劉浩 童衛(wèi)華 周顯平 李祖國(guó) 陳國(guó)軍 夏寅 郭彩群

腰腿痛是脊柱外科常見癥狀，其最多見的病因是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。對(duì)其中大多數(shù)需要手術(shù)治療的病例，通過(guò)患者的癥狀、體征和輔助檢查都可以得出明確的診斷，取得良好的治療效果。但是對(duì)于部分多節(jié)段腰椎退行性疾病患者，判斷責(zé)任間隙存在一定困難。如果對(duì)每個(gè)病變椎間隙都進(jìn)行手術(shù)治療，會(huì)大大增加患者創(chuàng)傷和費(fèi)用，同時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加。術(shù)前確定責(zé)任椎間隙，可以使手術(shù)治療更加精準(zhǔn)，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[1]。我科2016年1月至2018年12月對(duì)需要手術(shù)治療但術(shù)前不能準(zhǔn)確定位的多節(jié)段腰椎退行性疾病患者27例行術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯確定責(zé)任椎間隙，術(shù)后均取得了很好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：納入患者27例，其中男15例，女12例；年齡(68.7±5.1)(55～78)歲；包括多節(jié)段腰椎間盤突出癥8例，多節(jié)段腰椎管狹窄癥7例，多節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥12例。

2.病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲，表現(xiàn)為腰痛及單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛和(或)麻木，下肢癥狀重于腰部癥狀；②影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎間盤突出或多節(jié)段腰椎管狹窄或多節(jié)段腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄；③根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)檢查不能明確責(zé)任間隙；④保守治療3～6個(gè)月無(wú)效。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫或峽部裂；②腰部癥狀重于下肢癥狀；③合并嚴(yán)重退行性腰椎側(cè)凸。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者行腰椎正側(cè)位、雙斜位及腰椎動(dòng)力位X線檢查，腰椎椎間隙CT平掃，腰椎MRI檢查。通過(guò)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果初步確定責(zé)任間隙和責(zé)任神經(jīng)根。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.通過(guò)選擇性神經(jīng)根阻滯判斷責(zé)任椎間隙：患者取俯臥位。使患者腹部懸空，雙側(cè)髂前上棘處適度墊高，使腰椎盡量屈曲，增大椎間孔容積，標(biāo)記髂嵴位置，術(shù)前應(yīng)用“C”型臂X線機(jī)透視正位定位下位椎體上終板，透視側(cè)位確定安全線(關(guān)節(jié)突連線)。根據(jù)患者體型在距安全線后緣2～3指處避開髂嵴確定穿刺點(diǎn)，選用18號(hào)長(zhǎng)穿刺針(Joimax公司，德國(guó))，用1%利多卡因在穿刺點(diǎn)周圍浸潤(rùn)麻醉，在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。如果對(duì)行走神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，行正位穿刺至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位穿刺至椎間孔前下1/3區(qū)；如果對(duì)出行神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，行正位穿刺至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位穿刺至椎間孔前上1/3區(qū)。準(zhǔn)確穿刺后拔除針芯，用注射器回抽確認(rèn)無(wú)腦脊液和血液流出后注射造影劑碘海醇0.5 ml，通過(guò)“C”型臂X線機(jī)透視神經(jīng)根顯影確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)根，局部注射1%利多卡因0.5 ml，確認(rèn)患者相應(yīng)肢體有放電樣感覺(jué)，拔除穿刺針，貼無(wú)菌敷貼。神經(jīng)根阻滯后可使患者立即行走3～4 h，通過(guò)物理檢查和問(wèn)詢患者主觀感受了解患者癥狀緩解情況。癥狀緩解程度≥50%，3～4 h后癥狀又出現(xiàn)，則該節(jié)段神經(jīng)根確定為單一責(zé)任神經(jīng)根；20%≤癥狀緩解程度<50%，則該節(jié)段神經(jīng)根為責(zé)任神經(jīng)根之一，應(yīng)合并其他責(zé)任神經(jīng)根，需第2天再行其他節(jié)段神經(jīng)根阻滯；癥狀緩解程度<20%，則該節(jié)段神經(jīng)根非責(zé)任神經(jīng)根，需第2天再行其他節(jié)段神經(jīng)根阻滯。選擇性神經(jīng)根阻滯通常按照從遠(yuǎn)端節(jié)段向近端節(jié)段的順序進(jìn)行。本研究組18例患者通過(guò)1次神經(jīng)根阻滯確認(rèn)責(zé)任間隙，7例通過(guò)2次神經(jīng)根阻滯確認(rèn)責(zé)任間隙，2例通過(guò)3次神經(jīng)根阻滯確認(rèn)責(zé)任間隙。

3.手術(shù)治療：根據(jù)每例患者的臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化治療。13例采用經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)，4例采用經(jīng)皮后路椎間孔鏡手術(shù)，7例采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，3例采用開放TLIF手術(shù)。

4.隨訪：術(shù)后1、3、6、9、12、18和24個(gè)月進(jìn)行隨訪,以電話、門診復(fù)查和影像學(xué)登記方式進(jìn)行。

5.效果評(píng)價(jià)：采用VAS評(píng)分和ODI評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的評(píng)分并與術(shù)前進(jìn)行比較。

結(jié) 果

全部患者神經(jīng)根阻滯過(guò)程順利，用時(shí)10～15 min，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷及感染發(fā)生。最終確定目標(biāo)手術(shù)節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段20例，包括5例L3/4、9例L4/5和6例L5/S1；雙節(jié)段7例，包括3例L3/4和L4/5，3例L4/5和L5/S1以及1例L3/4和L5/S1。

27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為(28.1±5.1)(17～36)個(gè)月。術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪VAS評(píng)分分別為3.4±1.1、3.1±1.2和2.3±1.1，與術(shù)前6.2±1.8相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03，0.02，0.02)；術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪ODI評(píng)分分別為28.1±11.2、20.5±9.7和16.7±5.2，與術(shù)前69.6±17.9相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，0.02，0.01)。

典型病例見圖1。

圖1 患者男，65歲；主要表現(xiàn)為L(zhǎng)5神經(jīng)根受累的癥狀和體征；診斷為L(zhǎng)2/3、L3/4、L4/5椎間盤突出癥；治療后患者癥狀得到顯著緩解 A 腰椎MRI示L2/3、L3/4和L4/5椎間盤突出 B 對(duì)L4/5椎間隙行神經(jīng)根阻滯，結(jié)果為陽(yáng)性，確定L4/5為責(zé)任椎間隙 C 對(duì)L4/5行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)

討 論

腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥是引起慢性腰腿痛最常見的疾病。結(jié)合患者病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，對(duì)大多數(shù)患者可得出準(zhǔn)確診斷。但臨床上多節(jié)段腰椎退行性疾病患者并不少見，影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，病史和癥狀不典型，體格檢查并無(wú)特征性神經(jīng)根受累表現(xiàn)，這給脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療提出了更多挑戰(zhàn)。術(shù)前對(duì)復(fù)雜病例完成精準(zhǔn)診斷顯得尤為重要和迫在眉睫。術(shù)前確定引起患者癥狀的責(zé)任椎間隙可大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，避免術(shù)中過(guò)度減壓和無(wú)效減壓，減少長(zhǎng)節(jié)段融合相鄰節(jié)段退變[2-3]。選擇性神經(jīng)根阻滯并不是新的診斷技術(shù)，卻能為不少疑難脊柱多節(jié)段退行性病變患者提供定位診斷。癥狀必然有其神經(jīng)學(xué)來(lái)源和通路，找到癥狀來(lái)源和傳導(dǎo)通路才能有效阻斷癥狀。如果高選擇性定位責(zé)任神經(jīng)根并進(jìn)行局部麻醉，在麻醉藥作用期間癥狀必然得到極大程度緩解甚至消失，所阻滯的神經(jīng)根極可能是癥狀的來(lái)源，這是選擇性神經(jīng)根阻滯的理論依據(jù)。選擇性神經(jīng)根阻滯可以通過(guò)精準(zhǔn)穿刺和術(shù)中造影劑顯影清楚顯示神經(jīng)根走行，在神經(jīng)根周圍靶點(diǎn)注射少量局部麻醉藥，通過(guò)患者癥狀緩解情況對(duì)責(zé)任間隙和責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)行準(zhǔn)確定位，同時(shí)可通過(guò)神經(jīng)根阻滯的效果預(yù)判手術(shù)減壓的效果。因此，選擇性神經(jīng)根阻滯可以作為外科手術(shù)后療效的初步預(yù)判方法，但其準(zhǔn)確性仍需大量病例的進(jìn)一步證實(shí)。

在行神經(jīng)根阻滯時(shí)，一般常規(guī)將穿刺針置入Kambin安全三角區(qū)，避免損傷出行神經(jīng)根、走行神經(jīng)根和硬膜囊，穿刺前在側(cè)位定好關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線作為安全線，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)距安全線的背側(cè)2到3橫指，穿刺針初次進(jìn)針?lè)较蚺c身體冠狀面成角不能太大，以避免穿刺針進(jìn)入椎體前方損傷椎體前方血管及腹腔臟器。根據(jù)預(yù)計(jì)阻滯神經(jīng)根的不同穿刺針至不同部位。對(duì)行走神經(jīng)根進(jìn)行阻滯時(shí)，正位穿刺至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位穿刺至椎間孔前下1/3區(qū)；對(duì)出行神經(jīng)根進(jìn)行阻滯時(shí)，正位穿刺至椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位穿刺至椎間孔前上1/3。應(yīng)當(dāng)注意的是：①進(jìn)行神經(jīng)根阻滯前應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體格檢查和仔細(xì)閱片初步判斷責(zé)任節(jié)段和責(zé)任神經(jīng)根，不能盲目進(jìn)行神經(jīng)根阻滯；②術(shù)前在腰椎CT和MRI上仔細(xì)觀察出行神經(jīng)根和神經(jīng)根的走行，了解患者有無(wú)神經(jīng)根變異和神經(jīng)根在椎間孔的準(zhǔn)確位置，為精準(zhǔn)穿刺做充分準(zhǔn)備；③利用“C”型臂X線機(jī)透視監(jiān)視進(jìn)針的方向和深度，正位和側(cè)位同時(shí)觀察；④神經(jīng)根顯影后，麻醉藥注射劑量嚴(yán)格控制在0.5 ml。麻醉藥注射劑量為1.0 ml，發(fā)生彌散的概率達(dá)到67%；麻醉藥注射劑量為1.5 ml，發(fā)生彌散概率達(dá)到87%；麻醉藥注射劑量為2.0 ml，則發(fā)生彌散概率高達(dá)90%[4-5]。因此，為了保持神經(jīng)根的高選擇性，防止麻醉藥局部彌散，本研究麻醉藥劑量均為0.5 ml。

此外，在對(duì)慢性腰腿痛患者進(jìn)行診斷的過(guò)程中，需要將神經(jīng)根源性疼痛與椎間盤源性疼痛、關(guān)節(jié)突源性疼痛和骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛相鑒別。椎間盤源性腰痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，占慢性腰痛的26%～42%，一般是由髓核退變、后方纖維環(huán)撕裂以及繼發(fā)的椎間盤內(nèi)改變引起，臨床特點(diǎn)為中線痛，坐位前屈時(shí)疼痛會(huì)加重，MRI常在纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。行椎間盤造影是診斷椎間盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)，造影后顯示造影劑滲漏，復(fù)制出患者原有的疼痛則判斷為陽(yáng)性[6-7]。采用椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤源性腰痛可取得滿意療效[8]。關(guān)節(jié)突源性腰痛也是腰痛的常見類型，特點(diǎn)包括①鈍痛主要發(fā)生在一側(cè)或雙側(cè)腰部，定位不清，部分患者疼痛向骶尾部、腹股溝區(qū)、髖部、臀部及大腿放射；②晨起疼痛加重，腰部僵硬，起床后隨著腰椎的活動(dòng)增加疼痛逐漸減輕，腰椎前屈時(shí)疼痛減輕，后伸疼痛加重，存在椎旁局限性壓痛，可有肌肉痙攣，神經(jīng)損害體征往往呈陰性；③CT可清晰顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、增生、內(nèi)聚、間隙狹窄、關(guān)節(jié)真空征及腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等表現(xiàn)，腰椎MRI能早期發(fā)現(xiàn)腰椎關(guān)節(jié)突退行性變化征象；④對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)突進(jìn)行阻滯是診斷關(guān)節(jié)突源性腰痛的重要方法。骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛是指來(lái)源于骶骨與髂骨連接處的局部疼痛，且疼痛可被骶髂關(guān)節(jié)激惹復(fù)制，常見于重體力勞動(dòng)、脊柱側(cè)彎及多節(jié)段腰椎融合術(shù)后患者。尤其在L5/S1節(jié)段融合后，腰椎活動(dòng)受限增加骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力。骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶組織的病理學(xué)改變已被證明是造成骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛的重要原因，其特征性表現(xiàn)是髂后上棘周圍疼痛。通過(guò)聯(lián)合Patrick試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)和骶髂關(guān)節(jié)阻滯，可以對(duì)骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛進(jìn)行明確診斷[9-10]。

本研究樣本量相對(duì)較小，缺少與對(duì)照組的比較，在以后的臨床研究工作中尚需得到進(jìn)一步完善。

綜上所述，在多節(jié)段腰椎退行性疾病的診療過(guò)程中，選擇性神經(jīng)根阻滯對(duì)于準(zhǔn)確定位責(zé)任間隙和責(zé)任神經(jīng)根是一種簡(jiǎn)單易行的方法，值得推廣。