江春梅，劉茜茜

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是因冠狀動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄、供血相對不足而引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病。隨著我國老齡化的加劇，臨床就診的冠心病病人伴隨失眠的問題十分突出。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，冠心病住院病人因心絞痛反復(fù)發(fā)作、病情憂思、經(jīng)濟壓力等因素而易導(dǎo)致病人精神上的恐懼焦慮，進而引起失眠，約64%伴有不同程度的睡眠障礙，病人以入睡困難、易醒、多夢、睡眠不深、睡眠時間不足、醒后疲勞或全身不適等為主要臨床表現(xiàn)，失眠會引起的內(nèi)分泌、代謝紊亂，使冠心病心絞痛加重，造成惡性循環(huán)。針對兩者相兼為病，西醫(yī)目前以藥物治療為主，多在冠心病二級預(yù)防用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合給予褪黑素和褪黑素受體激動劑、苯二氮卓類受體激動劑、抗抑郁藥物等改善睡眠，短期有一定效果，但久之機體耐藥性、藥物依賴性、戒斷反應(yīng)等弊端較為突出，且對心血管系統(tǒng)有一定的副作用，應(yīng)用受限。近年來，海安市中醫(yī)院結(jié)合CHD 合并失眠的病機特點采用中醫(yī)內(nèi)外合治取得了較大的突破。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD合并失眠屬“胸痹”“心痛”“真心痛”合并“不寐”等范疇，其發(fā)病與心、脾密切相關(guān)，心主血脈，心氣不足則無以推動血液運行，痹阻脈絡(luò)而致CHD；脾主運化，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神而致不寐，故而臨床多見病人以“心脾兩虛”為關(guān)鍵病機特點。鑒于此，本研究探討歸脾顆粒聯(lián)合督脈灸進行辨治的臨床效果，并探討其對病人腦血流、睡眠質(zhì)量、血清神經(jīng)遞質(zhì)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2019 年4 月于海安市中醫(yī)院就診的冠心病合并失眠病人120例為研究對象，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。兩組病人的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 冠心病合并失眠120例一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠心病的診斷符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)冠心病的標(biāo)準(zhǔn)：①劇烈運動、情緒激動后好發(fā)作；②典型的左前胸或胸骨后部位絞痛；③常呈胸悶感、壓迫感；④呈陣發(fā)性，持續(xù)時間一般不足10 min；⑤舌下含服硝酸甘油后可在2～5 min 內(nèi)迅速緩解癥狀。（2）失眠的診斷參照《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；①以入睡輕微，難以入睡，睡眠時間減少（不足6 h），多夢，易醒等睡眠障礙為主；②精力集中困難；③醒后自覺精神倦??；④影響日常生活、社會活動。（3）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)心脾兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①心胸隱痛；②心悸；③多夢易醒；④四肢不溫（畏寒肢冷）。次癥：①頭暈?zāi)垦?，②倦怠乏力，③健忘；④面色不華；⑤易汗；⑥食少腹脹；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。凡具備主癥3項+次癥中2項，舌脈必備，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡范圍為50～80歲；（2）意識清晰，言語表達正常，能配合檢查，獨立完成調(diào)查問卷；（3）心電圖檢查提示心肌缺血；（4）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）＞7 分；（5）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（6）病情穩(wěn)定，入組前近2周內(nèi)無阿普唑侖等相關(guān)藥物治療史；（7）病人知情同意，并簽署相關(guān)文書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在心力衰竭史、急性心肌梗死病史者；（2）肝腎功能不全者；（3）繼發(fā)性和難治性高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；（4）近3個月內(nèi)有手術(shù)史者；（5）因藥物依賴等其他因素而引起的失眠者；（6）藥物禁忌證者。

1.5 治療方法

兩組病人入院后均叮囑戒煙戒酒、低鹽、低脂飲食等，給予營養(yǎng)心肌、抗凝、吸氧、抗血小板、助眠等西醫(yī)常規(guī)藥物治療，硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021445，批號20180123）0.5毫克∕次，舌下含服，必要時使用；阿司匹林腸溶膠囊（永信藥品工業(yè)昆山股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990212，批號20180211），200毫克∕次，1次∕日；琥珀酸美托洛爾（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140780，批號20180104）47.5毫克∕次，晨服，1次∕日；阿托伐他汀鈣膠囊（天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070054，批號20171106），20毫克∕次，1次∕日，睡前口服；艾司唑侖（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020891，批號20170923）1毫克∕次，1次∕日，睡前口服；7 d為1個療程，連續(xù)用藥4個療程。

觀察組病人則在對照組基礎(chǔ)上加用歸脾顆粒聯(lián)合督脈灸治療。①歸脾顆粒（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20044213，批號201701009）飯后溫開水沖服，3克∕次，3次∕日，7 d為1個療程，連續(xù)用藥4個療程；②督脈灸：病人取俯臥體位，暴露背部，取背部督脈經(jīng)為主（上至大椎穴，下至腰陽關(guān)）進行艾灸治療。打開督灸盒，于艾灸孔內(nèi)部放置點燃的艾條，蓋上艾灸盒，確保艾條固定，將督灸盒施于大椎穴至腰俞穴。根據(jù)艾條高度對其溫度適當(dāng)調(diào)節(jié)，通常在3～5 cm 最為適宜，艾灸時間以20 min 為宜。每兩日施灸一次，10次為1個療程，2個療程之間休息1周，治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）治療前后采用彩色多普勒超聲儀（LOGIQ-700型，美國GE公司）監(jiān)測治療前后心功能指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular endsystolic diameter，LVESd）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、心排血量（cardiac output，CO）等指標(biāo)；（2）治療前后用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估睡眠質(zhì)量，重點對主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙等進行評價。（3）治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附實驗ELISA測定血清中γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）含量，用熒光分光度法檢測血清中去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）含量，試劑盒購自上海通蔚生物工程有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明進行。（4）觀察用藥副作用，包含嗜睡、口干、胃腸道不適、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心絞痛、失眠等癥狀明顯改善，1 周內(nèi)未見心絞痛發(fā)作，30 min 內(nèi)可以入睡，睡眠時間延長≥2 h；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30～45 min內(nèi)可以入睡，睡眠時間延長≥1 h；無效：達不到有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人療效比較

觀察組顯效42 例，有效13 例，有效率91.67%（55∕60），對照組顯效28 例，有效17 例，有效率75.00%（45∕60），觀察組療效更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝11.526，P＝0.021）。

2.2 兩組病人心功能參數(shù)比較

觀察組病人治療后的心功能參數(shù)LVEF、CI、CO水平相比治療前及對照組顯著升高，LVEDd、LVESd 則相較于治療前、對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 冠心病合并失眠120例心功能參數(shù)比較∕

2.3 兩組病人睡眠PSQI評分比較

觀察組病人治療后的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙等方面的PSQI評分明顯低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 冠心病合并失眠120例睡眠PSQI評分比較∕（分，）

2.4 兩組病人血清中神經(jīng)遞質(zhì)含量比較

觀察組病人治療后的血清GABA等神經(jīng)遞質(zhì)含量顯著高于治療前及對照組病人，NE含量顯著低于治療前及對照組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 冠心病合并失眠120例血清中神經(jīng)遞質(zhì)含量比較∕（mg∕L，）

2.5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率對比

治療期間兩組病人血尿常規(guī)、肝腎功能未見異常，觀察組病人出現(xiàn)嗜睡2例，口干1例，胃腸道不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%（4∕60）；對照組病人出現(xiàn)嗜睡4 例，口干2 例，胃腸道不適3 例，關(guān)節(jié)痛1 例，皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.33%（11∕60）；兩組不良反應(yīng)均不影響治療進程，觀察組明顯降低（P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD 屬于“胸痹”范疇，失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，其發(fā)病主要在于心，心主血脈，主神明，為君主之官。病人多因心氣不足，運血無力，心脈瘀阻，而致CHD；又因思慮太過，心血暗耗，損傷心脾，營血虧虛，運行不利，且不能奉養(yǎng)心神而致不寐。臨床以心脾兩虛證多見，治以健脾養(yǎng)心。歸脾顆粒由黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、龍眼肉、遠志、酸棗仁、當(dāng)歸、大棗、木香等11味中藥的有效成分制成，功可養(yǎng)血安神、益氣健脾的功效，善治心脾兩虛之證。方中黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草為甘溫之品，功可補脾益氣以生血，使氣旺而血生，心血得充，心神得養(yǎng)；現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪、黨參具有強心、擴張冠狀血管的作用；龍眼肉補益心脾，養(yǎng)血安神，善治心悸怔忡、健忘失眠之證；遠志、酸棗仁寧心安神；藥理研究證實，酸棗仁總皂苷可以糾正大鼠腦氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)失衡狀態(tài)，影響GABA 受體的表達；遠志皂苷能通過減少炎癥反應(yīng)等途徑保護大鼠心肌缺血再灌注損傷，發(fā)揮抗心肌缺血的作用；當(dāng)歸補血其性動，功可養(yǎng)血潤燥，主治血虛諸癥；當(dāng)歸具有增強造血、抗血栓等作用；木香辛香而散，理氣醒脾；姜、棗以資化源，調(diào)和脾胃；全方配伍，心脾同治，重點在脾，滋而不膩，補而不滯，共奏健脾養(yǎng)心、益氣補血之功。

督脈灸屬于灸法的一種，是中醫(yī)外治法之一，又稱“督灸”“火龍灸”“長蛇灸”“鋪灸”等。督脈為奇經(jīng)八脈之一，為“陽脈之?！保杏诩贡痴?，絡(luò)于腎，能溫養(yǎng)臟腑，恢復(fù)五臟之功能。艾為純陽之品，有調(diào)和氣血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用?？傊?，督脈灸綜合了灸法、經(jīng)絡(luò)、藥物等多種療法的優(yōu)勢，起到溫補元陽、溫通經(jīng)脈、通督活絡(luò)、培元固本、扶正祛邪的作用，具有施灸面積廣、火力足、溫通力強的特點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈灸能夠通過艾條在燃燒的過程中傳遞的溫和熱效應(yīng)，舒張機體局部的毛細(xì)血管以改善微循環(huán)，進而加快局部組織內(nèi)血供，提高心肌血液灌注，使機體趨于陰平陽秘的狀態(tài)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有意識、主動的節(jié)律性調(diào)控。大量前期基礎(chǔ)研究證實，GABA、NE 等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)直接或間接參與了睡眠-覺醒的周期性節(jié)律調(diào)控，其水平變化能反映睡眠狀態(tài)的好壞。GABA 是腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能夠抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞的過度放電和興奮傳導(dǎo)，當(dāng)GABA 含量降低時，大腦GABA 能神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，下丘腦和腦干的促覺醒核團功能增強，而其含量升高能主動抑制下丘腦和腦干的促覺醒核團的擴散及傳導(dǎo)而起到助眠的作用；NE 均是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，是腦電覺醒的維持介質(zhì)，可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，動物實驗研究證實，體內(nèi)缺乏NE 的小鼠，需要強刺激才能喚醒，且當(dāng)大鼠大腦GABA 含量缺乏或當(dāng)NE 過量時可導(dǎo)致動物失眠；相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)NE 含量升高可能導(dǎo)致心肌缺血以致壞死；本研究結(jié)果顯示，在伴失眠癥狀的冠心病病人治療中加用歸脾顆粒聯(lián)合督脈灸進行中醫(yī)內(nèi)外合治，病人治療后血清中GABA 等神經(jīng)遞質(zhì)含量升高更明顯（P＜0.05），NE 含量則顯著降低，提示觀察組治療方案在助眠方面比單純艾司唑侖片有確切療效，更能有效提高腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 的含量，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)NE 的含量，發(fā)揮調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達及調(diào)控各神經(jīng)遞質(zhì)之間平衡的作用，推斷這可能是觀察組用藥起效的機制之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，歸脾顆粒組方中藥物不僅能增加慢性心肌缺血綜合征大鼠的心肌血液灌注，改善心肌功能，改善心電圖情況，緩解CHD 癥狀，還能對睡眠障礙病人神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)多個靶點均可發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、影響免疫系統(tǒng)、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能等而調(diào)節(jié)病人的精神狀態(tài)，發(fā)揮助眠效果；督脈灸能調(diào)節(jié)臟腑功能，振奮人體陽氣，通過溫?zé)岽碳つ芗ぐl(fā)全身經(jīng)絡(luò)，促進腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而促進大腦主動產(chǎn)生睡眠。

綜上所述，歸脾顆粒聯(lián)合督脈灸從心脾兩虛的病因出發(fā)，協(xié)同作用增強了健脾養(yǎng)心、益氣補血的效果，使元氣充而血脈復(fù)，心血足故心神安，其辨證治療在改善心功能、提高睡眠質(zhì)量等方面效果理想，初步推斷其起效機制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量有關(guān)，且用藥安全可靠，應(yīng)用價值和前景較好，值得臨床推廣運用。