辛銘正，曹曉嵐，孫靈芝

分水嶺腦梗死是指發(fā)生于腦內(nèi)的兩條或以上主要動脈供血區(qū)交界處的腦梗死，是一種具有特殊類型的缺血性腦血管疾病，約占缺血性腦卒中的12.7%［1］。分水嶺腦梗死具有易致殘、易致死、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患者易遺留視野缺損、言語不利甚至失語、吞咽困難、活動不利等神經(jīng)功能缺損癥狀，對患者和家屬造成生活上的極大困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。但目前缺乏針對分水嶺腦梗死的特異性中西醫(yī)治療方案，筆者基于絡(luò)病理論探討了分水嶺腦梗死的病理機(jī)制及中醫(yī)藥治療進(jìn)展，提出治療絡(luò)病要遵循“絡(luò)以通為用”的治療原則，認(rèn)為益氣通絡(luò)、活血通絡(luò)是分水嶺腦梗死的主要治法，旨在為分水嶺腦梗死的預(yù)防和臨床干預(yù)提供一定幫助。

1 分水嶺腦梗死的病理機(jī)制

1.1 分水嶺腦梗死的西醫(yī)病理機(jī)制

1.1.1 血流動力學(xué)障礙引起的低灌注 研究認(rèn)為，腦循環(huán)血流動力學(xué)障礙是分水嶺腦梗死的主要病理機(jī)制［2］。馬愛金等［3］認(rèn)為，分水嶺區(qū)的供血動脈多為微動脈，血管管腔細(xì)小且缺乏側(cè)支循環(huán)，當(dāng)頭頸部動脈明顯狹窄或閉塞時，將產(chǎn)生不同程度的血流動力學(xué)障礙，使得腦分水嶺區(qū)血流灌注量嚴(yán)重降低，從而導(dǎo)致分水嶺腦梗死。GAO等［4］及SADAT等［5］認(rèn)為，頸內(nèi)動脈輕、中度狹窄的患者分水嶺腦梗死發(fā)生率高于頸內(nèi)動脈重度狹窄的患者，因為輕度狹窄的血管多存在不穩(wěn)定斑塊，更易造成血流動力學(xué)障礙。

1.1.2 微栓子學(xué)說 微栓子可能堵塞微小血管并導(dǎo)致分水嶺腦梗死的發(fā)生。MOMJIAN-MAYOR等［6］認(rèn)為，來源于頸動脈的不穩(wěn)定斑塊、心臟甚至更遠(yuǎn)端血管的微栓子可堵塞微小血管，導(dǎo)致腦動脈狹窄甚至閉塞，從而引起腦梗死；而微栓子由于體積較小會優(yōu)先留滯于血管管腔細(xì)小且缺少側(cè)支循環(huán)的腦分水嶺區(qū)域，且相關(guān)研究也進(jìn)一步證實了分水嶺區(qū)域微栓子的存在。RENARD等［7］認(rèn)為，分水嶺腦梗死的發(fā)生是血流動力學(xué)障礙和微栓子二者協(xié)同作用的結(jié)果，血流動力學(xué)障礙可引起分水嶺區(qū)低灌注，降低微栓子清除率，促進(jìn)微栓子在分水嶺區(qū)域的停滯，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死。YONG等［8］研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)型分水嶺腦梗死的主要病理機(jī)制是微栓子栓塞，而皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死的主要病理機(jī)制為血流動力學(xué)障礙引起的低灌注；還有研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死的發(fā)生與血流動力學(xué)障礙密切相關(guān)，而動脈栓塞可能在皮質(zhì)型分水嶺腦梗死的發(fā)生中起重要作用［6］。

綜上，分水嶺腦梗死的病理機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究，只有了解分水嶺腦梗死的病理機(jī)制才能提出具有特異性的治療方案，提高分水嶺腦梗死的治療有效率，降低復(fù)發(fā)率。

1.2 絡(luò)病理論和分水嶺腦梗死的病理機(jī)制

1.2.1 絡(luò)病理論概述 絡(luò)病理論起源于春秋戰(zhàn)國，經(jīng)張仲景、葉桂等醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)展，逐漸成型于現(xiàn)代。絡(luò)病理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”提出的絡(luò)的概念。張仲景在《金匱要略》中提出了化痰通絡(luò)法、活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法等治療絡(luò)病的方法，確定了臨床上以通為用的治療原則。清代葉桂提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機(jī)理論，為絡(luò)病的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。近年來，吳以嶺［9］提出了絡(luò)病的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)構(gòu)建了絡(luò)病理論體系，在該體系的基礎(chǔ)上研究絡(luò)病的病因病機(jī)。王顯等［10］通過對絡(luò)脈、病絡(luò)、絡(luò)病的深入研究，豐富了絡(luò)病的理論框架，指導(dǎo)著絡(luò)病的治療。

1.2.2 絡(luò)脈的特點(diǎn) 絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小、分布繁多的特點(diǎn)是絡(luò)病易發(fā)的基礎(chǔ)條件。絡(luò)脈是經(jīng)脈分支出的聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外的網(wǎng)狀循環(huán)系統(tǒng)，具有輸布?xì)庋?、津液滲灌、濡養(yǎng)臟腑的作用［9］。《類經(jīng)》中“絡(luò)之別者為孫……即皆肌腠之孫絡(luò)也”點(diǎn)明了絡(luò)脈逐層分級、結(jié)構(gòu)細(xì)小、數(shù)目繁多、遍布周身的特點(diǎn)。其中孫絡(luò)是指絡(luò)脈中最為細(xì)小的分支，具有溝通氣血陰陽的作用，在結(jié)構(gòu)分布、生理病理變化上與微血管具有高度一致性［11］。絡(luò)脈分為氣絡(luò)和血絡(luò)，其中血絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的中小血管、毛細(xì)血管及微循環(huán)相吻合［12］；氣絡(luò)的主要作用是“承制調(diào)平”，通過神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)實現(xiàn)對血絡(luò)的調(diào)控。絡(luò)脈發(fā)揮著向周身輸布?xì)庋蛞旱淖饔?，具有形體纖細(xì)、結(jié)構(gòu)迂曲、氣血運(yùn)行緩慢的特點(diǎn)，更有利于臟腑的濡養(yǎng)與代謝廢物的交換，氣絡(luò)、血絡(luò)相互作用，保證了相對缺血區(qū)域正常的營養(yǎng)；而病邪侵襲很容易造成絡(luò)脈瘀滯，影響營養(yǎng)物質(zhì)向組織的輸布和代謝廢物的交換，進(jìn)而傷及形質(zhì)。

1.2.3 腦絡(luò) 腦絡(luò)的正常運(yùn)行與腦的生理功能密切相關(guān)。孫思邈《千金方·灸法門》中有曰：“頭者，人神所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)上歸頭……”不僅說明了腦主神明的重要性，更是點(diǎn)明了腦中絡(luò)脈繁多的特點(diǎn)。腦中絡(luò)脈承擔(dān)著將臟腑氣血輸布滲灌到腦竅各處以溫、濡養(yǎng)腦髓的重任。《素問·五常藏象論》中有曰：“根于中者，命曰神機(jī)；根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》中有曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”氣絡(luò)為腦輸布陽氣，溫養(yǎng)神機(jī)，則神機(jī)得用；血絡(luò)為腦輸布津液，濡養(yǎng)神機(jī)，為神機(jī)活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腦絡(luò)受損，便會引起臟腑氣血不能上榮腦竅，致使腦髓失養(yǎng)、神機(jī)受損，出現(xiàn)意識障礙、言語障礙、活動不利等異常表現(xiàn)。

1.2.4 基于絡(luò)病理論探討分水嶺腦梗死的病理機(jī)制 分水嶺腦梗死的發(fā)生與血流動力學(xué)障礙引起低灌注和微栓子梗死相互作用引起的微循環(huán)障礙有關(guān)，從絡(luò)病理論角度來看，分水嶺腦梗死是因為多種因素造成的氣絡(luò)無力推動津液上榮于腦，血絡(luò)阻滯輸布津液受阻，進(jìn)而引起腦形質(zhì)改變。各種因素導(dǎo)致的腦絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行不暢是絡(luò)病的始動原因，從微觀因素上看是各種原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)障礙引發(fā)的微循環(huán)低灌注造成微血管缺血病變；進(jìn)一步演變會出現(xiàn)由于氣絡(luò)無力推動血液運(yùn)行而造成血停為瘀，瘀血阻滯血絡(luò)形成絡(luò)脈瘀阻，從微觀因素上看是微栓子留滯于分水嶺區(qū)、阻塞小血管，從而導(dǎo)致微循環(huán)通路不暢甚至閉塞，進(jìn)一步加重微循環(huán)低灌注，繼續(xù)演變最終導(dǎo)致分水嶺腦梗死的發(fā)生。

2 基于絡(luò)病理論探討中醫(yī)藥對分水嶺腦梗死的干預(yù)作用

2.1 中藥復(fù)方對分水嶺腦梗死的干預(yù)作用 近年來，隨著對分水嶺腦梗死認(rèn)識的日益深入，中醫(yī)藥對分水嶺腦梗死的干預(yù)手段也日益豐富。從絡(luò)病理論角度來看，分水嶺腦梗死是氣絡(luò)推動無力與血絡(luò)瘀阻相互作用的結(jié)果。治療絡(luò)病要遵循“絡(luò)以通為用”的治療原則，臨床醫(yī)生常以益氣通絡(luò)、活血通絡(luò)中藥復(fù)方進(jìn)行干預(yù)。汪海英［13］臨床觀察60例氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)血活血法能提高氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者的臨床療效，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者活動能力，改善患者中醫(yī)癥候表現(xiàn)。陳卡玲等［14］采用益氣活血中藥聯(lián)合丁苯酞軟膠囊口服治療40例早期分水嶺腦梗死患者，結(jié)果顯示，與丁苯酞軟膠囊相比，益氣活血中藥聯(lián)合丁苯酞軟膠囊口服更能改善患者神經(jīng)功能缺損情況及中醫(yī)癥候表現(xiàn)。王婧姝［15］采用益氣逐瘀湯治療60例氣虛血瘀型分水嶺腦梗死患者，結(jié)果顯示，其能減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀，減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度。賈建立［16］認(rèn)為，采用加味補(bǔ)中益氣湯與西藥聯(lián)合治療分水嶺腦梗死，二者可發(fā)揮協(xié)同作用，更能增強(qiáng)西藥增加血液灌注、改善局部血供、減少神經(jīng)缺損的作用?？娦旅鳎?7］研究發(fā)現(xiàn)，加味補(bǔ)陽還五湯結(jié)合常規(guī)西藥治療分水嶺腦梗死可降低患者致殘率，且無不良反應(yīng)。駱磊等［18］采用補(bǔ)陽還五湯加減方聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療早期分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組療效明顯優(yōu)于西藥對照組。佟琦媛等［19］采用升陷湯聯(lián)合西藥治療37例分水嶺腦梗死患者，結(jié)果顯示，升陷湯聯(lián)合西藥更能有效改善分水嶺腦梗死患者神經(jīng)功能，降低血液黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，促進(jìn)血液循環(huán)。以上研究表明，益氣通絡(luò)、活血通絡(luò)法是治療分水嶺腦梗死的有效方法。

2.2 中成藥對分水嶺腦梗死的干預(yù)作用 文獻(xiàn)記載顯示，用于治療分水嶺腦梗死的中成藥主要分為益氣類、益氣養(yǎng)陰類和益氣活血類，其在臨床亦取得了良好的療效［20］。其中常用的益氣類中成藥為黃芪注射液和參附注射液。劉建輝等［21］采用黃芪注射液結(jié)合常規(guī)療法治療分水嶺腦梗死患者，結(jié)果顯示，黃芪注射液能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損情況，且無不良反應(yīng)。趙海濤［22］采用參附注射液聯(lián)合低分子右旋糖酐治療分水嶺腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以維持腦血管有效灌注壓，降低血液黏度，改善血供。高英梅等［23］觀察參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉治療分水嶺腦梗死患者的臨床療效，結(jié)果顯示，參附注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠明顯促進(jìn)分水嶺腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。臨床上常用來治療分水嶺腦梗死的益氣養(yǎng)陰類中成藥主要為生脈注射液、參麥注射液和生津益氣顆粒。董芳［24］觀察生脈注射液治療分水嶺腦梗死的臨床療效發(fā)現(xiàn)，生脈注射液能夠加快腦血管收縮期血流速度，緩解神經(jīng)功能缺損癥狀，認(rèn)為生脈注射液是治療急性分水嶺腦梗死患者的有效藥物，且未見明顯不良反應(yīng)。吳?？频龋?5］發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可緩解分水嶺腦梗死患者氣虛、陰虛癥狀，減輕患者的神經(jīng)功能缺損情況，改善偏癱肢體運(yùn)動功能且使用安全。劉美真等［26］觀察參麥注射液聯(lián)合丁苯酞注射液治療急性分水嶺腦梗死患者的療效，結(jié)果顯示，參麥注射液聯(lián)合丁苯酞注射液能減輕患者的炎性反應(yīng)，改善腦血流灌注，進(jìn)而減輕神經(jīng)功能缺損情況。王宜真等［27］觀察生津益氣顆粒治療急性分水嶺腦梗死患者的臨床療效，結(jié)果顯示，生津益氣顆粒能加快腦血管收縮期血流速度，改善神經(jīng)功能缺損狀況，認(rèn)為生津益氣顆粒治療急性分水嶺腦梗死患者的療效肯定，且服用方便，未見明顯不良反應(yīng)。臨床常用的益氣活血類中成藥主要為中風(fēng)復(fù)元合劑和通心絡(luò)膠囊。畢麗麗［28］觀察中風(fēng)復(fù)元合劑治療分水嶺腦梗死患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)復(fù)元合劑能明顯降低患者血液黏度，減少纖維蛋白原，改善血流動力學(xué)指標(biāo)及神經(jīng)功能損傷情況。龐嘯虎等［29］觀察通心絡(luò)膠囊治療分水嶺腦梗死患者的療效發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊能降低全血黏度、血漿黏度、血小板聚集性，改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎性反應(yīng)。

3 小結(jié)與展望

近年來分水嶺腦梗死的發(fā)病率不斷上升，中西醫(yī)對分水嶺腦梗死的病理機(jī)制和危險因素也在不斷的深入研究中。氣絡(luò)推動無力和血絡(luò)瘀滯是分水嶺腦梗死的主要病機(jī)，中醫(yī)治療分水嶺腦梗死要遵循“絡(luò)以通為用”的治療原則，且益氣通絡(luò)、活血通絡(luò)是分水嶺腦梗死的主要治法。分水嶺腦梗死目前缺乏有效的特異性治療方案，筆者認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)深入探索分水嶺腦梗死的病理機(jī)制，提出針對性的中西醫(yī)治療方案。針對低灌注和微栓子導(dǎo)致的分水嶺腦梗死，應(yīng)開展擴(kuò)容和抗凝治療的系統(tǒng)評價，為分水嶺腦梗死的規(guī)范化治療方案提供證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：辛銘正進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫論文，進(jìn)行論文、英文的修訂；曹曉嵐負(fù)責(zé)文章潤色；孫靈芝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。