李萌萌
河南省胸科醫(yī)院,河南 鄭州450003
原發(fā)性心臟腫瘤指原發(fā)于心臟各腔室及其相通大血管的腫瘤,發(fā)病率較低,其中良性腫瘤約為75%,以黏液瘤為主,惡性腫瘤約為25%[1]。雖然原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)病率低,但腫瘤可影響心臟瓣膜啟閉功能,進(jìn)而引起血流動力學(xué)改變,引起心力衰竭,或是瘤體或部分瘤體脫落引起栓塞,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅患者的生命安全[2]。超聲心動圖可以觀察心臟腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、質(zhì)地、活動度等特征,為早期診斷、鑒別和治療提供重要的依據(jù)。本研究旨在回顧性分析在我院行手術(shù)治療的心臟腫瘤患者聲像圖特點,結(jié)合病理結(jié)果,總結(jié)不同原發(fā)性心臟腫瘤的特點,以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷,并在手術(shù)前推測腫瘤病理學(xué)特征。
1.1 一般資料 選取2014 年1 月至2019 年12 月我院收治的均經(jīng)手術(shù)及病理確診的179 例原發(fā)性心臟腫瘤患者,其中男性61 例,女性118 例,年齡1~81 歲,平均(53.34±15.58)歲;良性腫瘤159 例,惡性腫瘤18 例,交界性腫瘤2 例。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)外科手術(shù)治療,病理學(xué)確診;②無嚴(yán)重意志障礙等疾病;③所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)證實繼發(fā)性腫瘤者;②資料不全者。
1.3 方法 使用Philips EPIQ 7C 超聲顯像儀MS5-1心臟探頭,患者取仰臥位或左側(cè)臥位,尋找腫瘤最佳圖像。探頭首先放在胸骨左緣及心尖部掃查常規(guī)超聲心動圖切面,二維超聲心動圖記錄標(biāo)準(zhǔn)左室長軸、大動脈短軸、心尖四腔心及兩腔心,部分病例補(bǔ)充胸骨上窩切面及劍下切面等,以顯示腫瘤之最清晰圖像。用彩色多普勒顯示各心腔血流信號變化。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察心腔內(nèi)腫瘤的解剖位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、質(zhì)地、附著部位、活動度、有無瘤蒂、與心肌的分界以及腫瘤對瓣膜、流入道、流出道的影響所引起的血流動力學(xué)變化等。對比超聲診斷與手術(shù)及病理結(jié)果。
2.1 超聲心動圖診斷結(jié)果及特征 179 例原發(fā)性心臟腫瘤中,良性腫瘤患者159 例,黏液瘤148 例,超聲診斷144 例,誤診4 例,與病理符合率97.2%。1 例位于二尖瓣前葉瓣根部左房面(圖1),引起二尖瓣重度關(guān)閉不全,1 例位于三尖瓣后葉瓣根部右室面(圖1),引起三尖瓣重度關(guān)閉不全,超聲均誤診為感染性心內(nèi)膜炎的贅生物。1 例左室內(nèi)巨大黏液瘤(圖1),附著于室間隔上段,基底部寬,質(zhì)地松軟,活動度大,隨心動周期影響主動脈瓣啟閉。良性非黏液瘤11 例,超聲診斷良性腫瘤9 例,2 例誤診為惡性腫瘤,符合率81.8%。1 例位于左房內(nèi),蒂附著于左上肺靜脈入口處(圖1),誤診為黏液瘤,病理證實為良性梭形細(xì)胞腫瘤。
惡性腫瘤18 例,超聲診斷惡性腫瘤16 例,符合率88.9%,1 例肌源性肉瘤位于肺動脈內(nèi)(圖1),邊緣不規(guī)則,質(zhì)地偏硬,影響肺動脈內(nèi)血流動力學(xué)。1 例黏液肉瘤位于左房內(nèi)(圖1),基底部較寬,位于左房側(cè)壁,與良性黏液瘤難以鑒別。1 例位于左室內(nèi)的小兒患者,診斷為橫紋肌肉瘤,聲像圖惡性征象并不典型(圖1)。2例交界性腫瘤,超聲誤診為良性腫瘤,其中1 例位于右房,為囊實性混合回聲(圖1),蒂附著于右房壁,誤診為黏液瘤,后病理診斷為交界性梭形細(xì)胞腫瘤。
2.2 心臟腫瘤的病理類型和分布 159 例良性腫瘤有137 例(76.5%)位于左房,14 例(7.82%)位于右房,4 例(0.56%)位于左室,2 例(0.11%)位于右室。18 例惡性腫瘤患者中:11 例(6.14%)位于右房,2 例(0.11%)位于左房。見表1。
圖1 超聲心動圖
表1 心臟腫瘤的病理類型和分布(例)
原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)病率較低,良性腫瘤多見,占75%左右,其中75%~85%為黏液瘤,惡性腫瘤約占25%,主要為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤、黏液肉瘤、惡性間皮瘤等[1,3-4]。依據(jù)腫瘤的聲像圖特征和發(fā)病位置,超聲心動圖可做出正確提示性診斷。本研究中良性腫瘤159 例中,黏液瘤148 例,發(fā)病率達(dá)93.1%,超聲首診黏液瘤與病理符合率約97.2%。黏液瘤多表現(xiàn)為中等回聲團(tuán)塊,質(zhì)地柔軟,呈分葉狀、息肉狀或不規(guī)則狀,多數(shù)有長短不一的蒂,基底部通常較寬,瘤體隨心動周期發(fā)生位置和形態(tài)改變。黏液瘤需與心腔內(nèi)血栓及感染性心內(nèi)膜炎引起的贅生物相鑒別,血栓多繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病瓣膜狹窄或心功能不全、心腔內(nèi)血流緩慢者,基底部較寬,形態(tài)不規(guī)則,大多不活動或活動度較小[5]。贅生物大小不一,呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀,比較松散,對瓣膜有不同程度損害,可伴有瓣膜穿孔、瓣膜脫垂,腱索斷裂、瓣周膿腫等[6]。超聲診斷良性非黏液瘤符合率81.8%,良性非黏液性腫瘤較少見,形態(tài)比較規(guī)則,邊界清晰,包膜完整,內(nèi)部回聲均勻,因腫瘤性質(zhì)不同而回聲不同,如橫紋肌瘤表現(xiàn)為高回聲,纖維瘤表現(xiàn)為中等回聲[7]。超聲診斷惡性腫瘤符合率88.9%,惡性腫瘤的回聲不均勻,附著面廣泛、無蒂、瘤體的活動度小,邊緣不光整、質(zhì)硬、一般呈浸潤性生長,侵及心包可致心包積液,左房腫瘤可侵及肺靜脈,右房腫瘤可侵及上下腔靜脈[8,9]。因發(fā)病率較低,超聲進(jìn)一步病理分型比較困難。
心臟腫瘤的發(fā)生部位對腫瘤性質(zhì)的判斷有提示作用。良性腫瘤中,黏液瘤好發(fā)于心房,最常見左心房,多有蒂附著于房間隔,其次是右心房,極少數(shù)發(fā)生在瓣膜上或心室肌上[10]。對于不典型部位的黏液瘤更應(yīng)引起重視,超聲易誤診,本研究中148 例黏液瘤,133 例發(fā)生于左房,多有蒂附著于房間隔,誤診為贅生物的兩例黏液瘤,1 例位于二尖瓣前葉瓣根部左房面,1 例位于三尖瓣后葉瓣根部右室面,引起二尖瓣及三尖瓣重度關(guān)閉不全。原發(fā)性惡性腫瘤罕見,發(fā)病部位不典型,多見于右心系統(tǒng),常見于右房,可向房室壁或心包呈浸潤性生長,其他可位于瓣膜、右室流出道或肺動脈等[11]。本研究中的18 例惡性腫瘤中12 例位于右房,其他部位散發(fā)。因此超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)腫物時,如能排除轉(zhuǎn)移瘤,應(yīng)考慮原發(fā)惡性腫瘤的可能性較大。本研究中誤診為黏液瘤的1 例右房內(nèi)交界性腫瘤,為組合性血管內(nèi)皮瘤的一種,組織學(xué)上為多種形態(tài)的組合,可呈現(xiàn)網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、梭形細(xì)胞血管瘤、良性血管瘤甚至血管肉瘤的形態(tài),具有局部侵襲性,少數(shù)可能轉(zhuǎn)移[12,13]。因此類腫瘤極其罕見,超聲難以進(jìn)行性質(zhì)推測診斷。
本文探討了超聲心動圖對原發(fā)性心臟腫瘤的診斷價值及誤診分析,可初步判斷腫瘤的良惡性,結(jié)合患者臨床資料或其他影像學(xué)檢查可提高診斷的準(zhǔn)確性。