陳松 劉金標 廖冬發(fā) 權毅 謝慶云 鄭偉

隨著人口老齡化的不斷加劇和全髖關節(jié)成形術(total knee arthroplasty，TKA)技術的日趨成熟，臨床接受TKA的患者逐漸增多。在改進手術技術的同時，如何減少術后并發(fā)癥、促進患者快速康復、提高患者滿意度也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。TKA切口縫合方式是影響患者術后切口愈合和早期功能鍛煉的重要因素之一[1]。目前，國際上關于TKA切口縫合方式的研究多集中在縫合材料的選擇上[2]，很少關注患者取不同體位縫合切口對術后膝關節(jié)早期功能的影響。本研究對我科采取2種不同體位連續(xù)縫合關節(jié)囊的TKA術后患者74例的早期臨床效果進行前瞻性比較研究，報告如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①膝關節(jié)骨關節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級Ⅲ 或 Ⅳ級；②初次行單側TKA；③血壓穩(wěn)定或用藥物可維持血壓穩(wěn)定；④無精神疾患；⑤無嗜酒和毒品依賴；⑥無曲馬多或麻醉藥過敏史；⑦無嚴重肝、腎功能不良；⑧無嚴重心律失常、中風及冠心病病史。(2)病例排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、凝血功能異常、精神類疾?。虎诤喜⒗字Z綜合征或其他血管痙攣性疾?。虎劬植垦貉h(huán)差；④下肢感覺減退或障礙[1,3-5]。

2.一般臨床資料：對2016年9月至2017年9月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科行單側TKA治療的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者74例進行前瞻性隨機對照研究。入院后以隨機數字表法將患者隨機分成2組，每組各37例，其中試驗組采用屈膝90° 位縫合方法，對照組采用膝關節(jié)伸直位縫合方法。本研究獲得院倫理委員會批準。對照組1例患者在簽署知情同意書后退出試驗，試驗組37例、對照組36例入組。2組患者在年齡、性別構成、側別、體質量指數(BMI)、術前膝關節(jié)活動范圍(range of motion，ROM)、術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有可比性(表1)。

表1 2組患者術前一般情況比較

二、方法

1.手術：均由同一組高年資醫(yī)生完成。術前30 min經靜脈滴注抗生素以預防感染；術前10 min經靜脈滴注氨甲環(huán)酸以減少術中出血。對所有患者采用全身麻醉。取髕前正中皮膚切口，經股內側肌中間入路切開關節(jié)囊。植入假體前止血帶充氣、以沖洗槍沖洗關節(jié)腔，于關節(jié)囊及內、外側副韌帶多點注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑。對全部患者使用同一廠家制造的后交叉替代型骨水泥固定人工膝關節(jié)假體。術中對所有患者進行髕骨表面修整，去除軟骨，以電刀燒灼髕周滑膜。關閉關節(jié)囊前于股四頭肌肌腱、髕腱和髕周關節(jié)囊等多點再次注射“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑。所有患者未輸血。放置一次性引流管，縫合切口。切口關閉后通過引流管予關節(jié)腔內注入氨甲環(huán)酸以減少出血，予以加壓包扎。

2.切口縫合：對所有患者均使用薇喬抗菌縫線(強生公司，美國)分3層逐層縫合。試驗組：使患者屈膝 90° 位，將關節(jié)囊切口4等分，從關節(jié)囊正中位置進針，留約5 cm尾線，打外科結，剪斷帶針側縫線；再向兩側約切口1/4長度處同樣方法縫合關節(jié)囊；然后從關節(jié)囊一側開始連續(xù)縫合?？p合過程中縫線松緊度以無液體從縫合處滲出為宜，切口對合避免軟組織錯位。于切口等分處與留存的尾線再次打結，剪斷尾線，繼續(xù)連續(xù)縫合，直至將關節(jié)囊完全封閉。關節(jié)囊縫合完成后，從一側連續(xù)縫合筋膜層和皮下組織層，縫合完畢后，對合皮膚，間斷縫合皮膚。對照組：使患者膝關節(jié)伸直為0°，關節(jié)囊行連續(xù)縫合，筋膜層、皮下組織層及皮膚縫合方式同試驗組。

3.術后處理：對所有患者均采用快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念進行圍手術期管理。術區(qū)采用3層繃帶加壓包扎，每2 h松開1層繃帶，同時予以持續(xù)冷敷24 h，維持膝關節(jié)周圍溫度在15 ℃左右。術后24 h拔除引流管。術后24 h內應用抗生素預防感染，術后6 h應用抗凝血藥以預防血栓形成。術后48 h內均經靜脈鎮(zhèn)痛泵滴注曲馬多行自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)；術后3 d內定時肌注帕瑞昔布鈉(40 mg/12 h)鎮(zhèn)痛。如患者疼痛難忍，視疼痛程度和患者全身情況予以肌注曲馬多。鼓勵患者早期行主動直腿抬高和屈膝活動。

4.隨訪：術后1、3、6、12個月及每年隨訪。行X線及相關實驗室檢查并記錄切口愈合情況、VAS評分和ROM值。

5.數據收集：記錄2組患者切口長度、縫合時間、術后失血量、主動進行直腿抬高和屈膝90°活動時間(術后6 h鼓勵患者做主動直腿抬高和屈膝活動)、Hollander切口愈合評分(Hollander wound evaluation scale, HWES)、患者切口自評滿意度評分(Likert評分)、住院時間、拆線時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及曲馬多用量。術后失血量包括術后可見失血量和術后隱性失血量。所有患者術前2 d及術后3 d均進行血常規(guī)檢查并記錄紅細胞比容(Hct)；記錄術中失血總量(包括吸引器瓶中液體量減去術中使用的沖洗液量，加上紗布和血墊稱重的增加值，以1 g=1 ml計算)及術后可見失血量(負壓引流瓶中液體量+敷料滲血量)。術后失血量=失血總量-術中失血總量。失血總量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×(術前Hct-術后Hct)；PBV=K1×身高(m)3+K2×體質量(kg)+K3。男性K1=0.3669，K2=0.0322，K3=10.6041；女性K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。活動痛評估包括術后24 h、36 h、48 h、7 d、15 d、30 d和3、6、12個月疼痛程度。HWES評分系統(tǒng)包括6項內容，分別為切口無錯位、無對合不齊、對合邊距≤2 mm、無邊緣內翻、無過度扭曲、整體美觀，每項1分，總分6分，分值越高則切口愈合越好[6]。以Likert 評分標準評估患者對手術切口滿意度：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)[7]。

6.終點指標及樣本量計算：主要效果評價指標為術后36 h VAS評分；次要指標包括切口長度、縫合時間和術后失血量等手術指標以及術后多個時間點(除外36 h)VAS評分、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節(jié)評分和膝關節(jié)ROM。樣本量的計算根據主要評估指標術后36 h VAS評分。估計試驗組36 h VAS評分為2.9分，對照組36 h VAS評分為3.6分，標準差為1分，檢驗效能(power)為80%，檢驗水準為雙側0.05時，每組需要樣本量34例，考慮10%脫落剔除率，最終每組樣本量為37例。

結 果

全部患者獲得隨訪。術后隨訪(12±6)(6～18)個月。2組患者切口長度、術后失血量、主動直腿抬高時間、HWES評分、Likert評分、住院時間、拆線時間及術后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。2組患者均未出現切口裂開、切口延期愈合、淺表切口感染和假體感染等嚴重并發(fā)癥。試驗組4例和對照組3例患者出現切口周圍發(fā)紅、皮膚溫度略高，經外敷33%硫酸鎂注射液和口服抗生素治療后，癥狀消失。試驗組患者屈膝90°活動時間、曲馬多用量、術后48 h膝關節(jié)活動痛VAS評分、術后24 h膝關節(jié)HSS評分、術后24 h 膝關節(jié)ROM優(yōu)于對照組(均P<0.05)，但縫合時間長于對照組(P<0.05)(表2～4；圖1，2)。

注：HSS：美國特種外科醫(yī)院；a差異有統(tǒng)計學意義

表2 2組患者術后各項指標比較

討 論

切口縫合是TKA手術中較為關鍵的環(huán)節(jié)，縝密縫合可以有效對合皮膚，減少傷口與外界細菌接觸的機會，從而降低感染風險[8]。目前，在TKA 術中為節(jié)省手術時間，術者往往選擇膝關節(jié)伸直位縫合切口[8]。有研究結果顯示，患者膝關節(jié)伸直位時，周圍軟組織處于松弛狀態(tài)，切口能夠完全閉合，縫合、打結操作較為容易，但切口緣組織存在皺褶、對位欠佳，當患者進行膝關節(jié)屈伸活動時，切口緣組織受到的牽張力加大，組織錯位更加明顯，從而影響局部血液循環(huán)，導致切口強度降低，易發(fā)生感染和切口裂開等情況，增加切口周圍組織壞死的風險[9]。屈膝90°位縫合切口能夠獲得較好的切口對位，可避免屈膝時切口張力過大、縫線斷裂、活動時疼痛及關節(jié)僵硬，但此體位下縫線打結操作較為困難，易出現切口縫線張力不均勻，從而造成切口不能完全閉合。鑒于以上2種縫合方法的優(yōu)點和缺點，本研究采用膝關節(jié)屈曲90°位下縫合的方法，在4等分位處先間斷將切口縫合，從而避免了切口對合差、張力大的缺點，同時采用連續(xù)縫合，于切口等分處與留存的尾線再次打結，避免了打結困難的缺點。

表3 2組患者術后各時間點活動痛VAS評分比較(分，

表4 2組患者術后各時間點膝關節(jié)HSS評分及ROM比較

注：ROM：關節(jié)活動度；a差異有統(tǒng)計學意義

薇喬抗菌縫線是一款可吸收縫線，人體組織對它的反應較小。該縫線具有很高的體內張力強度，縫合和打結操作較為得心應手，在體內14 d還可保持65%強度，21 d可保持40%強度，大約70 d完全吸收[10]。因此本研究中全層使用薇喬抗菌縫線縫合關節(jié)囊及皮膚。但最新的研究結果顯示，使用含有三氯生的抗菌縫線并不能降低關節(jié)置換術后手術部位的感染發(fā)生率[2]。

本研究結果顯示，2組患者的切口長度、術后失血量、主動直腿抬高時間、HWES評分、Likert評分、住院時間、拆線時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異，但試驗組患者的屈膝90°時間、曲馬多用量、術后48 h膝關節(jié)活動痛VAS評分、術后24 h 膝關節(jié)HSS評分和術后24 h膝關節(jié)ROM明顯優(yōu)于對照組，原因可能是屈膝90°位連續(xù)縫合切口可使關節(jié)囊及皮下各層組織對合較好，獲得適中的組織張力，使患者在術后進行膝關節(jié)屈曲功能鍛煉時切口無明顯緊張感，從而獲得良好的術后早期膝關節(jié)功能鍛煉效果。2組患者術后遠期效果不存在顯著差異，可能與患者持續(xù)進行功能鍛煉及切口瘢痕形成和松解有關。其他相關研究結果也表明膝關節(jié)屈曲位縫合并不能增加TKA術后遠期的臨床效果[11-13]。膝關節(jié)屈曲位縫合手術切口還可以促進早期股四頭肌肌力的恢復[11-12]。屈曲位連續(xù)縫合手術切口用時較長，但隨著同一組醫(yī)生手術操作和配合熟練程度的提升，手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后療效均會有明顯改善[14]。對皮膚采用美容縫合方法在外觀和術后疼痛方面效果也優(yōu)于間斷縫合，但在術后早期關節(jié)功能恢復及假體周圍感染發(fā)生風險方面無明顯改善[15]。

影響TKA術后膝關節(jié)活動度的因素有很多，包括術前因素、手術技術、術后物理康復及假體設計等多個方面[16]。術前因素包括術前膝關節(jié)活動度、不同膝關節(jié)疾病的影響、膝關節(jié)畸形、肥胖及膝關節(jié)手術史。術中手術技術因素包括伸屈間隙、軟組織平衡、股骨和(或)脛骨后骨贅的處理、關節(jié)力線、關節(jié)填塞、假體位置、膝關節(jié)伸肌裝置、術中膝關節(jié)伸直與否的判斷以及切口閉合等多個方面。Emerson等[17]建議采用膝關節(jié)屈曲位閉合TKA切口，以避免膝關節(jié)伸直位閉合切口時伸肌裝置相對縮短和皮膚緊張，造成關節(jié)屈曲度丟失。但遠期隨訪結果發(fā)現膝關節(jié)伸直位和屈曲位閉合切口術后關節(jié)屈曲度沒有差異[12]。上訴結論和本研究結果一致。術后物理康復因素主要包括患者的主動功能鍛煉及患者對疼痛的耐受[18]。假體設計也對TKA術后患者的膝關節(jié)活動度有影響。

綜上所述，與膝關節(jié)伸直位連續(xù)縫合手術切口相比，TKA術中采用屈膝90°位連續(xù)縫合，切口愈合好，有助于減輕患者術后早期疼痛，減少術后曲馬多用量，促進膝關節(jié)早期功能恢復，且沒有明顯的不良反應，值得在臨床上推廣。但采用兩種縫合方法TKA術后遠期療效無顯著差異。本研究存在一定局限性，如病例數量有限，未涉及縫線材料研究，僅對膝關節(jié)屈曲90°位縫合的相關指標進行了研究，而對膝關節(jié)其他中間角度屈曲位未進行研究等等。以上問題對TKA切口縫合效果是否有影響有待進一步探究。