趙石好，陳國周，董俊杰，李昊天，陳凌強，楊晉，龔志強，王兵*

(1.德宏州人民醫(yī)院骨二科，云南 芒市 679200；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650500)

隨著人口老齡化，脊柱相關疾病也日益增加，由于脊柱內固定技術及內植物的運用持續(xù)發(fā)展，使手術治療廣泛開展，脊柱術后手術部位感染(surgical site infection，SSI)也隨之增多。脊柱術后SSI是指術后發(fā)生于脊柱切口(表面皮膚和皮下組織的淺表感染)、手術深部器官或腔隙的感染(深部感染)[1]。脊柱術后SSI是一種災難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%～20.0%，對預后有破壞性影響：增加了手術失敗的風險，嚴重影響患者生活質量，增加了患者不必要的痛苦[1-3]。

因此，探索有效地治療和預防脊柱術后SSI的發(fā)生顯得尤為重要，但是關于標準治療指南尚無共識。本文通過闡述脊柱術后SSI的常見危險因素及致病菌、診斷、治療、預防等，可以為脊柱外科醫(yī)生在圍手術期的管理和決策提供可靠依據(jù)，并有效降低感染率、增加治愈率、減輕患者痛苦、降低醫(yī)療成本等。

1 常見危險因素及致病菌

1.1 危險因素 脊柱術后發(fā)生SSI的危險因素包括：患者自身因素和手術相關因素。文獻報道[1，4-11]患者自身因素主要有：高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良、類固醇的使用、免疫抑制狀態(tài)(獲得性免疫缺陷綜合征、癌癥、移植或免疫抑制治療)、局部腫瘤、局部放療史等。高血糖與術后SSI有直接聯(lián)系，高血糖可抑制角質形成細胞和成纖維細胞的遷移，從而抑制傷口愈合，并增加金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等病原微生物的生物膜形成[12]。所以，常規(guī)脊柱擇期手術前應加強患者慢性疾病的治療和管理：積極調控血壓維持在160/100 mm Hg以下，監(jiān)測及調整血糖在空腹<7.1 mmol/L、餐后<11.1 mmol/L，加強營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，控制體重，術前停用類固醇激素等可有效降低SSI的發(fā)生率。手術相關因素有：(1)手術時間長(>4 h)；(2)手術侵入強度、軟組織的剝離及損傷程度；(3)失血量(>1 500 mL)；(4)圍手術期是否合理使用抗生素；(5)腦脊液是否滲漏；(6)同種異體骨的使用；(7)內植物的使用；(8)輸注血制品；(9)手術涉及骶骨或骨盆；(10)翻修手術；(11)植入物及手術工具污染；(12)手術室環(huán)境等[10-11，13-16]。在所有危險因素中最重要的危險因素為：翻修手術、糖尿病[17]。

1.2 常見致病菌 脊柱術后SSI的常見致病菌主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和腸球菌等，患病率為1%～15%[18]。周健等[1]通過薈萃分析認為前三者的比率分別為：37.9%、22.7%、23.1%。(1)早發(fā)性感染的致病菌是以金黃色葡萄球菌及MRSA等為主的革蘭氏陽性菌；(2)遲發(fā)性感染(術后3～9個月)，多由凝固酶陰性葡萄球菌造成；(3)深部感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中17.8%為MRSA[19]。Higgins等[20]研究表明，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)攜帶可能導致SSI的顯著風險，并為術前評估篩查MSSA和MRSA結果為陽性的患者提供去定植治療，可降低脊柱術后SSI的發(fā)生率。

2 診 斷

2.1 診斷依據(jù) 美國疾病控制中心/美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(CDC/NHSN)對SSI的診斷依據(jù)為[2]：(1)局部疼痛、壓痛、腫脹、部分伴有波動感、發(fā)熱等感染癥狀及體征；(2)切口出現(xiàn)膿性滲液；(3)經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)；(4)體液或組織液中培養(yǎng)出病原微生物。

2.2 實驗室檢查 C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)和分類計數(shù)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等炎性指標異常升高有助于脊柱術后SSI的診斷[21]。

CRP值是診斷脊柱術后SSI最敏感的指標[22]。CRP術后急劇升高，2～3d達峰值，7～10d下降，14d內回落至基線水平。若術后第7天的CRP水平與之前時間點相比升高0.5 mg/L時，定義為CRP的第2次升高。CRP篩查雖然是檢測脊柱內固定術后SSI的一種簡單靈敏的方法，然而CRP的第2次升高可能是由于SSI以外的原因，對于無SSI以外原因的CRP第2次升高(>3.04 mg/L)的患者，發(fā)生SSI的概率較高[23]。我們建議在術后1 d、5 d和7 d連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。ESR雖對急性SSI的診斷無特異性，術后需要2～4周達峰值，21～90 d逐漸恢復正常，但ESR有助于排除SSI，因為ESR在正常范圍內不太可能發(fā)生感染[22]。

WBC主要取決于宿主免疫系統(tǒng)和病原體類型，數(shù)值上可升高、降低或正常，<50%的術后SSI患者會有白細胞的升高，且易受類固醇激素的影響[22]。中性粒細胞是抗細菌感染的生物反應，淋巴細胞是非特異性生物反應。Inose等[24]通過單變量分析研究表明，脊柱內固定術后6～7d的中性粒細胞百分比(>69.0%)和中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計算的比值(>3.87)是SSI發(fā)生的重要預測因子，其靈敏度、特異度分別為80.0%、70.0%。Iwata等[25]將141例脊柱融合術后患者分為SSI組(11例)和無SSI組(130例)，并進行回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)術后第4天和第7天的淋巴計數(shù)是預測內固定術后SSI的可靠標志物，4 d時的淋巴細胞計數(shù)(<1 180/μL)靈敏度高達90.09%且可以早期檢測。2年后，Iwata等[26]同樣通過回顧性病例對照研究證實了術后第4天的淋巴細胞計數(shù)可視為脊柱術后SSI篩查的優(yōu)越標志物，并認為術后第4天淋巴細胞百分比低于19.4%或淋巴細胞計數(shù)<1 010/μL就應該仔細檢查手術傷口。

PCT隨著炎癥和感染程度而升高，PCT與其他炎性標志物相比，手術損傷的程度不會改變其生物動力學[27]。Aljabi等[27]納入200例脊柱手術患者動態(tài)監(jiān)測PCT變化研究認為PCT的靈敏度及特異度分別為100%、95.2%，證明PCT是術后存在感染的可靠標記物。

2.3 血培養(yǎng) 高度懷疑脊柱術后SSI時及時進行血培養(yǎng)是最簡單、常用的方法。血致病菌培養(yǎng)結果陽性即可對脊柱感染做出診斷，但單次陽性檢出率并不高，需多次行血培養(yǎng)。清創(chuàng)術中的感染組織培養(yǎng)是確診感染致病菌的金標準，傷口培養(yǎng)容易獲得，但常會被皮膚菌群污染，大部分感染組織中可培養(yǎng)出病原微生物，但由于抗菌藥物的使用培養(yǎng)結果可能為假陰性，陽性率低還可能與取樣的部位、時機、方法及送檢次數(shù)有關。

2.4 影像學檢查 MRI是脊柱術后SSI首選影像學檢查，有助于確定感染的位置和范圍，同時還可判斷神經(jīng)根受壓程度。MRI診斷脊柱感染的敏感度和特異度分別為96%和94%[28]。脊柱感染灶在MRI上可發(fā)現(xiàn)椎體和軟組織的早期炎性浸潤，包括骨髓的水腫、椎體終板充血改變及椎間盤、硬膜外、椎旁間隙周圍的膿腫，T1WI周圍信號降低，T2WI周圍信號增強，增強呈彌漫性、不均勻性[16]。同時，MRI橫斷面上椎弓根螺釘頭部外存在積液是SSI的另一個跡象，診斷感染的敏感度和特異度分別為88.2%和89.1%[21]。

此外，放射性核素顯像也能早期診斷脊柱術后SSI并具有較高的敏感性，被認為是MRI的互補技術。Follenfant等[29]通過對脊柱內固定術后SSI的診斷的一項對比研究發(fā)現(xiàn)18F-FDGPET/CT的敏感度為86.4%、特異度為81.5%，而MRI分別為66.7%、75.0%。18F-FDGPET/CT在診斷活動性感染時優(yōu)于MRI，是一種很有前途的影像學檢查方法，但其價格限制了使用范圍[30]。

3 SSI的預防

3.1 術前預防 術前預防是減少術后感染關鍵的第一步，術前應控制危險因素：(1)戒煙至少4周；(2)改善營養(yǎng)狀況，關注血清白蛋白；(3)肥胖者控制飲食及運動咨詢；(4)排外全身潛在感染；(5)停用類固醇激素；(6)排除免疫功能受損；(7)耐藥篩查；(8)術前淋浴，可予4次以上2%葡萄糖酸洗必泰淋浴[10]；(9)備皮，備皮刀精細備皮，避免皮膚微小磨損。

3.2 術中預防 術中規(guī)范操作可降低術后SSI的發(fā)生率。(1)術前60 min內靜脈滴注抗生素，手術持續(xù)時間超過抗生素半衰期兩倍或失血量>1 500 mL應在術中重新給予預防性抗生素，確保達到治療水平，最常用的是第1代或第2代頭孢(如頭孢唑林鈉)[31]?？肆置顾?僅有抑菌作用)作為青霉素或頭孢唑啉過敏的替代品，萬古霉素可用于MRSA病史患者[32]；(2)嚴格無菌原則，包括洗手、穿衣、消毒、鋪單、術區(qū)準備及術中合理使用C型臂；(3)控制手術間人員流動，使用層流手術室；(4)經(jīng)常松開牽拉器，及時清除壞死組織；(5)使用雙極電凝、明膠海綿、腦棉等充分止血；(6)肥胖患者顯露時減少電刀使用；(7)局部使用萬古霉素，既保證了手術部位足夠的抗生素濃度，又避免了循環(huán)系統(tǒng)中高濃度的副作用，一方面可有效減少術后SSI的發(fā)生，另一方面有較高成本效益[33]。Devin等[34]通過多中心研究納入2 056例患者發(fā)現(xiàn)，47%(n=966)的患者在脊柱手術切口內局部使用萬古霉素粉末，對照組和萬古霉素組的SSI發(fā)生率分別為5.1%和2.2%。Xie等[35]通過包括19項回顧性隊列研究和1項前瞻性研究的系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)脊柱局部手術傷口未接受萬古霉素粉患者的SSI發(fā)生率比接受萬古霉素粉的患者高2.83倍。同時，Han等[36]研究發(fā)現(xiàn)在脊柱術中使用浸漬慶大霉素的膠原海綿，通過膠原蛋白海綿的擴散和酶分解釋放慶大霉素濃度來將SSI發(fā)生率降低到0.8%，而未使用其治療的患者為5%。(8)控制手術時長；(9)大量生理鹽水沖洗等。

3.3 術后預防 密切觀察傷口情況，加強換藥及護理。盡管目前缺乏科學證據(jù)證明術后的換藥方案，較合理做法是術后不能立即打開無菌敷料，暴露于醫(yī)院病原體中，除非敷料浸濕。除了術后2～3周的清潔傷口護理外，還應堅持會陰部衛(wèi)生護理，尤其是大小便失禁患者。Olsen等[37]對發(fā)生41例脊柱術后SSI的評估中發(fā)現(xiàn)術后大小便失禁是感染的危險因素。

作者還認為快速康復理念在圍手術期也起到至關重要的作用，包括術前、術中及術后鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期下地活動及功能鍛煉，加強胃腸道管理，促進胃腸道功能恢復，促進傷口愈合。建立良好的醫(yī)患溝通關系亦可加速患者的康復，避免SSI發(fā)生。

4 SSI的處理

4.1 合理運用抗生素 一旦確診脊柱術后SSI，早期診斷是治愈的關鍵，處理越早越好，主要方法包括營養(yǎng)支持治療、外科清創(chuàng)或引流、抗生素治療。出現(xiàn)手術部位感染征象時，應立即留取傷口分泌物送菌培養(yǎng)及進行藥敏試驗，同時選用廣譜抗生素或2代頭孢抗感染治療。若出現(xiàn)腦膜刺激征合并化膿性腦膜炎時選用可透過血腦屏障的3代頭孢(如頭孢曲松鈉)，并依據(jù)藥敏結果更換敏感抗生素，并持續(xù)到炎性標志物正常化或至少4～6周[38]。關于抗生素治療的類型和持續(xù)時間的建議目前尚未達成明確共識。Yin等[13]認為靜脈使用抗生素持續(xù)時間為6周，然后再口服抗生素6周。Fernandez-gerlinger等[39]通過前瞻性研究85例脊柱術后發(fā)生SSI的患者，治療方案為清創(chuàng)術后靜脈滴注抗生素10 d之后改為口服抗生素，一共6周，其中78例(91.8%)成功，7例治療失敗，原因主要跟手術范圍大、存在腸桿菌的污染等有關。Dowdell等[22]認為若清創(chuàng)術后保留內固定，在長期靜脈滴注抗生素后再口服抑制性抗生素一個療程，若去除內固定則應縮短抗生素療程。

4.2 手術選擇 脊柱術后發(fā)生SSI時，在大型開放清創(chuàng)術前可嘗試經(jīng)皮內窺鏡清創(chuàng)引流術，其是一種有效地微創(chuàng)方法，既可獲得細菌學診斷，指導抗生素使用，又可以根除SSI[40]。Yu等[41]通過34例脊柱感染患者行經(jīng)皮內窺鏡清創(chuàng)引流術，27例培養(yǎng)陽性(79%)，革蘭氏陽性球菌為最常見病原菌(67%)，28例感染控制(82%)，認為經(jīng)皮內窺鏡清創(chuàng)引流術有較高的培養(yǎng)率和感染控制率，在將來可能成為治療脊柱術后SSI的一線手術方法。

脊柱術后SSI的傷口仔細清創(chuàng)后需反復沖洗，內植物感染嚴重耐藥的本質是材料表面細菌生物膜的形成[13]。筆者團隊研究發(fā)現(xiàn)，混合細菌感染后在內植物材料表面形成的細菌生物膜具有復雜的形態(tài)和生物學特性。這層糖蛋白生物膜對抗生素有抵抗力，保護細菌不受到人體免疫系統(tǒng)和抗生素的殺菌作用[42]，需要物理方法才可以清除。臨床上一般采用大量生理鹽水沖洗或者脈沖沖洗。

術中根據(jù)情況可行：(1)一期逐層縫合；(2)嚴重感染或肌肉壞死可考慮二期縫合或皮瓣移植；(3)封閉負壓引流術更多運用于腰椎術后深部組織感染[6，40]。禁忌證主要有：硬膜損傷、腦脊液漏；活動性出血或凝血功能障礙；厭氧菌的感染；惡性腫瘤造成的壞死創(chuàng)面等。Lee等[43]對30例患者的回顧性研究表明封閉負壓引流術即使暴露在有腦脊液外漏的情況下，也可安全的治療脊柱內固定術后的SSI。封閉負壓引流術具有密閉沖洗和排水功能，能夠持續(xù)使用抗生素溶液灌洗及吸收污染物；其次，負壓環(huán)境可提高局部血流量和血管生成率，減少血腫及水腫，促進肉芽組織形成，有效減少死腔及細菌定植，保持傷口干燥，加快傷口愈合[44]。Dyck等[45]通過對64例存在感染高風險且行脊柱后路開放手術患者行封閉負壓引流術及傳統(tǒng)敷料的對比研究，發(fā)現(xiàn)封閉負壓引流術后SSI的發(fā)生率為10%(2/21例)，傳統(tǒng)敷料組為21%(9/43例)，通過術后施加封閉負壓引流術進行負壓傷口治療SSI的風險降低50%。(4)置管沖洗引流。傷口一期關閉，保持管道通暢，術中根據(jù)情況可留置沖洗管進行沖洗。每隔2～3 d可行傷口分泌物或引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結果調整抗生素。術后10～15 d拔管或引流管細菌培養(yǎng)連續(xù)3 d均為陰性后方可先關閉沖洗管，繼續(xù)觀察48 h，引流管中無明顯引流液、體溫無明顯升高、無腰痛加重或神經(jīng)根癥狀后方可拔除引流管。

4.3 是否取出內植物 針對脊柱內植物術后發(fā)生SSI，內固定是否取出目前還沒有達成一致[18]。不適當?shù)膬戎参锉Ａ艨赡軙黾又踩胛锉砻娴纳锬ば纬?，并妨礙抗生素治療的有效性，若移除內植物可能會導致脊柱不穩(wěn)、畸形進展及假關節(jié)形成等[46]。但目前使用內植物大多數(shù)組織相容性較好，徹底清創(chuàng)可基本將表面的生物膜清除[47]。Yin等[13]通過41例遲發(fā)性SSI患者的研究，其中有40例保留了內植物，1例因為金黃色葡萄球菌感染在清創(chuàng)過程中發(fā)現(xiàn)內植物松動而去除內植物，所有患者的SSI均得到解決。同一時期，Gómez Cáceres等[48]通過回顧性研究25例脊柱融合術后SSI的患者，基于清創(chuàng)術、保留內植物或更換內植物輔以長期的抗菌素的周期治療，隨訪12個月，96%(24例)治愈，1例因金黃色葡萄球菌感染患者在治療結束后9個月清除了內固定，復發(fā)和再手術率為4%。我們認為若能保留內固定而治愈SSI，可減少內固定取出導致的脊柱不穩(wěn)，避免二期內固定，提高患者及家屬的滿意度。

5 總 結

隨著脊柱手術量的增加、內植物的廣泛使用，脊柱術后SSI的發(fā)病率及對患者的影響日益成為臨床關注的問題，其診斷需要結合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查等來綜合判斷。術前注意控制危險因素，術中精細操作，一旦發(fā)現(xiàn)脊柱術后SSI，要重視病原學檢查，采取積極清創(chuàng)、置管引流、抗感染等措施，可有效降低脊柱術后SSI的發(fā)生率。