斯琴高娃，徐靜，哈斯棍，張建強(qiáng)

中國(guó)屬于腦卒中發(fā)生大國(guó)，每年約有200 萬(wàn)新發(fā)腦卒中病人，發(fā)病率約為0.3%～1.0%，其中腦卒中11.4%病人會(huì)由于不同原因并發(fā)肺炎，其相關(guān)性肺炎以行機(jī)械通氣及溶栓治療的ICU 病人多發(fā)，發(fā)病率更是高達(dá)28%。肺炎的發(fā)生對(duì)病人卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)有直接影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。為進(jìn)一步提升治療效果，本研究旨在為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）病人尋找一套適宜的臨床治療模式，探討對(duì)于卒中相關(guān)性肺炎病人采取纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例卒中相關(guān)性肺炎行機(jī)械通氣治療的病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（40 例，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療）與對(duì)照組（40 例，采用常規(guī)吸痰治療），研究對(duì)象在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人均經(jīng)過(guò)臨床檢查確診為卒中，檢查包括腦血管造影、內(nèi)科檢查等；（2）資料健全者；（3）入住ICU 時(shí)間在1 周以上，且無(wú)病死發(fā)生；（4）符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 卒中相關(guān)性肺炎80例一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿加入本次研究且不予合作者；（2）有纖維支氣管鏡使用禁忌證的病人，包括：體質(zhì)差不能耐受支氣管鏡檢查、精神不正常不能配合檢查、嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全、有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙、疑有主動(dòng)脈瘤、急性哮喘發(fā)作和正在咯血者等；（3）中途退出或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

觀察組：呼吸機(jī)參數(shù)可調(diào)節(jié)為：潮氣量6～8 mL∕kg，吸入氧濃度100%，呼吸頻率16 次∕升。協(xié)助病人去枕平臥，將肩部墊高，鎮(zhèn)靜，氣道以鹽酸利多卡因濕潤(rùn)；經(jīng)無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑后，術(shù)者手持Olympus BF-P60 纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管切開處將探頭緩慢導(dǎo)入，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，進(jìn)入病變支氣管將痰液、分泌物輕輕吸除，并采集氣管分泌物行藥敏試驗(yàn)及真菌培養(yǎng)。行支氣管肺泡灌洗，每次給予2～4 mL 0.9%氯化鈉溶液于病變處，灌洗液總量應(yīng)在100～150 mL 左右為宜，反復(fù)灌洗后吸盡，直至吸出液清亮為止；連續(xù)治療1 周，1 次∕日，必要時(shí)，給予間斷性吸痰管吸痰。

對(duì)照組：采用一次性普通吸痰管，打開負(fù)壓旋轉(zhuǎn)式吸引，經(jīng)口插入深度10～15 cm，經(jīng)鼻插入深度20～25 cm，每次吸痰時(shí)間小于15 s，以免缺氧，邊旋轉(zhuǎn)邊上提吸痰管。直至吸凈。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療后7 d采集兩組病人清晨肘靜脈血，以此來(lái)測(cè)定血液中白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及動(dòng)脈血氧分壓（PaO）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO）；采用臨床肺部感染評(píng)分（簡(jiǎn)化CPIS 評(píng)分）評(píng)估病人肺部感染程度，分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)分滿分12分，分?jǐn)?shù)與病人肺部感染程度呈反比。統(tǒng)計(jì)機(jī)械通氣總時(shí)間、住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的炎性指標(biāo)情況對(duì)比

在治療前的WBC、PCT、CRP 上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后觀察組WBC、PCT、CRP 比對(duì)照組低（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組病人治療前后血?dú)庵笜?biāo)情況比較

治療前PaO、PaCO、SaO兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后觀察組PaO、SaO比對(duì)照組高（P＜0.05），PaCO比對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

表2 卒中相關(guān)性肺炎80例炎性指標(biāo)情況對(duì)比∕

表3 卒中相關(guān)性肺炎80例不同方式治療前后血?dú)庵笜?biāo)情況比較∕

2.3 研究對(duì)象簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分對(duì)比

在治療前的簡(jiǎn)化CPIS 評(píng)分上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.226，P＝0.822），觀察組治療后3 d、治療后7 d 比對(duì)照組低（t＝9.979，t＝17.633，P＜0.05），見表4。

表4 卒中相關(guān)性肺炎80例不同方式治療簡(jiǎn)化臨床肺癌感染評(píng)分（CPIS）對(duì)比∕（分，）

2.4 兩組病人治療效果情況比較

對(duì)照組械通氣總時(shí)間（57.61±5.84）h、住院時(shí)間（20.27±2.63）h，觀察組械通氣總時(shí)間（25.63±2.74）h、住院時(shí)間（14.24±1.96）h，觀察組在機(jī)械通氣總時(shí)間、住院時(shí)間上顯著低于對(duì)照組（t＝31.354，t＝11.627，P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于腦卒中病人，病人多數(shù)存在一定程度的意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，吞咽困難以及咳嗽反射的減弱或消失，對(duì)于肺功能檢查往往無(wú)法配合，且大量潴留的分泌物為細(xì)菌的生長(zhǎng)與繁殖創(chuàng)造條件，若不及時(shí)清除可使感染進(jìn)一步加重。

痰液引流通暢是降低腦卒中病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，傳統(tǒng)開放式吸痰過(guò)程中需停止機(jī)械通氣，這樣做會(huì)影響病人氧合功能，并且會(huì)造成交叉感染。吸痰是臨床治療機(jī)械通氣下卒中相關(guān)性肺炎病人常用方式，雖有一定效果，但僅靠吸痰無(wú)法有效緩解病人癥狀，治療效果不佳。邱敏珊、尹海燕研究表示，可在吸痰基礎(chǔ)上配合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，能有效提升治療效果，減輕炎性癥狀，縮短治療時(shí)間。本研究結(jié)果表明，治療后在WBC、PCT、CRP 上兩組相比，觀察組顯著比對(duì)照組低（P＜0.05），在PaO、SaO上兩組相比，觀察組相較于采用常規(guī)吸痰治療的對(duì)照組明顯要高（P＜0.05），在PaCO上顯著比對(duì)照組低（P＜0.05），觀察組的CPIS評(píng)分在治療后3 d、治療后7 d上顯著比對(duì)照組低（P＜0.05），觀察組在機(jī)械通氣總時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)上相較于對(duì)照組明顯要短（P＜0.05）。腦卒中病人不同程度意識(shí)障礙的情況發(fā)生，咳嗽反射減弱，致使氣道被大量痰液和分泌物所阻塞，能否將病人氣道中的痰液清除是救治的關(guān)鍵之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能清楚地觀察病人病灶情況能，病灶灌洗準(zhǔn)確，從而能將分泌物有效清除，解除氣道阻塞。同時(shí)，在采用肺泡灌洗治療后，病人炎癥指標(biāo)降低，血?dú)庵笜?biāo)改善，這與上述研究相符，證實(shí)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的有效性。但本研究中納入對(duì)象仍存在一定局限性，研究對(duì)象入選的合理性有待商榷。同時(shí)，本研究樣本選取例數(shù)較少，對(duì)樣本量的觀察時(shí)間較短，治療的有效性尚存在一定的不確定性。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，卒中相關(guān)性肺炎行機(jī)械通氣治療病人炎癥癥狀顯著改善，且呼吸狀況好轉(zhuǎn)，住院時(shí)間短，同時(shí)，對(duì)于肺部感染較重的病人可多次纖維支氣管鏡應(yīng)用，因此，該方法在臨床上值得進(jìn)一步推廣使用。