）孕婦的分娩情況，以及乙組病人陰道試產(chǎn)失敗原因，比較分析兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、宮頸成熟度（Bishop）評分、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院時(shí)子宮口是否擴(kuò)張，對這些因素進(jìn)行分析進(jìn)而得出影響剖宮產(chǎn)再次妊娠經(jīng)陰道分娩（VBAC）成功率的因素。同時(shí)比較分析甲組與乙組產(chǎn)褥感染率、新生兒肺炎發(fā)生率、新生兒窒息率、產(chǎn)后住院天數(shù)、出血量以及5 min 內(nèi)愛普格新生兒（Apgar）評分等妊娠結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等基本資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

2.2 102例TOLAC孕婦分娩情況分析

40 例TOLAC 孕婦中VBAC 共有30 例，成功率為75.00%，10 例孕婦TOLAC 失敗中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因包括胎兒窘迫3 例，宮縮乏力1 例，病人意愿3 例，產(chǎn)程異常2 例及先兆子宮破裂1 例。

表1 剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）40例產(chǎn)婦一般資料比較

2.3 剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）40例產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)的比較分析

甲組與乙組相比，宮頸Bishop評分較高，分娩孕周較短，產(chǎn)前BMI較小，入院宮口擴(kuò)張較大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡、孕次之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）40例妊娠結(jié)局的比較分析

甲組與乙組相比，產(chǎn)褥期感染率低、產(chǎn)后住院天數(shù)短、出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒感染肺炎、新生兒窒息以及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，以及產(chǎn)婦自身意愿，導(dǎo)致越來越多的產(chǎn)婦頭胎妊娠分娩多采取剖宮產(chǎn)方式。剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠合并癥等分娩異常情況，但是瘢痕子宮會導(dǎo)致產(chǎn)婦再次妊娠分娩難度加大。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次妊娠是否選擇剖宮產(chǎn)不是絕對的，如果符合陰道分娩條件，應(yīng)給予產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會。產(chǎn)婦及其家屬在產(chǎn)前應(yīng)該了解陰道分娩的可靠性與安全性，增強(qiáng)產(chǎn)婦對陰道分娩的信心，消除產(chǎn)婦恐懼心理。

表2 剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）40例產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)的比較分析∕

表3 剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）40例妊娠結(jié)局的比較分析

目前，針對剖宮產(chǎn)率居高不下的形勢，為了提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩率以及降低剖宮產(chǎn)率，一定要對影響陰道分娩的因素進(jìn)行詳細(xì)檢查及認(rèn)真評估，同時(shí)對于陰道試產(chǎn)的孕婦做好中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道順產(chǎn)成功率的報(bào)道，各國各地區(qū)結(jié)果不一，均在60%～85%。本研究顯示，40 例TOLAC 孕婦中VBAC 共有30 例，成功率為75.00%，10 例孕婦中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，與報(bào)道相似。陰道試產(chǎn)失敗的原因包括胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗、病人意愿、產(chǎn)程異常、先兆子宮破裂以及子宮內(nèi)感染。陰道試產(chǎn)過程中，需要密切關(guān)注產(chǎn)婦情況，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)子宮破裂或者先兆子宮破裂情況。如果出現(xiàn)子宮破裂的先兆癥狀，應(yīng)及時(shí)停止試產(chǎn)，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的因素包括肥胖產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、妊娠超過40 周、胎兒過大等。我國專家共識認(rèn)為提高順產(chǎn)成功率的因素包括宮口有擴(kuò)張、妊娠不足40 周、有陰道分娩史、距上次剖宮產(chǎn)大于18個月，年齡小于40 歲等。本研究顯示，與陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦相比，陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦的宮頸Bishop 評分較高，分娩孕周較短，產(chǎn)前BMI較小，宮口擴(kuò)張較大，表明宮頸Bishop 評分、分娩孕周、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)前BMI、宮口擴(kuò)張大小均是影響VBAC成功率的因素。

相關(guān)研究報(bào)道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，選擇剖宮產(chǎn)的分娩方式會導(dǎo)致諸多問題，比如出血量較多、產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間較長、手術(shù)并發(fā)癥較高等。陰道試產(chǎn)對母嬰具有很多好處，能避免手術(shù)損傷，降低感染率，減少出血，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

綜上所述，與陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦相比，陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染率低，產(chǎn)后住院天數(shù)短、出血量少，結(jié)果表明經(jīng)陰道順產(chǎn)母兒結(jié)局更好。因此，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦而言，陰道試產(chǎn)是一個可選擇的分娩方式。