劉大棟

骨盆重建主要應(yīng)用于人體脊柱側(cè)后凸畸形、骨盆傾斜等疾病。近年來(lái)后路經(jīng)第二骶椎骶髂螺釘固定方法廣泛應(yīng)用在脊柱畸形治療中，通過(guò)將螺釘穿過(guò)骶髂關(guān)節(jié)確保三面皮質(zhì)的固定和骶骨釘相連獲取更好的穩(wěn)定效果。骶2 髂骨三皮質(zhì)螺釘（S2AI）內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)，在于增強(qiáng)固定效果，改善失效率?；诖藘?yōu)勢(shì)，我們連續(xù)對(duì)60例脊柱骨盆內(nèi)固定采用S2AI、IS（髂骨螺釘）固定技術(shù)兩種方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2017 年5 月在周口市中心醫(yī)院接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）退變型脊柱側(cè)凸；（2）接受S2AI 技術(shù)或IS 技術(shù)治療；（3）臨床及隨訪資料保存完整；（4）病人及近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰骶手術(shù)史者；（2）合并有惡性腫瘤、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病。根據(jù)選取的治療方案分為S2AI 組（n＝30）和IS 組（n＝30），S2AI 組年齡范圍36～57 歲，病程范圍12～33 個(gè)月；IS 組年齡范圍37～59 歲，病程范圍11～31 個(gè)月。兩組病人性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療及隨訪方法

均采取全身麻醉，病人取俯臥位，選擇后路正中切口，將脊柱節(jié)段暴露后，在S1凸側(cè)與凹側(cè)將椎弓根螺釘打入，均由同一組醫(yī)生完成。

IS 組：對(duì)病人采用髂骨螺釘治療方法，咬除髂后上棘的髂骨，置入髂骨螺釘，采用美國(guó)Medtronic公司的CD Horizon脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定。

S2AI 組：對(duì)病人采取骶2 髂骨三皮質(zhì)螺釘技術(shù)治療，在病人S1骶孔的外緣1 mm垂線與下緣1 mm的水平線交叉點(diǎn)進(jìn)針，在Stealth Station S7 Navigation System 導(dǎo)航系統(tǒng)指引下穿行髂骨中央作為骶2髂骨三皮質(zhì)螺釘釘?shù)溃萌肼葆敽筮x擇美國(guó)Medtronic公司的CD Horizon脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。

所有病人置入螺釘后對(duì)凹側(cè)的軟組織進(jìn)行松解，凸側(cè)加壓凹側(cè)撐開進(jìn)行矯正，對(duì)于同側(cè)的脊柱和骨盆連接使用雙頭螺帽進(jìn)行連接，選擇自體骨或者同種異體骨進(jìn)行植骨。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評(píng)分采用VAS 評(píng)分方法，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高，病人疼痛越嚴(yán)重；（2）功能障礙采用Oswestry（ODI）功能障礙指數(shù)評(píng)估，指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，該指數(shù)對(duì)疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、郊游或者旅行等10項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。（3）生活質(zhì)量采用SF-36 量表進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，對(duì)軀體功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康狀況、社會(huì)功能、情緒角色功能、心理健康、精力等8 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量好。

表1 接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的退變型脊柱側(cè)凸60例一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

S2AI 組和IS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的退變型脊柱側(cè)凸60例手術(shù)情況比較∕

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)比較

兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；S2AI 組術(shù)后1 周和1 年VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)明顯低于IS組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)后SF-36 量表評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；S2AI 組術(shù)后1 年SF-36 量表評(píng)分明顯高于IS 組（P＜0.05）。見表4。

表3 接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的退變型脊柱側(cè)凸60例手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較∕

表4 接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的退變型脊柱側(cè)凸60例手術(shù)前后SF-36量表評(píng)分比較∕（分，）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

S2AI 組螺釘松動(dòng)和損傷性螺釘位置不良比例明顯低于IS 組（P＜0.05），見表5。

表5 接受脊柱骨盆內(nèi)固定術(shù)治療的退變型脊柱側(cè)凸60例并發(fā)癥比較∕例（%）

3 討論

脊柱-骨盆融合方法是將內(nèi)固定延伸到病人骨盆來(lái)獲取穩(wěn)定的遠(yuǎn)端固定，以對(duì)抗人體腰骶關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的屈曲扭矩和力臂效應(yīng)。骨盆固定手術(shù)在臨床主要應(yīng)用在脊柱腫瘤、脊柱側(cè)凸等疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重骨盆傾斜需要糾正的人群。生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人體的腰骶部位應(yīng)力較高，腰骶部融合概率下降，因此骨盆固定手術(shù)難度極大。由于骨盆形態(tài)不規(guī)則，由頭端至尾端骨盆形態(tài)不斷變化，而且骶骨與胸腰椎不同，不具有典型的椎弓根結(jié)構(gòu)，并且“類椎弓根”結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度較短，只能容納較短的椎弓根螺釘，此外骶骨表面為較薄的皮質(zhì)骨，對(duì)螺釘把持力不強(qiáng)，因此在置入螺釘后容易發(fā)生松動(dòng)，骨盆固定技術(shù)一直是臨床極具挑戰(zhàn)性和爭(zhēng)議性的問(wèn)題。

目前臨床常用的骨盆固定方法主要有髂骨螺釘固定和后路經(jīng)第2 骶椎骶髂螺釘固定兩種方法。以往主要采用髂骨螺釘固定技術(shù)，需要對(duì)病人大量的軟組織進(jìn)行剝離，損傷較大，而且植入的過(guò)程中需要使用連接桿，容易引發(fā)病人不適感，還可能出現(xiàn)皮膚破潰，影響了術(shù)后的生活質(zhì)量。新近開展的S2AI螺釘固定技術(shù)，通過(guò)穿透三層骨皮質(zhì)增加了固定強(qiáng)度，符合人體生物力學(xué)；S2AI 螺釘進(jìn)針的點(diǎn)位相對(duì)較深，螺釘尾部的切跡相對(duì)較低，因此避免了螺釘尾部突出，同時(shí)螺釘和腰椎椎弓根螺釘處在同一縱線，兩者連接較為容易，安裝起來(lái)方便，手術(shù)時(shí)間縮短。此外S2AI螺釘進(jìn)釘點(diǎn)選擇在S1骶孔外緣1 mm 垂線與下緣1 mm 水平線交點(diǎn)處，這在手術(shù)中有利于醫(yī)師辨認(rèn)解剖標(biāo)志。不過(guò)，置釘時(shí)會(huì)穿過(guò)骶髂關(guān)節(jié)，容易損傷關(guān)節(jié)面，但是本研究中未發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)疼痛；同時(shí)在置釘過(guò)程中螺釘會(huì)穿入骨盆內(nèi)，因此存在損傷神經(jīng)血管、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這需要手術(shù)過(guò)程中注意，同時(shí)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的測(cè)量準(zhǔn)備，盡可能減少對(duì)病人神經(jīng)血管的損傷。目前認(rèn)為S2AI 螺釘技術(shù)失敗的主要原因是在置釘過(guò)程中對(duì)臀上動(dòng)脈的誤傷，因此S2AI螺釘置入時(shí)應(yīng)位于坐骨切跡上方，以便螺釘?shù)穆菁y對(duì)坐骨切跡皮質(zhì)切割形成穩(wěn)定固定，術(shù)前要進(jìn)行準(zhǔn)確充分的測(cè)量減少誤置的發(fā)生。本研究顯示，S2AI組和IS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯影響。S2AI組術(shù)后1周和1 年VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)明顯低于IS 組，說(shuō)明S2AI 技術(shù)在脊柱骨盆穩(wěn)定重建中可以獲得更好的重建效果，減輕術(shù)后功能障礙和疼痛。S2AI組術(shù)后1 年SF-36 量表評(píng)分明顯高于IS 組，說(shuō)明S2AI 技術(shù)在脊柱骨盆穩(wěn)定重建中可以提升病人生活質(zhì)量。而S2AI 組螺釘松動(dòng)和損傷性螺釘位置不良比例明顯低于IS組，說(shuō)明S2AI技術(shù)在脊柱骨盆穩(wěn)定重建中能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于對(duì)比了兩種內(nèi)固定方式應(yīng)用在骨盆穩(wěn)定重建中對(duì)于病人術(shù)后疼痛、生活質(zhì)量以及功能障礙的差異性，為臨床合理選擇內(nèi)固定方式提供了一定的依據(jù)。但是本研究納入病人數(shù)量有限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，屬于回顧性分析，因此還有待于開展前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行深入分析。

綜上所述，S2AI技術(shù)在脊柱骨盆穩(wěn)定重建中有較好的臨床效果，值得臨床使用。