蘇冬梅，趙雷，董琳，楊萬春

銅綠假單胞菌為條件致病菌，主要存在于自然界、人體皮膚及呼吸道、胃腸道等，以呼吸道和泌尿道感染多見。在一些醫(yī)院，銅綠假單胞菌感染居于首位，且主要引起醫(yī)院獲得性感染。近年來，銅綠假單胞菌血流感染呈上升趨勢，據(jù)全球耐藥性監(jiān)測網(wǎng)收集的1996—2016 年45 個(gè)國家涉及200 余醫(yī)療中心的監(jiān)測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌血流感染占同期血流感染的5.3%?，F(xiàn)回顧性分析合肥市第二人民醫(yī)院院內(nèi)獲得性銅綠假單胞菌血流感染病人的臨床資料，探究其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防、診治及改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

菌株來源于合肥市第二人民醫(yī)院2013 年1 月至2019 年1 月血培養(yǎng)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果，血培養(yǎng)陽性的銅綠假單胞菌共104 株，剔除同一病人重復(fù)分離的菌株，并納入首次分離株進(jìn)入研究，共納入銅綠假單胞菌血流感染的病人67例，全面收集病人的臨床及微生物學(xué)資料。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥16 歲住院病人；②臨床資料完整；③≥1次血培養(yǎng)標(biāo)本銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性同時(shí)存在相應(yīng)血流感染的臨床證據(jù)，同一病人多次培養(yǎng)的銅綠假單胞菌菌株取首次培養(yǎng)株納入本研究。其他定義：①多重耐藥（Multidrug-resistance，MDR）菌株：該菌株對具有抗銅綠假單胞菌活性的氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、和氟喹諾酮類等抗菌藥物耐藥≥3類者（每一類抗生素中≥1 種藥物耐藥）。②經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素治療：在首次血培養(yǎng)陽性結(jié)果前應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥物敏感實(shí)驗(yàn)

相應(yīng)感染病人的血培養(yǎng)標(biāo)本送入微生物室，應(yīng)用BACTEC FX自動(dòng)化血培養(yǎng)儀并在儀器報(bào)警后記錄相應(yīng)菌株的TTP。采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀鑒定菌種，按美國國家和臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的瓊脂稀釋法測定最低抑菌濃度，部分采用紙片擴(kuò)散法。藥敏判斷折點(diǎn)參照2013 美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀。整個(gè)培養(yǎng)過程嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作。

1.4 方法

采用回顧性研究方法進(jìn)行分析。微生物數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的微生物室。根據(jù)藥敏結(jié)果分為MDR 組和非MDR 組，分別對兩組病人的基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查逐一進(jìn)行單因素比較。將P＜0.05的單因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，探究病人多重耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

以病人住院期間是否死亡為界點(diǎn)分為死亡組和存活組，分別對兩組病人的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及治療進(jìn)行單因素分析，將P＜0.05 的單因素納入多因素分析中，探究影響病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

共涉及67例銅綠假單胞菌血流感染病人，中位年齡51歲，年齡（53±25歲），男性43例（64.2%）。其中MDR 者27 例，死亡30 例，總住院死亡率為44.8%（30∕67），其中30 d 內(nèi)死亡率28.4%（19∕67），60 d 死亡率為34.3%（23∕67），平均存活時(shí)間36.6 d。主要分布科室：重癥監(jiān)護(hù)室（46.3%）、血液腫瘤科（22.4%）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及外科（11.9%）。

2.2 67株銅綠假單胞菌的藥敏情況

由下表可看出，多重耐藥的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林表現(xiàn)出較高的耐藥率，耐藥率分別為77.8%（21∕27）、74.1%（20∕27）、63.0%（17∕27），對阿米卡星、氟喹諾酮類耐藥率相對較低（見表1）。

表1 67株銅綠假單胞菌多重耐藥（MDR）情況∕株

2.3 MDR組與非MDR組的臨床特點(diǎn)分析

單因素分析顯示，在入住ICU、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）評(píng)分、合并外科手術(shù)、TTP值、有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染前1 個(gè)月抗生素應(yīng)用≥7 d、出現(xiàn)敗血癥及其休克、死亡方面，MDR 組均高于非MDR 組（P＜0.05）。合并血液系統(tǒng)疾病，非MDR 組高于MDR組（P＜0.05），見表2。

將單因素中入住ICU、APACHEⅡ評(píng)分、合并外科手術(shù)、合并血液系統(tǒng)疾病、TTP值、有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染前1個(gè)月抗生素應(yīng)用≥7 d納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：APACHEⅡ評(píng)分［β ＝0.142，OR（95%CI）＝1.153（1.000～1.329），P＝0.049］、合并外科手術(shù)［β＝3.497，OR（95%CI）＝33.008（1.981～59.967），P＝0.015］是病人多重耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 銅綠假單胞菌血流感染67例中多重耐藥（MDR）組與非MDR組的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.4 死亡組與存活組的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的分析

67例病人，死亡30例，存活37例。單因素分析顯示，死亡組年齡≥70 歲、APACHEⅡ評(píng)分、入住ICU、有創(chuàng)機(jī)械通氣及合并外科手術(shù)、MDR、白蛋白＜30g∕L、敗血癥及休克均大于存活組（P＜0.05）。與死亡組相比，經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素治療更多見于存活組（P＜0.05）（均見表3）。

多因素logistic 回歸分析顯示：APACHEⅡ評(píng)分［β＝0.240，OR（95%CI）＝1.271（1.021～1.583），P＝0.032］、合并外科手術(shù)［β＝2.974，OR（95%CI）＝19.562（1.029～37.857），P＝0.048］、白蛋白＜30 g∕L［β＝1.905，OR（95%CI）＝6.722（1.182～38.231），P＝0.032］是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素治療［β ＝-2.288，OR（95%CI）＝0.101（0.013～0.776），P＝0.027］是降低死亡的因素（見表4）。

表3 銅綠假單胞菌血流感染67例中死亡組與存活組的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的分析

表4 銅綠假單胞菌血流感染67例中死亡組與存活組多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來，銅綠假單胞菌血流感染逐漸呈上升趨勢，且細(xì)菌往往呈多重耐藥，需要臨床醫(yī)生高度重視。我院微生物室統(tǒng)計(jì)，綠假單胞菌血流感染占同期血流感染的5.59%（104 ∕1 860），低于國內(nèi)Mohnarin監(jiān)測報(bào)道，高于國外報(bào)道。104株中出現(xiàn)44 株多重耐藥，占42.31%，高于近年國外文獻(xiàn)報(bào)道，監(jiān)測MDR的菌株對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林表現(xiàn)出較高的耐藥性，與近期文獻(xiàn)監(jiān)測結(jié)果相近，考慮與臨床上碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)。MDR 的銅綠假單胞菌血流感染病人住院期間病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非MDR 組，這與國內(nèi)外研究一致，表明我院銅綠假單胞菌耐藥情況嚴(yán)重，且感染病人預(yù)后極差，應(yīng)引起高度重視。

目前國外對于多重耐藥的銅綠假單胞菌血流感染的易感因素研究較少，研究點(diǎn)多關(guān)于耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的血流感染。本研究中，是以MDR 組與非MDR 組作比較，多因素分析顯示APACHEⅡ評(píng)分、合并外科手術(shù)是病人多重耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大致與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。APACHEⅡ評(píng)分分值越高，考慮病人疾病狀態(tài)越差，從而易于耐藥菌的入侵與感染。而合并外科手術(shù)以及隨之而來的各種侵襲性操作破壞了機(jī)體的天然屏障。有報(bào)道顯示合并腹部手術(shù)病人易于感染銅綠假單胞菌，但本研究中因病例較少，尚無法對手術(shù)類型進(jìn)行分層分析，未來尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行分層分析。

銅綠假單胞菌血流感染病人病死率高，本研究中病死率高達(dá)44.8%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。影響病人預(yù)后的因素較多，可分為宿主及醫(yī)源性因素。宿主因素一般包括高齡、APACHEⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病如血液病及惡性腫瘤、出現(xiàn)感染性休克等，醫(yī)源性因素包括外科手術(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣等各種侵襲性操作、入住ICU、多重耐藥及初始不合理的抗生素治療等。本研究中死亡多因素logistic回歸分析顯示：APACHEⅡ評(píng)分、合并外科手術(shù)、白蛋白＜30 g∕L是病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外一項(xiàng)涉及187例院內(nèi)獲得性銅綠假單胞菌血流感染的研究結(jié)果顯示經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的聯(lián)合使用可降低感染病人的死亡率，而本研究的多因素分析也表明經(jīng)驗(yàn)性敏感抗生素治療可以降低病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對于疑似感染的病人，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性使用敏感藥物。

綜上所述，我院銅綠假單胞菌血流感染耐藥情況嚴(yán)重，感染病人病情重、病死率高。對于疑似感染病人，應(yīng)早期行目標(biāo)治療，以降低死亡率。