蘇義林，呂文強(qiáng)

小兒隱睪也稱睪丸未降或睪丸下降不全，是指睪丸未能按照正常發(fā)育過(guò)程下降至陰囊，而停留在下降途中的某一部位，它可能是異位，不完全下降，可縮回，缺失或萎縮，是一種常見(jiàn)的小兒先天性泌尿生殖系畸形。對(duì)于腹股溝型隱睪的手術(shù)方法主要采取經(jīng)腹股溝區(qū)手術(shù)，但需要切開(kāi)腹股溝管，創(chuàng)傷大，瘢痕顯露。近些年亦有人報(bào)道單純經(jīng)陰囊手術(shù)，但對(duì)于睪丸位置稍高的病人，經(jīng)陰囊手術(shù)存在困難。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，技術(shù)的成熟，腹腔鏡也越來(lái)越多地使用在隱睪的治療上，現(xiàn)回顧性分析近兩年開(kāi)展的小兒隱睪手術(shù)，旨在探討對(duì)于腹股溝型隱睪，對(duì)比觀察腹腔鏡和經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016 年6 月至2018 年6月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)的小兒隱睪80 例，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，分成腹腔鏡手術(shù)組48例（56側(cè)），其中可觸及46例，不可觸及2例，年齡范圍為1.1～5.2歲，平均年齡3.26歲；開(kāi)放組32 例（35 側(cè)），均為可觸及，年齡范圍為1.2～6.3歲，平均年齡3.62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)病例；合并其他疾病，并同時(shí)接受手術(shù)治療的病例，如包莖，隱匿性陰莖，尿道下裂，腹股溝斜疝，鞘膜積液等；睪丸缺如病例；回縮睪丸、睪丸位置低，選擇經(jīng)陰囊手術(shù)的病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù) 靜脈吸入復(fù)合麻醉成功后病人采取平臥位，臀部稍墊高。臍部切開(kāi)5 mm 小切口，置入5 mm一次性穿刺器（trocar），建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持6～8 mmHg，流量2 L∕min，探查睪丸位置。選擇三孔法，在臍部置入5 mm Trocar作為腹腔鏡監(jiān)視通道，在兩側(cè)分別置入兩個(gè)3 mm Trocar；將睪丸牽引至腹腔內(nèi)，在內(nèi)環(huán)口處打開(kāi)腹膜，游離精索血管和輸精管，若睪丸不能降至陰囊底部，可繼續(xù)在腹膜后向腎臟方向游離精索血管，游離時(shí)注意避免直接鉗夾精索血管和輸精管，在陰囊底部做10 mm皮紋切口，擴(kuò)大肉膜外間隙用以容納睪丸，再用腹腔鏡分離鉗推拉睪丸鞘膜至陰囊切口外，觀察精索血管無(wú)扭轉(zhuǎn)，將睪丸與肉膜縫合固定3針，探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，若發(fā)現(xiàn)較寬廣的鞘狀突未閉合的情況，在腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口體表投影處用利用硬膜外穿刺針帶線關(guān)閉鞘狀突。

1.2.2 經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù) 在腹股溝處切開(kāi)皮膚及皮下組織，約20～30 mm，游離腹股溝管，尋找睪丸位置，若睪丸位置低，可不打開(kāi)腹股溝管。若睪丸位置高，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，打開(kāi)腹股溝管，游離精索血管周圍組織，離斷鞘狀突并結(jié)扎。陰囊底部做皮紋切口，約10 mm，游離顯露肉膜外間隙，建立切口至陰囊切口隧道，用血管鉗牽引睪丸至陰囊肉膜外固定，自切口觀察精索血管無(wú)扭曲。

1.3 隨訪標(biāo)準(zhǔn)

兩組病人均記錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血，切口總長(zhǎng)度，疼痛評(píng)分，住院時(shí)間，并發(fā)癥情況，并調(diào)查家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)，非常滿意為5分，滿意為4分，一般為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分。隨訪一年以上，術(shù)后每半年復(fù)查彩超一次，觀察睪丸位置，血供，大小，評(píng)價(jià)是否有發(fā)生萎縮。與術(shù)前比較，較術(shù)前增大或等大，視為睪丸無(wú)萎縮。若睪丸消失，視為睪丸萎縮，若睪丸減小，需密切觀察，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。評(píng)價(jià)手術(shù)療效：①療效滿意，睪丸位于陰囊底部及中部，睪丸血供好，無(wú)萎縮；②療效欠佳，睪丸位于陰囊上部，血供好，無(wú)萎縮，若睪丸減小，經(jīng)密切隨訪無(wú)萎縮者；③療效差，睪丸位于腹股溝區(qū)，甚至發(fā)生睪丸萎縮。

表1 小兒隱睪80例一般資料和并發(fā)癥的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料使用χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)；P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料和并發(fā)癥的比較

兩組病人均一期完成睪丸下降固定術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，無(wú)睪丸萎縮，開(kāi)放組病人發(fā)生切口感染比腹腔鏡組多1例，術(shù)后睪丸高位固定（高位固定指術(shù)后發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)生回縮至陰囊上部，又沒(méi)有達(dá)到腹股溝內(nèi)）發(fā)生比腹腔鏡組多2 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人手術(shù)療效的對(duì)比

兩組病人手術(shù)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 小兒隱睪80例手術(shù)療效的比較∕例（%）

2.3 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹腔鏡組手術(shù)出血較開(kāi)放組少，切口長(zhǎng)度較開(kāi)放組小，且其近親屬評(píng)價(jià)滿意度高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

為避免生育功能受影響，隱睪的最佳手術(shù)時(shí)間為6～12個(gè)月，1歲以后生育能力會(huì)下降，隱睪一經(jīng)確診，建議及早做睪丸下降固定術(shù)。目前針對(duì)小兒隱睪，國(guó)內(nèi)外最常用的傳統(tǒng)手術(shù)方式是經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)，具有良好的手術(shù)療效，但存在一定缺點(diǎn)及局限性，如腹股溝及陰囊均做手術(shù)切口，腹股溝處有手術(shù)疤痕，影響美觀，常需打開(kāi)腹外斜肌腱膜，破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，游離面大，創(chuàng)傷大，增加損傷精索和創(chuàng)面滲血風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)還會(huì)引起陰囊血腫。近年來(lái)亦有經(jīng)陰囊上緣切口（Bianchi術(shù)）行睪丸下降固定術(shù)，僅需在陰囊與皮膚交界處做切口，無(wú)須打開(kāi)腹外斜肌腱膜，不會(huì)破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)，也能充分游離精索，因此具有創(chuàng)傷小，無(wú)腹股溝手術(shù)疤痕，美容，且手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快等特點(diǎn)，但僅適用于睪丸位置低的小兒隱睪，對(duì)于睪丸位置稍高隱睪病人不適用，比如位于內(nèi)環(huán)口處的隱睪或精索血管緊縮的隱睪，此類隱睪，行此手術(shù)方式，尋找睪丸困難，不能將睪丸降至陰囊底部，由于過(guò)分牽拉可能導(dǎo)致精索損傷，增加睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)。

表3 小兒隱睪80例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較∕

目前普遍認(rèn)為，對(duì)于可觸及睪丸的隱睪手術(shù)可采用經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于未觸及睪丸的隱睪，腹腔鏡手術(shù)探查是診斷和治療金標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)于未捫及睪丸的隱睪，均應(yīng)行腹腔鏡探查手術(shù)治療。對(duì)于位置較高的腹股溝型隱睪，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)于腹股溝近端隱睪，睪丸位置偏高，特別是精索血管較短的隱睪，從腹股溝或陰囊游離精索不充分，過(guò)分牽拉有損傷精索風(fēng)險(xiǎn)，因此在腹腔鏡下可將隱睪在腹腔內(nèi)游離，充分游離精索后再將其拖至陰囊底部固定。值得注意的是，腹腔鏡下將隱睪拖至陰囊底部時(shí)，避免對(duì)睪丸本身或精索的直接牽拉，避免造成損傷，可以牽拉鞘膜或睪丸引帶。我們的兩組手術(shù)病人未發(fā)生睪丸萎縮情況，我們建議，經(jīng)開(kāi)放手術(shù)時(shí)，若遇到精索血管較短，游離困難者，切勿過(guò)分游離精索血管，以免造成影響睪丸血供，寧愿導(dǎo)致睪丸位置偏高，只要睪丸在陰囊內(nèi)即可，也不可為了使睪丸降至最低位置而損傷精索血管。有部分病人存在對(duì)側(cè)鞘狀突未閉合，特別是比較寬廣的鞘狀突，術(shù)中建議結(jié)扎，避免術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液的發(fā)生。對(duì)于腹股溝遠(yuǎn)端隱睪有時(shí)內(nèi)環(huán)口較小或者內(nèi)環(huán)口已經(jīng)閉合，腹腔鏡很難直視睪丸，此時(shí)，我們建議選擇經(jīng)陰囊或腹股溝開(kāi)放手術(shù)，行隱睪下降固定手術(shù)。因此，術(shù)前可完善腹股溝彩超檢查，了解內(nèi)環(huán)口情況，以便全面評(píng)估病情，選擇合適手術(shù)方式。

自2016年以來(lái)，我科開(kāi)展應(yīng)用腹腔鏡治療小兒隱睪，相比傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝及單獨(dú)經(jīng)陰囊手術(shù)，家長(zhǎng)的術(shù)后評(píng)價(jià)較高。我們體會(huì)腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)處理位置較高的隱睪較為容易，結(jié)扎鞘狀突更便捷，避免腹股溝區(qū)解剖，減少精索輸精管的游離，減少睪丸萎縮的發(fā)生率，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)并處理對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，避免術(shù)后對(duì)側(cè)腹股溝斜疝或鞘膜積液發(fā)生。綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療小兒隱睪，手術(shù)時(shí)間短，暴露充分、創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后康復(fù)快，瘢痕小且隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)，家長(zhǎng)易于接受，掌握好適應(yīng)證，是一種可供選擇的治療小兒腹股溝型隱睪的手術(shù)方法。