冉啟志，冉文，譚月，朱寧，吳紹勇

中國(guó)南方是全球鼻咽癌高發(fā)區(qū)，隨著診斷水平的提高，鼻咽癌的發(fā)病率大大增加。近年來(lái)，雖然死亡率有所下降，但仍然是對(duì)病人生活質(zhì)量影響最大的頭頸部惡性腫瘤。抑郁狀態(tài)是癌癥診斷和治療中最常見的心理問(wèn)題，癌癥和抑郁狀態(tài)之間存在雙向關(guān)系。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)炎癥標(biāo)志物升高可增加抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。C 反應(yīng)蛋白作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其升高可使前炎癥細(xì)胞因子過(guò)度分泌，導(dǎo)致5-羥色胺和去甲腎上腺素功能障礙，從而引起抑郁癥狀。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)和分析初診鼻咽癌血清血清C 反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein，CRP）水平等臨床資料，探討初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2016 年1 月至2017年12 月四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸腫瘤科收治的病理學(xué)確診為鼻咽癌的初診病人，診斷為鼻咽癌的時(shí)間在1周之內(nèi)，尚未開始治療；（2）近1周內(nèi)無(wú)感染，無(wú)創(chuàng)傷及發(fā)熱史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度心、肝、腎功能障礙者；（2）合并糖尿病及冠心?。唬?）年齡＜18歲；（4）有精神病性癥狀的抑郁狀態(tài)、雙相情感障礙、癡呆病人；（5）由于文化水平、語(yǔ)言能力等原因無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者。

本研究最終納入122 例鼻咽癌病人，其中男性83 例，女性39 例；年齡范圍為18～78 歲，年齡（47.08±6.89）歲。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

采取自制的一般情況調(diào)查問(wèn)卷以及Zung 氏抑郁狀態(tài)自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）中文版進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 一般情況問(wèn)卷內(nèi)容 （1）一般資料：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、宗教信仰等。（2）疾病信息：包括飲酒史、吸煙史、cTNM分期、合并癥、疼痛情況、睡眠狀態(tài)、CRP水平等。

1.2.2 心理學(xué)測(cè)量工具 采用SDS中文版評(píng)估病人抑郁狀態(tài)狀及抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度，SDS 重測(cè)信度為0.820。按我國(guó)常模結(jié)果，SDS總粗分的分界值為41 分，標(biāo)準(zhǔn)分＝粗分×l.25。標(biāo)準(zhǔn)分為51 分。本研究以標(biāo)準(zhǔn)分作為標(biāo)準(zhǔn)，SDS得分在51～60分為輕度抑郁狀態(tài)；SDS 得分在61～70 分為中度抑郁狀態(tài)；SDS得分在71分及以上者為重度抑郁狀態(tài)。

1.2.3 心理調(diào)查人員 由腫瘤專科二級(jí)心理咨詢師實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，向被試者詳細(xì)說(shuō)明評(píng)定的方法，評(píng)定時(shí)間為過(guò)去的1周（入院治療前1周）。

1.2.4 CRP 測(cè)定 所有住院病人在入院次日清晨8：30之前，在空腹、安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血3 mL，待自然凝固送檢，分離血清后待用。使用美國(guó)BECKMAN 公司全自動(dòng)IMMAGE 免疫分析儀，采用散射比濁法測(cè)定，成人參考范圍：＜5 mg∕L。CRP含量＞5 mg∕L為升高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率等表示，采用χ檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法進(jìn)行單因素分析，比較各研究指標(biāo)與鼻咽癌抑郁狀態(tài)的相關(guān)性；根據(jù)單因素統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果篩選變量，將單因素分析中P＜0.1 的因素全部納入logistic 回歸模型，采用enter法進(jìn)行分析，找出發(fā)生抑郁狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 抑郁狀態(tài)的發(fā)生情況

122 例鼻咽癌病人中，有32 例發(fā)生抑郁狀態(tài)，抑郁狀態(tài)發(fā)生率26.2%（32∕122）。其中，男性17 例，女性15 例；輕度抑郁狀態(tài)24 例病人，中度抑郁狀態(tài)8 例；自殺未遂1 例，自殺致死1例。

2.2 與初診鼻咽癌有關(guān)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，病人年齡、性別、吸煙史、疼痛、失眠、血清CRP 升高與抑郁狀態(tài)有關(guān)（P＜0.05），見表1。

2.3 與初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)有關(guān)因素的多因素分析

對(duì)單因素分析中P＜0.1 的因素全部納入logistic回歸模型，采用enter法進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，初診鼻咽癌發(fā)生抑郁狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、失眠、吸煙、血清CRP升高（P＜0.05），見表2。

3 討論

抑郁狀態(tài)已經(jīng)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致其自殺。在癌癥診斷之前及之后的抑郁狀態(tài)評(píng)估研究中，如果病人被診斷為抑郁狀態(tài)，其預(yù)測(cè)死亡率升高，表明抑郁狀態(tài)與死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，故建議在癌癥治療程中常規(guī)進(jìn)行抑郁狀態(tài)篩查，并考慮由心理健康方面的專家介入進(jìn)行治療。心理治療可以加強(qiáng)癌癥病人的生存信念，改變癌癥的進(jìn)程，已受到廣泛關(guān)注。因此，識(shí)別初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，有助于早期發(fā)現(xiàn)高危病人，并治療前采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，減輕病人心理痛苦，避免病人自殺，提高其生活質(zhì)量。

3.1 初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的發(fā)生率和臨床特點(diǎn)

抑郁狀態(tài)在鼻咽癌病人中普遍存在，發(fā)病率在13%～40%，接受放射治療的鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)發(fā)生率高達(dá)62.5%。本研究結(jié)果顯示，初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的發(fā)生率26.2%。初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)雖然以輕中度為主，但仍有2例有自殺傾向，其中自殺致死1例，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。

3.2 影響初診鼻咽癌抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素分析

目前，抑郁狀態(tài)的病理機(jī)制尚未完全清晰，大量研究資料提示腦內(nèi)單胺遞質(zhì)活性降低、下丘腦-垂體-腎上腺軸軸功能亢進(jìn)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平降低等對(duì)本病的發(fā)生有明顯影響。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，病人年齡、失眠、吸煙史及血清CRP水平升高與抑郁狀態(tài)相關(guān)。

表1 鼻咽癌122例抑郁狀態(tài)有關(guān)因素的單因素分析∕例

表2 初診鼻咽癌122例抑郁狀態(tài)相關(guān)因素的多因素分析

3.2.1 年齡 本研究中，病人的年齡影響其抑郁狀態(tài)，≥55 歲病人比＜55 歲病人更易發(fā)生抑郁狀態(tài)，≥55 歲病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是＜55 歲病人的4.4倍（OR＝4.419，P＝0.024），這可能與年齡越大其對(duì)疾病認(rèn)知能力下降和心理應(yīng)激調(diào)節(jié)能力下降等因素有關(guān)，提示針對(duì)≥55 歲病人需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估抑郁狀態(tài)，給予持續(xù)、規(guī)范的心理社會(huì)支持，提高其的心理承受能力。

3.2.2 失眠 本研究中，失眠病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是睡眠正常病人的約11 倍（OR＝11.022，P＜0.001），失眠病人主要表現(xiàn)形式為入睡困難，睡眠淺和具特征性的早醒。睡眠障礙是抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，而且與抑郁狀態(tài)可能呈雙向病程關(guān)系，改善睡眠能顯著提高抑郁狀態(tài)治療效果，因此，睡眠障礙是腫瘤抑郁狀態(tài)早期的干預(yù)指標(biāo)。

3.2.3 吸煙史 本研究中，有吸煙史的病人發(fā)生抑郁狀態(tài)的概率是不吸煙病人的4.89 倍（OR＝4.892，P＝0.025）。目前研究認(rèn)為：吸煙和抑郁狀態(tài)具有相關(guān)性，煙草中的尼古丁可能激活大腦皮層多巴胺系統(tǒng)，通過(guò)改變神經(jīng)化學(xué)系統(tǒng)而影響抑郁狀態(tài)的發(fā)展過(guò)程，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教，促進(jìn)病人戒煙，建立良好的生活方式。

3.2.4 血清CRP 水平 CRP 是一種急性相蛋白，其水平升高反應(yīng)體內(nèi)炎癥水平升高。本研究中，血清CRP 升高與抑郁狀態(tài)之間存在較為獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。有研究認(rèn)為C 反應(yīng)蛋白與抑郁狀態(tài)障礙有密切關(guān)系，炎癥標(biāo)志物升高可增加抑郁狀態(tài)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相似。炎性因子可以作為一種神經(jīng)調(diào)節(jié)劑介導(dǎo)抑郁狀態(tài)的發(fā)生，其升高與隨后抑郁狀態(tài)的發(fā)展有顯著的相關(guān)性，即從炎癥到抑郁狀態(tài)之間有因果通路，甚至有學(xué)者提出采用替代5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑以外的容易獲得的治療策略，可能是未來(lái)抑郁狀態(tài)治療的主要課題。但是，CRP 促進(jìn)抑郁狀態(tài)發(fā)生的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

3.2.5 其他因素 本研究的單因素分析結(jié)果顯示，病人性別、疼痛影響抑郁狀態(tài)，但在進(jìn)一步多因素分析中未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能為：這些因素可能與其他危險(xiǎn)因素之間存在相互影響。在臨床工作中，應(yīng)重視伴有這些危險(xiǎn)因素的鼻咽癌病人。

綜上所述，初診鼻咽癌病人抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較高，因此，在加強(qiáng)對(duì)高齡、失眠、有吸煙史和血清CRP 水平升高的高危病人的識(shí)別和觀察，結(jié)合鼻咽癌病人的特點(diǎn)給予對(duì)個(gè)體化、持續(xù)、動(dòng)態(tài)專業(yè)支持，從而提高病人的心理適應(yīng)能力。而且，可以嘗試家庭照護(hù)，向鼻咽癌病人家庭傳遞生活質(zhì)量相關(guān)變量的正確信息，提供身體康復(fù)、社會(huì)支持或心理咨詢，制定家庭康復(fù)計(jì)劃。