王菲 宋翊颯 安晶 甘青

青海省人民醫(yī)院，青海 西寧810007

分泌性中耳炎是一種以傳導(dǎo)性耳聾和鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎癥疾病［1］。臨床癥狀表現(xiàn)為耳悶脹感、聽力下降，可見鼓膜內(nèi)陷、鼓室積液，鼓膜可呈淡黃色［2］，CT 影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影［3］。我國一項(xiàng)流行病調(diào)查研究顯示，成都分泌性中耳炎總體患病率為6.99%（247/3534）［4］。分泌性中耳炎在成人中也有一定的發(fā)病率，且近年來逐漸得到臨床一線醫(yī)師的重視［5，6］。分泌性中耳炎可以引起粘連性中耳炎鼓膜收縮、鼓膜硬化、膽脂瘤形成、聽骨侵蝕甚至聽骨壞死等一系列并發(fā)癥［7，8］。目前關(guān)于不同方法治療分泌性中耳炎的文獻(xiàn)較多，例如激素沖洗、鼓膜穿刺及引流置管等，但與免疫研究相關(guān)的文獻(xiàn)不多。因此，研究本病與免疫的關(guān)系具有重要意義。本研究探討分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)與免疫指標(biāo)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2015 年1 月至2018 年12月住院治療的分泌性中耳炎患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)后篩選出118 例患者。根據(jù)分泌性中耳炎病史分為初發(fā)組和復(fù)發(fā)組。初發(fā)組患者86 例，平均年齡（31.54±14.37）歲，男性37 例，女性49 例；復(fù)發(fā)組患者32 例，平均年齡（29.43±15.18）歲，男性17 例，女性15例。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①聽力下降3 個月以上；②聽力學(xué)檢查提示鼓室導(dǎo)抗圖為B 型或C 型（負(fù)壓水平超過-200daPa）；③耳內(nèi)鏡或電耳鏡查體可見：鼓膜內(nèi)陷、光錐縮短、變形或消失，可見液氣平等積液征象；④鼻咽鏡檢查提示腺樣體肥大，擠壓咽鼓管圓枕或阻塞咽鼓管咽口；⑤既往診斷有分泌性中耳炎［9］且曾因鼓室內(nèi)積液行鼓膜穿刺或鼓膜置管1 次或1 次以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）且合并上呼吸道或耳部有急性感染癥狀；②入院檢查后診斷為變應(yīng)性鼻炎、感音神經(jīng)性耳聾或其他原因?qū)е碌穆犃ο陆?；③有耳部發(fā)育畸形、唇腭裂等先天性疾病史；④耳內(nèi)有腫瘤等占位性病變者；⑤患有免疫性疾病使用免疫抑制劑（包括激素）者；⑥患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑦妊娠以及哺乳患者。

1.3 檢測儀器、試劑 淋巴細(xì)胞亞群檢測儀器為美國貝克曼EPICS XL-MCL ADC 流式細(xì)胞儀，試劑采用美國貝克曼CYTO-STAT tetraCHROME CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5 及CYTO-STAT tetraCHROME CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3-PC5 的配套試劑。降鈣素原由德國羅氏公司生產(chǎn)的Cobas8000 檢測，C 反應(yīng)蛋白由美國內(nèi)科克曼庫爾特公司AU5800，血常規(guī)由日本希森美康公司生產(chǎn)的XN9000 檢測，檢測試劑均使用生產(chǎn)廠商的配套試劑。

1.4 外周血檢測方法 所有患者于入院后第二天早晨取周圍靜脈血4mL 置于EDTA 二鉀鹽中，檢測血常規(guī)及淋巴細(xì)胞亞群；另取靜脈血4mL 置于促凝管中，檢測C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原。所有標(biāo)本均于2 小時內(nèi)送到檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。繪制受試者工作特征曲線（ROC）曲線，觀察各指標(biāo)對疾病復(fù)發(fā)的評估價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴細(xì)胞亞群比例比較 初發(fā)組患者的CD3+，CD4+，CD56+高于復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初發(fā)組患者的CD8+，CD19+低于復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白及降鈣素比較 初發(fā)組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與復(fù)發(fā)組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組患者的C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原與初組患者比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組淋巴細(xì)胞亞群比例比較（%，±s）

表1 兩組淋巴細(xì)胞亞群比例比較（%，±s）

組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD56+ CD19+初發(fā)組 86 65.06±2.05 33.16±5.89 23.90±4.53 17.83±4.01 12.53±5.35復(fù)發(fā)組 32 61.63±2.33 30.30±6.78 27.68±4.20 15.77±3.08 15.75±3.16 t 7.762 2.251 -4.097 2.623 -3.997 P 0.000 0.026 0.000 0.010 0.000

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 淋巴細(xì)胞（×109/L） 白細(xì)胞（×109/L） C 反應(yīng)蛋白（mg/dl） 降鈣素原（ng/mL）初發(fā)組 86 2.54±0.32 6.21±1.38 2.19±0.52 2.31±0.66復(fù)發(fā)組 32 2.41±0.35 6.38±1.14 2.55±0.35 2.97±0.44 t 1.951 -0.602 -3.548 -5.250 P 0.053 0.548 0.001 0.000

2.3 兩組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較 初發(fā)組患者的CD3+，CD4+，CD56+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初發(fā)組患者的CD19+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于復(fù)發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)組患者的CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與復(fù)發(fā)組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 各指標(biāo)預(yù)測分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的ROC 曲線 根據(jù)ROC 曲線得出CD8+在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.745，最大約登指數(shù)的界值為0.265，其敏感度為0.688、特異度為0.779。CD19+在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.710，最大約登指數(shù)的界值為0.137，其敏感度為0.750、特異度為0.663。PCT在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.814，最大約登指數(shù)為2.438，其敏感度為0.938、特異度為0.651。CRP 在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.721，最大約登指數(shù)的界值為2.271，其敏感度為0.781、特異度為0.558。CD3+在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC值為0.858，最大約登指數(shù)的界值為0.631，其敏感度為0.781、特異度為0.849。CD4+在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.630，最大約登指數(shù)的界值為0.328，其敏感度為0.719、特異度為0.523。CD56+在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的AUC 值為0.670，最大約登指數(shù)的界值為0.178，其敏感度為0.781、特異度為0.523。各指標(biāo)的ROC 曲線見圖1，圖2。

表3 兩組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較（109/L，±s）

表3 兩組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較（109/L，±s）

組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD56+ CD19+初發(fā)組 86 1.65±0.22 0.84±0.18 0.60±0.14 0.45±0.12 0.31±0.14復(fù)發(fā)組 32 1.48±0.22 0.72±0.17 0.66±0.14 0.37±0.09 0.38±0.09 t 3.733 3.067 -1.902 3.114 -2.666 P 0.000 0.003 0.060 0.002 0.009

圖1 CD8+、CD19+、WBC、PCT 及CRP 預(yù)測復(fù)發(fā)的ROC 曲線圖

圖2 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+及CD56+預(yù)測復(fù)發(fā)的ROC 曲線圖

3 討論

分泌性中耳炎為耳鼻喉科常見疾病之一，近年來，成人分泌性中耳炎的發(fā)病率逐漸上升，成人分泌性中耳炎常見的病因包括：①鼻腔腫瘤［10］，頭頸部惡性腫瘤放療后也可出現(xiàn)［11，12］。②鼻竇炎癥疾??；③酸返流性疾?。?3］。④咽鼓管功能障礙［14］。⑤吸煙。⑥重癥監(jiān)護(hù)病人［15，16］。⑦人體免疫缺損病毒感染［17］。目前，關(guān)于分泌性中耳炎的病因?qū)W和病理學(xué)的研究較多，而免疫學(xué)方面的研究較少。

本研究顯示，初發(fā)組患者的CD3+，CD4+及CD56+比率與復(fù)發(fā)組患者比較明顯升高；初發(fā)組患者的CD8+及CD19+比率與復(fù)發(fā)組患者比較顯著下降。并且初發(fā)組患者的CD3+，CD4+，CD56+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與復(fù)發(fā)組患者比較明顯升高。初發(fā)組患者的CD19+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與復(fù)發(fā)組患者比較顯著下降。說明復(fù)發(fā)組患者的免疫功能較初發(fā)組紊亂，可能是分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的重要因素。CD4+輔助T 細(xì)胞主要作用為提呈抗原及輔助作用，本研究顯示，復(fù)發(fā)組CD4+輔助T 細(xì)胞比率及絕對計(jì)數(shù)明顯減少，可能造成T 細(xì)胞的提呈功能下降，即輔助B細(xì)胞的能力下降，繼而造成免疫功能缺陷，加重疾病進(jìn)程，這與Li ZH 等［18］的研究結(jié)果相似。Hirano 等［19］的動物模型研究也顯示嗜血桿菌導(dǎo)致的慢性中耳炎小鼠在出現(xiàn)慢性感染后CD4+比例在第3 天及2 周時明顯下降。CD56+淋巴細(xì)胞主要是指自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK），本結(jié)果顯示初發(fā)組的NK 細(xì)胞明顯增高。這同Kotowski 等［20］的研究顯示分泌性中耳炎患者中CD3+CD69+、CD4+CD69+、CD8+CD69+、CD19+CD69+腺樣體細(xì)胞的比例顯著降低的結(jié)果基本一致。其原因可能是由于初次發(fā)病主要為固有免疫。NK 細(xì)胞無需抗原預(yù)先致敏，即可直接殺傷某些腫瘤細(xì)胞、病毒感染細(xì)胞及部分細(xì)菌。而復(fù)發(fā)組的NK 細(xì)胞比率及計(jì)數(shù)明顯下降，提示固有免疫損傷。但復(fù)發(fā)組的CD8+殺傷T 細(xì)胞比率升高，但絕對計(jì)數(shù)兩組沒有明顯差異，可能原因是CD8+殺傷T 細(xì)胞代替了部分NK 細(xì)胞功能。Ovesen 等［21］對一組患有長期耳道炎的兒童進(jìn)行了免疫狀態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞缺陷主要表現(xiàn)為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降。國內(nèi)的遲作華等［22］也與本研究結(jié)果相似。但張淑君等［23］的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相左，其研究顯示腺樣體肥大伴分泌性中耳炎的患兒比不伴分泌性中耳炎的患兒的CD4+及CD8+比率明顯升高。CD19+B淋巴細(xì)胞在復(fù)發(fā)組中的比例及計(jì)數(shù)均明顯升高，可能是疾病復(fù)發(fā)與適應(yīng)性免疫有關(guān)。鼻部及耳部相關(guān)的淋巴結(jié)主要由CD19+B 淋巴細(xì)胞組成，其可能復(fù)發(fā)組患者的B 淋巴細(xì)胞升高的原因。這和國外學(xué)者Zelazowska等［24］的研究相同，該研究采用流式細(xì)胞術(shù)檢測腺樣體肥大伴分泌性中耳炎行腺樣體切除術(shù)患者的CD4+、CD8+、CD19+細(xì)胞中CD95+抗原及Bcl-2 蛋白的 百分比，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大合并急性中耳炎患兒的CD4+Bcl-2+、CD8+Bcl-2+、CD19+Bcl-2+淋巴細(xì)胞百分率明顯低于對照組。CD8+的殺傷性T 細(xì)胞在復(fù)發(fā)組患者中的比率升高，可能是對輔助性T 淋巴細(xì)胞功能下降的免疫補(bǔ)償。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組與初發(fā)組的免疫功能不盡相同，復(fù)發(fā)組可能存在明顯的免疫功能紊亂，雖然總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但P 值（0.053）很接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05，如果增加樣本量，可能會出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國內(nèi)學(xué)者徐云云［25］應(yīng)用激素調(diào)節(jié)免疫治療分泌性中耳炎，發(fā)現(xiàn)療效確切，且無明顯副作用，其研究從側(cè)面證實(shí)了針對免疫治療可以緩解疾病的進(jìn)展。此外，本研究結(jié)果顯示，ROC 曲線提示在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的免疫指標(biāo)中，CD3+比率，PCT 及CD8+比率的敏感性及特異性較好。

綜上所述，咽鼓管功能障礙、解剖異常以及慢性炎癥是分泌性中耳炎的主要致病因素，分泌性中耳炎患者的免疫功能紊亂與疾病的復(fù)發(fā)可能有著密切的關(guān)系，在預(yù)測分泌性中耳炎是否復(fù)發(fā)的免疫指標(biāo)中，CD3+比率，PCT 及CD8+比率的敏感性及特異性較好。