（解放軍第99O醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店463000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是嚴重影響中老年男性健康及生活質量的疾病。橫斷面流行病學調查研究表明，BPH總體患病率為43.68%，患病率隨年齡的增長明顯增加[1]。BPH是導致尿頻和尿急等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的重要因素[2]。有研究[3-4]發(fā)現，BPH 相關的LUTS 是并發(fā)勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）的獨立危險因素。通過治療BPH可以緩解LUTS，對改善患者性功能可能有積極的作用[5]。

目前，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）為治療BPH 的金標準，但因手術出血、包膜穿孔、術后尿失禁和性功能障礙等并發(fā)癥較多[6]，現多推薦應用多種激光治療。1.94 μm 銩激光（Vela XL）是銩激光中最新的一代，波長為1.94 μm，其組織氣化、切割及止血功能強大，經尿道銩激光前列腺剜除術（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP）為BPH 的微創(chuàng)治療提供了更加安全高效的選擇[7]。本研究采用前瞻性隨機對照方法，旨在研究ThuLEP對男性BPH患者性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月－2019年6月解放軍第990 醫(yī)院泌尿外科收治的BPH患者120例，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。入組患者完成隨訪并獲得完整資料的有118例（98.33%），2例失訪（1.67%），最終對照組納入59例，觀察組59例。兩組患者年齡、前列腺體積、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA） 和術前殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經解放軍第990醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline data between the two groups （±s）

表1 兩組患者基線資料比較 （±s）Table 1 Comparison of baseline data between the two groups （±s）

注：?為t值

組別對照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值PVR/mL 128.56±59.24 139.81±80.63-0.86?0.389年齡/歲67.54±3.74 66.73±4.77 1.03 0.305前列腺體積/mL 54.71±21.14 62.75±35.47-0.63 0.529 PSA/（ng/mL）3.41±2.46 3.67±2.59-0.57 0.567

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準①根據排尿困難病史及彩超等相關輔助檢查，明確診斷為BPH；②術前有陰莖勃起及性生活者；③一般狀況良好，可耐受手術；④患者知情并同意參加研究。

1.2.2 排除標準①直腸指診、PSA增高及前列腺穿刺等檢查明確為前列腺癌者；②術前陰莖無勃起，近期無性生活者；③患有嚴重高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)性疾病者；④合并嚴重尿道狹窄等，影響手術操作；⑤拒絕簽署知情同意者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組采用硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，選用德國Wolf 25 Fr 激光膀胱鏡、德國Starmedtech Vela XL 120 W 1.94 μm 銩激光系統(tǒng)、600 μm 激光光纖，灌注液為生理鹽水。手術方法采取“三葉五步剜除法”。①用激光在5、7和12點，從膀胱頸部向精阜縱向切出深達包膜的3條溝；②用激光從精阜上緣橫向切開尿道黏膜至包膜層，再用鏡鞘將中葉腺體逆行從包膜層鈍性剝離，剝離至剩少許組織與膀胱頸部連接時，用激光將腺體快速切割成0.5 cm左右的碎塊；③在左側葉遠端，用激光弧形切開尿道黏膜至包膜，再用鏡鞘將增生的左側葉腺體從包膜層逆行鈍性剝離至膀胱頸部，然后將腺體氣化切割成0.5 cm 左右的碎塊；④同樣方法剜除增生的右側葉，剜除過程中如有出血，用激光止血；⑤最后用沖洗瓶沖出組織碎塊。

1.3.2 對照組采用硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位。選用英國佳樂等離子電切系統(tǒng)，手術方法采用經尿道前列腺等離子體雙極電切術（transurethral bipolar plasma kinetic prostatectomy，TUPKP），電 凝 功 率80 W，電切功率160 W，灌注液采用生理鹽水。電切時以精阜為標志，在5、7 點處從膀胱頸部向精阜縱向切出深達包膜的兩條溝，沿著包膜逐漸切除兩側葉增生腺體組織，最后切除中葉增生腺體組織，術中如有出血，用等離子電凝止血，修整創(chuàng)面后，采用沖洗瓶沖出組織碎塊。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術前和術后6個月的排尿情況、勃起功能、射精功能和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）等指標的變化。

1.4.1 排尿癥狀國際前列腺評分（international prostate symptom score，I-PSS）由排尿癥狀相關的7項問題組成，每題癥狀評分0～5 分，隨著評分的增加，表示癥狀逐漸加重?？偡譃?～7 分定為輕度癥狀，8～19 分定為中度癥狀，20～35 分定為重度癥狀。

1.4.2 生活質量生活質量評分（quality of life score，QOL）是根據排尿癥狀對患者生活質量影響的嚴重程度進行評分，分為0 到6 級，共7 個等級，評分的等級越高，表明由此引起生活質量降低的程度越嚴重。

1.4.3 最大尿流率最大尿流率（maximum flow rate，MFR Qmax）是通過測量單位時間內排出的最大尿量來評估尿液排出的最大速度。

1.4.4 勃起功能國際勃起功能指數評分問卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）由性生活中勃起功能相關的5 項問題組成，每題評分1～5 分，評分越低，表示勃起功能障礙越嚴重?？偡帧?2 分為勃起功能正常，12～21 分為輕度ED，8～11分為中度ED，5～7分為重度ED。

1.4.5 射精功能男性性健康問卷-射精功能障礙評分（male sexual health questionnair ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）共包含4 項問題，評分0～5分，0分為不射精。前3項問題評價射精功能，得分越低，表明射精力量、精液量和快感異常越嚴重；第4項為射精相關困擾評估，得分越高，表示困擾程度越嚴重。

1.4.6 患者焦慮程度HADS 由14 項問題組成，每項記0～3 分，交替對焦慮（HADS-A） 和抑郁（HADS-D）進行評估。亞量表得分0～7 分者屬無癥狀，8～10 分者屬可疑存在，11～21 分者屬肯定存在，評分≥8分者均為陽性。

1.5 術后隨訪

隨訪6個月～1年，期間對出現的不良事件進行詳細評估并記錄。如發(fā)生嚴重不良事件，則立即停止研究，并給予相應的處理。

1.6 統(tǒng)計學方法

選取SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，先進行組間的方差齊性檢驗，方差齊者行獨立樣本t檢驗，方差不齊者采用秩和檢驗；組內手術前后差異分析，先進行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)分布則行配對t檢驗，不符合正態(tài)分布者行秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后I-PSS評分比較

兩組患者I-PSS評分術前術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后I-PSS 評分均較術前明顯降低，組內術前術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組患者手術前后QOL評分比較

兩組患者術前術后QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后QOL 評分均較術前明顯降低，組內術前術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者手術前后MFR Qmax比較

兩組患者術前術后MFR Qmax比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后MFR Qmax 均較術前明顯升高，組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表2 兩組患者手術前后I-PSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of I-PSS between the two groups before and after surgery （score，±s）

表2 兩組患者手術前后I-PSS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of I-PSS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：?為t值

組別對照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值術前25.53±3.04 24.86±4.20-0.78 0.434術后7.24±2.65 7.10±3.46 0.24?0.812 Z值-6.69-6.70 P值0.000 0.000

表3 兩組患者手術前后QOL評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of QOL between the two groups before and after surgery （score，±s）

表3 兩組患者手術前后QOL評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of QOL between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術前5.41±0.75 5.24±0.86 1.15 0.254術后2.63±0.72 2.51±0.70 0.91 0.366 Z值-6.79-6.77 P值0.000 0.000

表4 兩組患者手術前后MFR Qmax比較 （mL/s，±s）Table 4 Comparison of MFR Qmax between the two groups before and after surgery （mL/s，±s）

表4 兩組患者手術前后MFR Qmax比較 （mL/s，±s）Table 4 Comparison of MFR Qmax between the two groups before and after surgery （mL/s，±s）

注：?為t值

組別對照組（n=59）觀察組（n=59）t/Z值P值術前7.71±2.27 7.92±3.11-0.32 0.751術后18.54±2.50 18.64±2.43-0.22?0.823 Z值-6.71-6.70 P值0.000 0.000

2.4 兩組患者手術前后IIEF-5評分比較

兩組患者術后IIEF-5 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后IIEF-5 評分較術前升高，組內比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者手術前后MSHQ-EjD評分比較

觀察組術前術后射精功能評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），與對照組手術前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術前術后射精相關困擾度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組術前術后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

2.6 兩組患者手術前后HADS評分比較

兩組患者術后HADS-A評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者HADS-A術后評分較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前術后HADS-D 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

表5 兩組患者手術前后IIEF-5評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of IIEF-5 between the two groups before and after surgery （score，±s）

表5 兩組患者手術前后IIEF-5評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of IIEF-5 between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術前14.37±3.13 14.80±3.14-0.73 0.465術后14.27±2.84 15.88±3.05-2.59 0.011 Z值-0.22-2.05 P值0.827 0.041

表6 兩組患者手術前后MSHQ-EjD評分比較 （分，±s）Table 6 comparison of MSHQ-EjD between the two groups before and after surgery （score，±s）

表6 兩組患者手術前后MSHQ-EjD評分比較 （分，±s）Table 6 comparison of MSHQ-EjD between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別射精功能評分對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值射精困擾度評分對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術前術后t值P值6.25±1.15 6.58±1.30-1.42 0.158 6.71±1.45 6.64±1.59 0.24 0.810-1.73-0.26 0.088 0.797 4.47±0.65 4.32±0.73 1.20 0.234 4.34±0.73 4.37±0.72-0.26 0.800 1.00-0.39 0.321 0.700

表7 兩組患者手術前后HADS評分比較 （分，±s）Table 7 Comparison of HADS between the two groups before and after surgery （score，±s）

表7 兩組患者手術前后HADS評分比較 （分，±s）Table 7 Comparison of HADS between the two groups before and after surgery （score，±s）

注：?為t值

組別HADS-A評分對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值HADS-D評分對照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值術前術后t/Z值P值11.25±4.25 10.15±4.06 1.44 0.153 7.47±3.12 7.61±3.15-0.24 0.815 5.57?3.53?0.000 0.001 6.81±2.86 7.12±3.20-0.55 0.586 7.44±1.97 7.81±2.47-0.91 0.367-1.48?-1.52 0.145 0.130

3 討論

BPH 是中老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，超過70%的70 歲以上男性生活質量受到了BPH 的影響，臨床上約有20%的BPH 患者由于下尿路和膀胱出口梗阻癥狀嚴重而需要手術治療[8]。TURP 的開展是BPH 經自然腔道手術逐步替代開放手術的重要標志，并被認為是治療BPH的金標準。但由于TURP術中出血及經尿道電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，仍需探索新的手術方式[9]。

1.94 μm 銩激光（Vela XL）是最新一代的銩激光，采用600 μm 直射光纖，激光能量輸出連續(xù)且穩(wěn)定，其波長為1.94 μm，與組織中水分對激光的吸收峰值一致，術中激光可快速高效地被組織中水分吸收，以達到瞬間氣化切割的作用。有研究[10]認為，連續(xù)式銩激光在大體積BPH 的治療中較脈沖式鈥激光更有優(yōu)勢。本研究采用分葉剜除法，鈍性分離腺體組織，明顯降低了勃起功能相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究表明，使用1.94 μm 銩激光（Vela XL）的ThuLEP與TUPKP 均能明顯改善BPH 患者排尿困難的癥狀。I-PSS評分作為BPH患者LUTS嚴重程度的主觀表現，聯(lián)合QOL 評分可以對患者的疾病狀態(tài)及生活質量進行評估[11]，本研究中，兩種術式術后6 個月I-PSS、QOL評分及MFR Qmax較術前均有明顯改善。

BPH 患者所伴隨的排尿困難癥狀與ED 的發(fā)生關系密切[12]，合并LUTS 的患者更容易有性功能障礙，且與LUTS 的嚴重程度相關[13]，但原因尚不明確。有研究[14]認為，前列腺組織中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）含量降低與BPH 的發(fā)生相關，同時BPH 患者陰莖海綿體內的NOS 表達也減少或活性降低，使得引起陰莖勃起信號傳導通路中重要的因子一氧化氮（nitric oxide，NO）釋放減少，這可能是BPH 導致ED 的主要原因。BPH 經自然腔道手術雖然創(chuàng)傷小、恢復快，但手術可能會影響患者的性功能。ED 的發(fā)生與多種因素相關，但多數學者都認為，勃起相關的神經血管束（neurovascular bundles，NVB）損傷是ED 發(fā)生的重要因素[15]。支配陰莖勃起的NVB緊貼于前列腺，沿膜部尿道后外側走行，海綿體神經位于前列腺尖部，距離前列腺包膜僅幾mm[16]，術中燒灼、熱滲透、尿道內過分的機械牽拉，均可能對前列腺及尿道周圍的海綿體神經、陰部內動脈及海綿體動脈等組織造成損傷，從而引起ED[17]。本研究表明，BPH 患者行TUPKP 術后6 個月的IIEF-5 評分較術前有輕微降低，但無明顯差異，而使用1.94 μm銩激光ThuLEP 的患者術后IIEF-5 評分較術前有明顯提高，其原因可能為1.94 μm銩激光在對前列腺組織進行氣化、切割和剜除時，深層組織產生的凝固帶較薄，僅0.2～0.4 mm，較大程度上減少了熱損傷，縮短了手術時間，可徹底剜除腺體組織，使LUTS 及梗阻癥狀得到更為快速地緩解，從而避免了BPH 引起的勃起功能下降。經自然腔道切除術因術中損傷尿道內括約肌，會引起逆行射精（retrograde ejaculation，RE）等射精功能障礙[18]，該功能障礙的發(fā)生率則在使用分葉剜除手術方式后明顯降低。本研究中，兩組患者術后MSHQ-EjD 評分與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種手術方式對射精功能均無明顯影響。

BPH 因LUTS 和性功能障礙等，可對患者造成嚴重的心理負擔，從而進一步影響患者生活質量和性功能。HADS評分可對就診患者的焦慮及抑郁狀態(tài)進行快速準確的評價，以便針對性地采取醫(yī)療和干預措施，加快患者康復[19-20]。本研究中，兩組患者術前均存在較嚴重的焦慮，隨著術后各種不適癥狀的減輕，焦慮狀態(tài)均得到明顯緩解，這也可能對BPH 患者術后性功能恢復起到一定的輔助作用。

綜上所述，TUPKP 和ThuLEP 均可明顯緩解BPH患者的LUTS，且未明顯影響患者性功能。但采用1.94 μm 銩激光（Vela XL）的ThuLEP 術式更為安全高效，對患者術后勃起功能的恢復有明顯優(yōu)勢。本研究尚存在樣本量較小和隨訪時間較短的不足，有待進一步行多中心、大樣本和長期的臨床隨機對照試驗來驗證。