溫靜靜 宗佩君 方軍

患者男，71歲，因無明顯誘因出現(xiàn)右胸背部疼痛1個(gè)月于2019年11月28日就診于山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，被收入院?；颊咧髟V：右胸背部疼痛不適1個(gè)月。體格檢查：胸廓正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，雙側(cè)肋間隙對(duì)稱、語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，呼吸音清晰。影像學(xué)檢查：胸部CT見右側(cè)第4肋骨膨脹性骨質(zhì)破壞，大小4.0 cm×1.8 cm，邊界清晰，考慮為骨腫瘤性病變(圖1)；肝脾未見腫大(圖2)。腫瘤穿刺活檢：(肋骨)查見少量泡沫狀組織細(xì)胞，骨母細(xì)胞存在，考慮間葉組織腫瘤。手術(shù)指征符合。行全身麻醉下肋骨腫瘤及部分肋骨切除術(shù)。切除腫物大體病理學(xué)檢查所見：肋骨1段，體積為5.2 cm×2.7 cm×1.7 cm，表面附有少許肌肉，骨皮質(zhì)完整，切開骨髓腔呈橢圓形擴(kuò)張，內(nèi)見灰白質(zhì)軟半透明狀腫物，大小為2.3 cm×2.0 cm×1.5 cm，切緣未見病變組織(圖3)。病理學(xué)檢查鏡下所見：病變區(qū)為疏松水腫結(jié)締組織，呈彌漫性分布，見散在排列的巨噬樣細(xì)胞，細(xì)胞大小不等，胞漿較豐富、見嗜伊紅顆粒，細(xì)胞核呈小圓形、深染，大部分偏位，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞浸潤，周邊骨組織及骨小梁島狀分布，骨母細(xì)胞存在(圖4)。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：CD68(+)，Lys(+)，Vimentin(+)，CK(+)，EMA(+)，S-100(-)，F(xiàn)VIII(-)，MPO(-)，P63(-)，Ki-67：<2%+(圖5，6)。病理學(xué)診斷：戈謝病(Gaucher disease)。術(shù)后5 d患者要求出院，未行酶替代療法或基因治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT示右側(cè)第4肋骨局部缺如，未見腫瘤復(fù)發(fā)征象；術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，患者口述手術(shù)切口偶有疼痛，無其他不適；持續(xù)隨訪中。

圖1 胸部CT見右側(cè)第4肋骨膨脹性骨質(zhì)破壞(紅色箭頭標(biāo)記)

圖2 胸部CT未見肝脾腫大

圖3 切除肋骨病理學(xué)大體標(biāo)本，骨髓腔內(nèi)為腫物

圖4 顯微鏡下見戈謝細(xì)胞(HE，×400)

圖5 免疫組織化學(xué)染色CD68表達(dá)戈謝細(xì)胞(IHC，×400)

討論戈謝病即葡糖腦苷脂病，是一種巨噬細(xì)胞鞘脂沉積儲(chǔ)存疾病，常染色體隱性遺傳[1]。戈謝病在老年人骨組織中極少見，罕見報(bào)道。在我國戈謝病發(fā)病率較低，多見于兒童，大部分發(fā)生在脾或肝[2]。戈謝病是進(jìn)行性疾病，其病因是患者體內(nèi)缺乏溶酶體中的葡萄糖腦糖苷酶(酸性-β-葡萄糖苷酶)。酸性-β-葡萄糖苷酶的作用是將β-糖苷切割成β-葡萄糖和神經(jīng)酰胺亞單位，而β-葡萄糖和神經(jīng)酰胺過多積累導(dǎo)致大量巨噬細(xì)胞蓄積，即形成戈謝細(xì)胞[3]。酸性-β-葡萄糖苷酶在脾內(nèi)活性最低，因此脾臟內(nèi)腦苷脂沉積最明顯[4]。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)可將戈謝病分為3型：Ⅰ型為非神經(jīng)病變型戈謝病，各年齡段人均可能發(fā)病，主要表現(xiàn)為肝脾腫大、脾功能亢進(jìn)，部分患者骨骼受累，表現(xiàn)為骨痛、骨壞死、溶骨性改變和病理性骨折；Ⅱ型為急性神經(jīng)病變型戈謝病，好發(fā)于嬰兒，患者除Ⅰ型癥狀外主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)系統(tǒng)受累，進(jìn)展較快，病死率高，多數(shù)患者在2～3歲病死；Ⅲ型為慢性或亞急性神經(jīng)病變型戈謝病，患者早期表現(xiàn)與Ⅰ型戈謝病相似，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，壽命可能較長[5]。針對(duì)不同型戈謝病，我國學(xué)者多采取脾切除、酶替代療法和基因治療等治療方法，國外學(xué)者多選擇為戈謝病患者提供亞胺葡萄糖苷酶與阿爾葡萄糖苷酶的治療方法，其療效因人而異[6]。

圖6 免疫組織化學(xué)染色Lys表達(dá)戈謝細(xì)胞(IHC，×400)

本例患者以右肩部疼痛不適為首發(fā)癥狀，肋骨局部發(fā)生骨骼受累表現(xiàn)，無肝脾腫大，無神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。病理大體以肋骨骨髓腔膨脹性擴(kuò)張為主要特點(diǎn)，腔內(nèi)見灰白質(zhì)軟半透明狀腫物，鏡下見特征性戈謝細(xì)胞，免疫組織化學(xué)檢查CD68及Lys細(xì)胞漿呈陽性表達(dá),行糖原染色后胞漿呈明顯陽性,表明胞漿內(nèi)富含糖原物質(zhì)。

對(duì)本例病例臨床及病理特點(diǎn)的報(bào)道，有助于醫(yī)生對(duì)發(fā)生在老年骨組織的戈謝病有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，減少臨床診治及病理學(xué)檢查過程中的誤診和漏診。