張磊

滑縣人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng)456400

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于顱底動(dòng)脈環(huán)，主要由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤管腔局部異常擴(kuò)張引起，由于發(fā)病部位伴有不同程度管壁薄弱或缺損，極其造成前循環(huán)出血［1］。若未及時(shí)采取合理有效治療，極易并發(fā)血管痙攣，嚴(yán)重威脅患者生命安全，病死率高達(dá)50%［2-3］。目前，臨床主要采用手術(shù)治療，其中血管介入術(shù)、顯微鏡下夾閉術(shù)應(yīng)用較多，其中血管介入術(shù)確切，但對(duì)醫(yī)療設(shè)備要求高，費(fèi)用昂貴，致使其臨床應(yīng)用受限。隨著顯微技術(shù)發(fā)展，顯微鏡下夾閉術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。本研究選取我院前循環(huán)不同部位出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者73 例為研究對(duì)象，旨在探討翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)療效、安全性及對(duì)腦損傷的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2019 年11 月我院前循環(huán)不同部位出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者73 例，其中采用血管介入術(shù)治療的35 例為介入組，男性19 例，女性16 例，年齡43～67 歲，平均（53.85±4.91）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅲ級(jí)8 例、Ⅱ級(jí)17 例、Ⅰ級(jí)10 例。采用翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療的38 例為夾閉組，男性21例，女性17 例，年齡42～68 歲，平均（55.01±4.34）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅲ級(jí)9 例、Ⅱ級(jí)18 例、Ⅰ級(jí)11 例。兩組年齡、性別、Hunt-Hess 分級(jí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)DSA 檢查確診；（2）Hunt-Hess 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜72h；（4）患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并傳染性疾病；（2）存在血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法。介入組采用血管介入術(shù)治療，全麻，股動(dòng)脈穿刺，置入股動(dòng)脈鞘，微導(dǎo)絲于數(shù)字減影血管造影（DSA）透視下送入動(dòng)脈瘤處，選擇與動(dòng)脈瘤體積適合的彈簧圈，填塞后拔出導(dǎo)管。夾閉組采用翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療，麻醉方式同介入組，取仰臥位，頭部偏至病的對(duì)側(cè)，于顴弓上緣行半圓形切口，游離結(jié)締組織與骨膜，以翼點(diǎn)為關(guān)鍵孔，于顱骨上方鉆孔，切除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂，充分暴露兩側(cè)額葉、顳葉，進(jìn)入硬膜，顯微鏡下明確動(dòng)脈瘤位置，充分暴露動(dòng)脈瘤、周邊血管，確認(rèn)動(dòng)脈瘤后，選擇適合的動(dòng)脈瘤夾從其頸部夾閉，關(guān)顱。

1.3.2 檢測(cè)方法。以普通真空管抽取3mL 晨空腹靜脈血，室溫凝固，離心10min，離心半徑8cm，轉(zhuǎn)速3500r/min，分離取上層血清，置于-80℃恒溫箱待測(cè)。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平。試劑盒由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后3 個(gè)月療效，以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估，分為恢復(fù)良好、中度殘疾、嚴(yán)重殘疾、植物生存、死亡五個(gè)等級(jí)。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月神經(jīng)功能、日常生活能力，分別采用卒中量表（NIHSS）、Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)估，評(píng)分范圍為0～42 分、0～100 分，神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力與得分成正比。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦血管痙攣、術(shù)中出血、動(dòng)脈瘤破裂等。（5）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d 血清NSE、S100β 蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 夾閉組手術(shù)時(shí)間（160.84±7.03）min 短于介入組（177.95±8.10）min（t=9.659，P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較 兩組均未出現(xiàn)病死病例，夾閉組療效優(yōu)于介入組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 夾閉組并發(fā)癥發(fā)生率低于介入組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者NIHSS、BI 評(píng)分比較 兩組術(shù)前NIHSS、BI 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月夾閉組NIHSS 評(píng)分低于介入組，BI 評(píng)分高于介入組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者腦損傷因子比較 兩組術(shù)前血清NSE、S100β 蛋白水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d 兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均升高，但夾閉組低于介入組（P＜0.05），術(shù)后7d 兩組血清NSE、S100β蛋白水平降低，且?jiàn)A閉組低于介入組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

表3 兩組患者NIHSS、BI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組患者NIHSS、BI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別 n NIHSS BI術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月夾閉組 38 25.49±4.13 10.67±4.59a 51.76±4.68 80.12±6.39a介入組 35 24.08±4.62 13.56±4.84a 53.02±4.27 72.34±6.82a t 1.377 2.618 1.198 5.032 P 0.173 0.011 0.235 ＜0.001

表4 兩組患者腦損傷因子對(duì)比（μg/L，±s）

表4 兩組患者腦損傷因子對(duì)比（μg/L，±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

組別 n NSE S100β 蛋白術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后7d夾閉組 38 45.91±7.07 50.73±6.02a 46.61±6.26 0.59±0.16 0.67±0.12a 0.60±0.10介入組 35 48.02±6.68 61.04±6.11a 52.10±6.79a 0.61±0.14 0.73±0.11a 0.68±0.13a t 1.308 7.258 3.595 0.566 2.221 2.961 P 0.195 ＜0.001 0.001 0.573 0.030 0.004

3 討論

前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的92%左右，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，一旦確診應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，以確保患者生命安全［4-5］。血管介入術(shù)經(jīng)導(dǎo)管將彈簧圈置入責(zé)任血管動(dòng)脈腔內(nèi)，依照患者動(dòng)脈瘤直徑選擇合適的彈簧圈及栓塞方式，可利用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔，還能維持載瘤動(dòng)脈通暢，且整個(gè)操作于血管腔內(nèi)完成，創(chuàng)傷較小，適用于深部動(dòng)脈瘤及手術(shù)耐受力較差的患者。翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)以將蝶骨嵴切除且對(duì)外側(cè)裂實(shí)施解剖，最終形成錐形空間，有利于充分暴露對(duì)側(cè)腦底面，開(kāi)顱后以側(cè)裂為基點(diǎn)，充分暴露兩側(cè)額葉、顳葉，能有效提高治療效果［6］。本研究結(jié)果顯示，夾閉組手術(shù)時(shí)間短于介入組，并發(fā)癥發(fā)生率低于介入組，與張成［7］研究結(jié)果基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，夾閉組療效優(yōu)于介入組，術(shù)后3 個(gè)月夾閉組NIHSS 評(píng)分低于介入組，BI 評(píng)分高于介入組，表明翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療前循環(huán)不同部位出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可有效改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，療效顯著。該術(shù)式視野暴露充分，能有效夾閉動(dòng)脈瘤，阻斷其血供，避免破裂出血有關(guān)，且并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)對(duì)深部動(dòng)脈瘤操作困難，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

顱內(nèi)血管走向復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作技巧及經(jīng)驗(yàn)要求較高，極易損傷血管，造成腦損傷，影響手術(shù)效果。NSE、S100β 二者均為腦損傷典型生物標(biāo)志物，可用于判斷患者腦損傷程度。NSE 主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)元，神經(jīng)元損傷后NSE 通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液，血清NSE 水平異常升高；S100β 蛋白為特異性酸性鈣結(jié)合蛋白，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)，參與細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，幫助損傷神經(jīng)元存活，發(fā)揮神經(jīng)元修復(fù)作用，低濃度的S100β 蛋白可發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，但濃度過(guò)高則會(huì)致使神經(jīng)元凋亡［8-9］。本研究中，術(shù)后3d 兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均升高，但夾閉組低于介入組，翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)于顯微鏡下進(jìn)行，視野清晰，有利于明確血管分布，有效保護(hù)腦組織，維持組織正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)，減輕腦損傷，術(shù)后7d 隨著手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)，兩組血清NSE、S100β 蛋白水平均降低。但術(shù)中應(yīng)注意根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、厚度判斷夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)的最小夾閉力，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈瘤頸位置及與周?chē)M織關(guān)系選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，但術(shù)中若出現(xiàn)瘤體破裂需及時(shí)采用有效止血措施，忌盲目夾閉。

綜上所述，翼點(diǎn)入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療前循環(huán)不同部位出血性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕腦損傷，改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，療效顯著，且有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。