陳仔穎，黃毅，柯清妹，林惠蘭，陳捷

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

1 大柴胡湯方藥組成

大柴胡湯方中重用柴胡，味苦，性平，可疏解少陽氣郁，宣透邪熱；黃芩味微苦，性寒，清熱燥濕，可清少陽膽熱又可清泄陽明之熱。此二藥為君，外疏表邪內(nèi)清里熱，共奏和解清熱之功，以祛少陽半表半里之邪。生大黃味苦性寒，可下瘀血，平胃下氣；枳實(shí)可消脹除滿，與大黃合用為臣，以辛開苦降，行氣消痞，調(diào)暢氣機(jī)。芍藥味苦性平，除堅(jiān)破積，助大黃下內(nèi)熱。佐藥半夏與生姜相配，共湊和胃降逆、溫中止嘔之效。大棗和生姜宣發(fā)中焦之氣，諸藥合用，共奏清膽和胃，降逆消痞之效，可謂妙哉。

2 大柴胡證

正確掌握并且識別大柴胡湯方證才能更好地將其運(yùn)用在臨床實(shí)踐中。在《傷寒論》原文101條提到：“但見一證便是，不必悉具?！痹囊馑己啙嵜髁?，這里的“一證”是說明可以反映出少陽病證機(jī)的癥候，即為“柴胡證”。但仔細(xì)一想，這里的“柴胡證”指的只是小柴胡證嗎？大柴胡證是否也存在呢？通過分析整合條文可以看出，大柴胡湯也有屬于自己的大柴胡證。依據(jù)經(jīng)典的描述本文將大柴胡證歸納為如下。

2.1 按之心下滿痛，或心下急，或心下痞硬

在小柴胡湯證中“胸脅苦滿”是柴胡證的最顯著的指征。其病機(jī)為邪犯少陽，經(jīng)氣不利，包括胸脅部的脹痛、脹滿、硬滿、壓痛、觸痛；女性乳房脹痛、結(jié)塊，或西醫(yī)所說的膽囊痛、肋間神經(jīng)痛等。聯(lián)合《傷寒雜病論》原著能夠推論大柴胡湯主證該當(dāng)有心下急或心中痞硬或心下滿痛癥狀，在小柴胡湯中表現(xiàn)為“胸脅苦滿”，在這邊則表現(xiàn)為“心下急”，兩者病機(jī)相似。在這個(gè)地方心下指的是整個(gè)上腹部，包括兩側(cè)胸脅及胃脘部，并非我們現(xiàn)代所認(rèn)為的解剖學(xué)位置。心下按之滿痛，是指醫(yī)者在按壓患者上腹部或者右肋下時(shí)，患者會因?yàn)槌霈F(xiàn)疼痛或壓痛而使肌肉收縮，甚至產(chǎn)生抵抗感，這是在運(yùn)用大柴胡湯證時(shí)比較顯著的客觀指征；心下急指的是患者出現(xiàn)胃脘部拘急不舒，甚至嚴(yán)重者會出現(xiàn)胃脘部疼痛難以忍受的感覺；心下痞硬，指按壓上腹部可見腹直肌緊繃[1]。邪入陽明，胃熱結(jié)聚，氣機(jī)不暢故而出現(xiàn)心下滿痛，心下急，心下痞硬等一系列癥狀。此為“大柴胡證”之一。

2.2 嘔不止，或嘔吐而下利

柴胡證在，而服完小柴胡湯后，本應(yīng)該癥減病愈，而反而由“喜嘔”變成“嘔不止”，且方藥小柴胡湯中生姜用3兩，大柴胡湯中則重用5兩，更證實(shí)了這是病情的進(jìn)展，提示本病少陽邪熱郁滯和小柴胡湯證相比更加嚴(yán)重。少陽之邪熱襲胃，出現(xiàn)“嘔不止”。其下利乃陽明燥熱結(jié)實(shí)，迫液旁流所致，故而其利下必當(dāng)污濁臭穢，下利清水而不爽。病標(biāo)在脾胃，病本在少陽，膽氣犯胃，樞機(jī)不利，升降失司，所以應(yīng)該用大柴胡湯疏理少陽氣機(jī)，故雖有“下利”，但仍可用大黃推陳致新。此為“大柴胡證”之二。

2.3 往來寒熱，發(fā)熱汗出不解

“往來寒熱”在這里的意思是指患者感覺忽寒忽熱，并且持續(xù)的時(shí)間比較長，其寒熱沒有同時(shí)存在，故和太陽表熱有別，其寒熱交替沒有先后之分，沒有定時(shí)發(fā)作，故和瘧疾熱有別，實(shí)乃典型的少陽熱型。正氣與邪氣相抗，不相上下?！鞍l(fā)熱汗出不解”，提示這里非單純的太陽表證，應(yīng)考慮邪氣入里化熱的可能。傷寒之初，起于太陽，發(fā)汗是首要治療舉措，汗后脈靜身涼即為病愈。在此傷寒發(fā)熱，汗出不解而不惡寒者，為邪離太陽轉(zhuǎn)為里熱；無大煩渴不解，脈洪大等癥，可以知道這不是陽明經(jīng)證；無譫語潮熱，腹?jié)M便秘，亦可知非陽明腑實(shí)。綜合分析，本條系發(fā)汗之后，邪已出表，熱邪入少陽陽明二經(jīng)，少陽陽明合病，治療需和解攻里，雙管齊下，宜大柴胡湯[2]。此為“大柴胡證”之三。

2.4 郁郁微煩

表熱內(nèi)陷，郁擾胸膈，故煩；熱未熾盛，故微。太陽病，吐下，邪熱深入，郁擾胸膈，里氣不和，故郁郁微煩，在此郁郁指的是一種持續(xù)貌，癥狀比小柴胡證中的心煩更加嚴(yán)重[3]。治當(dāng)和解少陽、疏通陽明。肺與大腸相表里，大腸熱泄，則心腦之濁自有出路，宜大柴胡湯。此為“大柴胡證”之四。

通過分析，本文認(rèn)為這四大指征，是我們在臨床診治時(shí)用方的證據(jù)和治病的時(shí)機(jī)，但不能想當(dāng)然地以為就是四個(gè)癥狀，應(yīng)密切關(guān)注其證機(jī)所在。需時(shí)刻牢記仲景“有其證才能用其方”，疾病的發(fā)生發(fā)展可以當(dāng)做是射擊的一個(gè)靶子，而方藥就是我們醫(yī)生手中的弓箭，只有瞄準(zhǔn)證機(jī)，才能百發(fā)百中。因此，明確了仲景原文癥狀的基本病機(jī)特點(diǎn)，我們在臨床辨證論治過程中才能得心應(yīng)手。

3 大柴胡帶

在臨床問診過程我們經(jīng)常會詢問患者是哪些部位出現(xiàn)不舒服來判定是屬于哪一方面的疾病。反之我們是不是可以通過剖析大柴胡證體表反映出的部位進(jìn)行疾病定位呢?通過患者的病情描述，腦海里便可直接定位出其證所在。下面主要通過手足少陽經(jīng)及足厥陰經(jīng)的循行部位來總結(jié)大柴胡證表現(xiàn)在體表的部位及常見疾?。?/p>

足少陽膽經(jīng)循頭身側(cè)面，下耳后，入耳中，循脅里[4]。邪氣結(jié)于脅下少陽膽經(jīng)，則出現(xiàn)兩側(cè)脅痛，可見于膽囊炎，膽結(jié)石；正邪交爭互有勝負(fù)，邪郁而經(jīng)氣不利，不通則痛，則出現(xiàn)肩頸部、頭額部的疼痛，而以偏側(cè)為主。膽失疏泄，邪郁化熱，循經(jīng)上逆，則出現(xiàn)耳鳴，帶狀皰疹等。

少陽三焦經(jīng)其分支系耳至眼[4]。故而眼部疾患：如沙眼，角膜實(shí)質(zhì)炎，視網(wǎng)膜炎等都可參照大柴胡湯治療。三焦主疏通水道，傳化水谷，為水火氣血運(yùn)行的通道，可運(yùn)用于胃腸疾??；其經(jīng)脈在頭面部與膽相連，功能相關(guān)。故而病變常見于頭面部偏側(cè)。

足厥陰肝經(jīng)在下肢內(nèi)側(cè)中線循行，環(huán)陰器，抵至小腹夾胃旁邊，分布脅肋部。臨床凡兩脅肋病變（如肝膽疾患，胰脾疾?。?，表現(xiàn)出肝膽氣郁而陽明燥實(shí)者，亦可選用本方[3]。肝主藏血，寄相火，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，與膽互為表里，對脾胃的受納，消化和氣機(jī)升降起重要的調(diào)節(jié)作用。在生理情況下，肝膽條達(dá)，氣機(jī)通暢，得以維持人體各部分組織器官正常的功能活動。

故而當(dāng)臨床上出現(xiàn)身體偏側(cè)部位的不適兼有胃腸積滯首當(dāng)考慮大柴胡湯證。

4 大柴胡體質(zhì)辨識

在臨床用藥過程，體質(zhì)的辨別也是十分關(guān)鍵的，日本醫(yī)家曾經(jīng)提過，運(yùn)用大柴胡湯的核心為“癥狀以實(shí)證為主，形體肥胖或者骨骼健壯,且肌肉多充實(shí)緊張者，壓迫季肋部常凹陷等，但自己感覺兩側(cè)脅肋部有痞滿，疼痛等不適；有排便不暢，數(shù)日一行傾向，里有氣滯，外有脹滿之勢”[5]，通過閱讀文獻(xiàn)及醫(yī)案學(xué)習(xí)，本文將大柴胡湯體質(zhì)從望診和腹診兩個(gè)方面作如下總結(jié)：

4.1 望診

體格發(fā)育較好，形體壯實(shí)，但不排除因患有慢性疾病耗傷正氣由先前壯實(shí)體格變成較虛弱的體質(zhì)。膚色偏黑或干燥，面色較佳，“國”字臉，頸部粗短，嘴較闊，唇較厚，唇色暗紅。

4.2 腹診

《腹診證治》中介紹診查上腹部、兩脅的方法:“檢查時(shí)要注意四個(gè)方面:一是檢查痞證，區(qū)分痞、滿、硬、堅(jiān)、石之象；二是觀察有無動悸不安之狀；三是左右搖晃腹部檢查有無振水聲；四是觸診腹部肌肉的緊張與否，是否柔弱松弛[6]。通過上述四點(diǎn)檢查，可以基本定出腹診的名稱。重點(diǎn)要突出其涉及何部，與痞之關(guān)系。”腹證是大柴胡湯證的核心。若上腹部肌肉松軟，按壓無不適，則非大柴胡湯證。

前面已經(jīng)總結(jié)了大柴胡湯證，當(dāng)大柴胡湯證不明顯，難以分辨時(shí)，體質(zhì)辨識在此時(shí)就顯得十分重要。故而靈活運(yùn)用體質(zhì)辨識結(jié)合主訴舌脈，可以提高辨證論治的準(zhǔn)確率，使醫(yī)術(shù)得到更好的發(fā)揮。

5 大柴胡湯治療婦科腫瘤術(shù)后胃腸積滯的思考

大柴胡湯在臨床運(yùn)用甚廣，尤以消化系統(tǒng)胃腸積滯為著[7]。當(dāng)代女性的生活壓力大是導(dǎo)致婦科腫瘤發(fā)生發(fā)展的因素之一，而婦科腫瘤如：卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等多行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中腸管暴露或手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后腹痛，腹脹，無法自行排氣。《內(nèi)經(jīng)》云：“六腑以通為用”“通則不痛”，大柴胡湯是解患者當(dāng)下之急的良好選擇，可治療腹?jié)M、腹?jié)M痛、腹脹痛、腹大滿不通、繞臍痛等癥狀[8-9]?！秱摗分兄委熚改c積滯的經(jīng)方并非僅此一方，故而癥狀，病機(jī)較易混淆，需予以鑒別。

首先要與承氣類做比較，大承氣湯也有滿，承氣湯的病變過程是由下往上，由“燥屎”影響到“胃”，從而出現(xiàn)譫語，潮熱，不能食等一系列癥狀，病機(jī)為燥熱內(nèi)盛，腑氣不通，治當(dāng)峻下燥結(jié)，蕩滌熱實(shí)；而大柴胡湯證的病變過程是由上至下，病位主要在胸脅之下，它的病機(jī)不是完全在里。胃氣壅滯較甚故心中痞硬，所以不宜純用苦泄，而宜用既能泄邪于中，又能達(dá)邪于外的大柴胡湯。若陽明少陽合病，當(dāng)脈象滑數(shù)，表明里有宿食，病勢偏重于陽明，應(yīng)該從陽明論治，方可使用承氣湯，若脈象見弦脈，則邪氣仍在少陽，里實(shí)尚不明顯，為土虛木賊的征象，切不可濫用攻下。

其次，還要與結(jié)胸證做比較，熱飲結(jié)胸證是水熱郁結(jié)于胸脅脘腹，飲邪與熱相結(jié)而阻滯氣機(jī)不通，表現(xiàn)為全腹疼痛拒按，治當(dāng)清熱瀉實(shí)，逐水瀉飲，用大陷胸湯[9]。而大柴胡湯證則是熱邪與腸胃燥屎相結(jié)，故以胃脘疼痛為主，疼痛范圍較局限，且伴大便不通，嘔吐酸苦，故治療宜瀉熱通便和胃[10]。

因此，不為錯綜復(fù)雜的病證所迷惑,是解讀經(jīng)方及擴(kuò)大經(jīng)方主治范圍的關(guān)鍵和核心。我們應(yīng)熟記于心，能夠以變應(yīng)變，注意鑒別診斷，真正挖掘其方藥真諦。

6 結(jié)語

大柴胡湯作為治療少陽樞機(jī)不利又兼陽明里實(shí)的代表方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)而獨(dú)特，遴藥精確而深奧，療效顯著而可靠。大柴胡湯用于治療婦科腫瘤疾患，既可清泄少陽之熱，疏理肝膽之氣，又可蕩滌胃腸之實(shí)熱。我們在臨床上應(yīng)當(dāng)認(rèn)真剖析其方藥組成，重視它的配伍原則和方法，針對不同疾病的證機(jī)立足辨證，掌握其中醫(yī)指征，結(jié)合體質(zhì)辨識，類證鑒別診斷，進(jìn)行適當(dāng)化裁，酌情調(diào)整用量。

當(dāng)前，社會競爭壓力大越來越多的人群熬夜工作，暴飲暴食，出現(xiàn)少陽陽明熱證的患者也日益增多，認(rèn)真學(xué)習(xí)經(jīng)方，并且有效地去運(yùn)用它，我們當(dāng)代醫(yī)學(xué)生責(zé)無旁貸。只有嫻熟運(yùn)用經(jīng)典基礎(chǔ)代表方，才能確保治療的可靠性，只有掌握經(jīng)方治病的證機(jī)，才能分辨出因個(gè)體差異而表現(xiàn)不同的癥狀體征，觸類旁通，達(dá)到運(yùn)用經(jīng)方有效治療常見病，多發(fā)病，疑難病的目的。讓我們一起走進(jìn)經(jīng)方，研讀經(jīng)方，更好地運(yùn)用經(jīng)方去治病救人！