蘇冬梅，趙雷，董琳，楊萬春

銅綠假單胞菌為條件致病菌，主要存在于自然界、人體皮膚及呼吸道、胃腸道等，以呼吸道和泌尿道感染多見。在一些醫(yī)院，銅綠假單胞菌感染居于首位，且主要引起醫(yī)院獲得性感染。近年來，銅綠假單胞菌血流感染呈上升趨勢，據(jù)全球耐藥性監(jiān)測網收集的1996—2016 年45 個國家涉及200 余醫(yī)療中心的監(jiān)測結果顯示，銅綠假單胞菌血流感染占同期血流感染的5.3%?，F(xiàn)回顧性分析合肥市第二人民醫(yī)院院內獲得性銅綠假單胞菌血流感染病人的臨床資料，探究其相關的危險因素，為臨床預防、診治及改善預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

菌株來源于合肥市第二人民醫(yī)院2013 年1 月至2019 年1 月血培養(yǎng)標本檢驗結果，血培養(yǎng)陽性的銅綠假單胞菌共104 株，剔除同一病人重復分離的菌株，并納入首次分離株進入研究，共納入銅綠假單胞菌血流感染的病人67例，全面收集病人的臨床及微生物學資料。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入標準

①年齡≥16 歲住院病人；②臨床資料完整；③≥1次血培養(yǎng)標本銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽性同時存在相應血流感染的臨床證據(jù)，同一病人多次培養(yǎng)的銅綠假單胞菌菌株取首次培養(yǎng)株納入本研究。其他定義：①多重耐藥（Multidrug-resistance，MDR）菌株：該菌株對具有抗銅綠假單胞菌活性的氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、和氟喹諾酮類等抗菌藥物耐藥≥3類者（每一類抗生素中≥1 種藥物耐藥）。②經驗性敏感抗生素治療：在首次血培養(yǎng)陽性結果前應用體外敏感的抗菌藥物進行初次治療。

1.3 細菌培養(yǎng)鑒定和藥物敏感實驗

相應感染病人的血培養(yǎng)標本送入微生物室，應用BACTEC FX自動化血培養(yǎng)儀并在儀器報警后記錄相應菌株的TTP。采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動細菌分析儀鑒定菌種，按美國國家和臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的瓊脂稀釋法測定最低抑菌濃度，部分采用紙片擴散法。藥敏判斷折點參照2013 美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準判讀。整個培養(yǎng)過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作。

1.4 方法

采用回顧性研究方法進行分析。微生物數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的微生物室。根據(jù)藥敏結果分為MDR 組和非MDR 組，分別對兩組病人的基礎疾病、危險因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查逐一進行單因素比較。將P＜0.05的單因素進行多因素logistic回歸分析，探究病人多重耐藥的獨立危險因素。

以病人住院期間是否死亡為界點分為死亡組和存活組，分別對兩組病人的一般資料、臨床特征、實驗室指標及治療進行單因素分析，將P＜0.05 的單因素納入多因素分析中，探究影響病人死亡的獨立危險因素。

2 結果

2.1 基本資料

共涉及67例銅綠假單胞菌血流感染病人，中位年齡51歲，年齡（53±25歲），男性43例（64.2%）。其中MDR 者27 例，死亡30 例，總住院死亡率為44.8%（30∕67），其中30 d 內死亡率28.4%（19∕67），60 d 死亡率為34.3%（23∕67），平均存活時間36.6 d。主要分布科室：重癥監(jiān)護室（46.3%）、血液腫瘤科（22.4%）、呼吸與危重癥醫(yī)學科及外科（11.9%）。

2.2 67株銅綠假單胞菌的藥敏情況

由下表可看出，多重耐藥的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林表現(xiàn)出較高的耐藥率，耐藥率分別為77.8%（21∕27）、74.1%（20∕27）、63.0%（17∕27），對阿米卡星、氟喹諾酮類耐藥率相對較低（見表1）。

表1 67株銅綠假單胞菌多重耐藥（MDR）情況∕株

2.3 MDR組與非MDR組的臨床特點分析

單因素分析顯示，在入住ICU、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）評分、合并外科手術、TTP值、有創(chuàng)機械通氣、感染前1 個月抗生素應用≥7 d、出現(xiàn)敗血癥及其休克、死亡方面，MDR 組均高于非MDR 組（P＜0.05）。合并血液系統(tǒng)疾病，非MDR 組高于MDR組（P＜0.05），見表2。

將單因素中入住ICU、APACHEⅡ評分、合并外科手術、合并血液系統(tǒng)疾病、TTP值、有創(chuàng)機械通氣、感染前1個月抗生素應用≥7 d納入多因素logistic回歸分析，結果顯示：APACHEⅡ評分［β ＝0.142，OR（95%CI）＝1.153（1.000～1.329），P＝0.049］、合并外科手術［β＝3.497，OR（95%CI）＝33.008（1.981～59.967），P＝0.015］是病人多重耐藥的獨立危險因素。

表2 銅綠假單胞菌血流感染67例中多重耐藥（MDR）組與非MDR組的臨床特點及相關危險因素

2.4 死亡組與存活組的臨床特點及危險因素的分析

67例病人，死亡30例，存活37例。單因素分析顯示，死亡組年齡≥70 歲、APACHEⅡ評分、入住ICU、有創(chuàng)機械通氣及合并外科手術、MDR、白蛋白＜30g∕L、敗血癥及休克均大于存活組（P＜0.05）。與死亡組相比，經驗性敏感抗生素治療更多見于存活組（P＜0.05）（均見表3）。

多因素logistic 回歸分析顯示：APACHEⅡ評分［β＝0.240，OR（95%CI）＝1.271（1.021～1.583），P＝0.032］、合并外科手術［β＝2.974，OR（95%CI）＝19.562（1.029～37.857），P＝0.048］、白蛋白＜30 g∕L［β＝1.905，OR（95%CI）＝6.722（1.182～38.231），P＝0.032］是病人死亡的獨立危險因素。而經驗性敏感抗生素治療［β ＝-2.288，OR（95%CI）＝0.101（0.013～0.776），P＝0.027］是降低死亡的因素（見表4）。

表3 銅綠假單胞菌血流感染67例中死亡組與存活組的臨床特點及危險因素的分析

表4 銅綠假單胞菌血流感染67例中死亡組與存活組多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來，銅綠假單胞菌血流感染逐漸呈上升趨勢，且細菌往往呈多重耐藥，需要臨床醫(yī)生高度重視。我院微生物室統(tǒng)計，綠假單胞菌血流感染占同期血流感染的5.59%（104 ∕1 860），低于國內Mohnarin監(jiān)測報道，高于國外報道。104株中出現(xiàn)44 株多重耐藥，占42.31%，高于近年國外文獻報道，監(jiān)測MDR的菌株對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林表現(xiàn)出較高的耐藥性，與近期文獻監(jiān)測結果相近，考慮與臨床上碳青霉烯類藥物的廣泛應用有關。MDR 的銅綠假單胞菌血流感染病人住院期間病死率遠遠高于非MDR 組，這與國內外研究一致，表明我院銅綠假單胞菌耐藥情況嚴重，且感染病人預后極差，應引起高度重視。

目前國外對于多重耐藥的銅綠假單胞菌血流感染的易感因素研究較少，研究點多關于耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的血流感染。本研究中，是以MDR 組與非MDR 組作比較，多因素分析顯示APACHEⅡ評分、合并外科手術是病人多重耐藥的獨立危險因素，大致與國內文獻報道一致。APACHEⅡ評分分值越高，考慮病人疾病狀態(tài)越差，從而易于耐藥菌的入侵與感染。而合并外科手術以及隨之而來的各種侵襲性操作破壞了機體的天然屏障。有報道顯示合并腹部手術病人易于感染銅綠假單胞菌，但本研究中因病例較少，尚無法對手術類型進行分層分析，未來尚需要擴大樣本量進一步進行分層分析。

銅綠假單胞菌血流感染病人病死率高，本研究中病死率高達44.8%，高于相關文獻報道。影響病人預后的因素較多，可分為宿主及醫(yī)源性因素。宿主因素一般包括高齡、APACHEⅡ評分、基礎疾病如血液病及惡性腫瘤、出現(xiàn)感染性休克等，醫(yī)源性因素包括外科手術、有創(chuàng)機械通氣等各種侵襲性操作、入住ICU、多重耐藥及初始不合理的抗生素治療等。本研究中死亡多因素logistic回歸分析顯示：APACHEⅡ評分、合并外科手術、白蛋白＜30 g∕L是病人死亡的獨立危險因素。國外一項涉及187例院內獲得性銅綠假單胞菌血流感染的研究結果顯示經驗性抗菌藥物的聯(lián)合使用可降低感染病人的死亡率，而本研究的多因素分析也表明經驗性敏感抗生素治療可以降低病人的死亡風險，對于疑似感染的病人，應早期經驗性使用敏感藥物。

綜上所述，我院銅綠假單胞菌血流感染耐藥情況嚴重，感染病人病情重、病死率高。對于疑似感染病人，應早期行目標治療，以降低死亡率。