劉發(fā)亮，楊秉翰，呂靜嫻，王彥

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

0 引言

胸痹[1]是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。從臨床表現(xiàn)上看，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬慕g痛癥狀最相似。胸痹之癥最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》載“邪在心，則病心痛”，此外《素問(wèn)·痹論》載:“心痹者，脈不通”簡(jiǎn)潔闡明了胸痹氣血瘀滯、不通則痛的基本病機(jī)。

王彥主任醫(yī)師從醫(yī)于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，系天津市名中醫(yī)馬連珍學(xué)術(shù)傳承工作室成員，其行醫(yī)30余年，尤其擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療各種心系疾病，于胸痹病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，其臨床應(yīng)用心肺同治法治療胸痹病，療效顯著，筆者門診跟師侍診經(jīng)年，對(duì)導(dǎo)師運(yùn)用心肺同治法治療胸痹病感觸頗多，遂將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)心肺同治法理論認(rèn)識(shí)

胸痹病病位在心，涉及肝、脾、肺、腎各臟，尤與肺關(guān)系密切，從生理角度看，心肺同居胸腔內(nèi)，同屬上焦，如《素問(wèn)·痿論》載:“肺者, 臟之長(zhǎng)也,為心之蓋也”。心與肺以經(jīng)絡(luò)相連，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸……其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下……”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論中心與肺的關(guān)系，心與肺之間以氣血相關(guān)系。肺主宗氣，貫通心脈，心主血脈，上朝于肺，血液運(yùn)行為心所主，賴肺氣推動(dòng)，二者密切配合，使氣血得以運(yùn)行敷布營(yíng)養(yǎng)全身。因此，心與肺的病理關(guān)系體現(xiàn)在“心主血脈”和“肺朝百脈”的功能失調(diào)上，二者常常相互影響，如肺虛或肺失宣肅則通調(diào)水液功能失常，可引起痰濕，水飲內(nèi)停，進(jìn)而會(huì)影響血液運(yùn)行，而致血行瘀滯不暢。反之，心運(yùn)血乏力，心脈瘀阻，也會(huì)影響肺之宣降及呼吸功能，從而引起痰飲內(nèi)生、水邪泛溢。臨床上肺心病、阻塞性肺氣腫患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、唇青、舌紫脈澀等心血瘀阻癥狀，此肺病及心也；另外，左心衰竭的患者也可因肺瘀血、肺水腫而出現(xiàn)咳喘、氣促、胸悶、咯泡沫樣痰、水腫等癥，此心病及肺也，皆屬心肺同病，可從心肺同治角度論治。

2 病因病機(jī)及臨床癥狀

對(duì)于胸痹病的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)）早已有痰飲致病之說(shuō)，如《靈樞·本臟》最先提到肺臟與胸痹病的發(fā)生因痰飲相關(guān)，曰“肺大則多飲, 善病胸痹”。此后張仲景《金匱要略》中載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，亦認(rèn)為痰飲為胸痹病主要成因。至唐代，《備急千金要方·胸痹篇》載有前胡湯，以“治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食”，其方在運(yùn)用半夏、前胡清化痰飲藥物同時(shí)配伍當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血藥味，可知在胸痹病成因病機(jī)上已有醫(yī)家認(rèn)為痰飲與瘀血互為膠結(jié)。再到宋代，《圣劑總錄》中記載有陳橘湯方，治“心胸氣急刺痛，不可俯仰，氣促咳唾不下食”，方中以桔梗、陳皮等清化痰飲，亦配伍以當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血活血。至元代《丹溪首鏡·心腹痛篇》載有治“痰水停飲留結(jié)不散名胸痹”方，以瓜蔞、蒼術(shù)、枳實(shí)清化痰飲，配伍川芎活血止痛。可見在此期間，胸痹病痰飲與瘀血相互為病的病因病機(jī)思想已逐漸成形。及至清代曹仁伯在其《繼志堂醫(yī)案·痹氣門篇》載：“胸痹……胸陽(yáng)不曠，痰濁有余也。此病不惟痰濁，且有癖血交阻隔間”，至此已有醫(yī)家明確將痰瘀互結(jié)確定為胸痹病病因病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)者對(duì)胸痹的病因病機(jī)亦有所闡發(fā)，如邵念方教授[2]認(rèn)為,胸痹的病因病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí),由肺及心者，其本乃肺氣不足,其標(biāo)是氣滯、瘀血、痰濁、寒凝。孫浩[3]則認(rèn)為胸痹的發(fā)生與肺之功能失調(diào)有關(guān)，認(rèn)為其病因病機(jī)為寒邪內(nèi)侵、宗氣不足、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、肺氣郁閉所致胸陽(yáng)不展、心脈痹阻。吾師認(rèn)為，年老體邁或先天稟賦不足之人，臟腑虛衰，心肺虧虛, 宗氣不足, 則肺氣助心行血乏力,可致心脈瘀阻,又肺為嬌臟，外合皮毛,易受邪侵，適寒邪侵襲，亦可致寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，痹阻心脈，形成氣虛血瘀、寒凝血瘀型胸痹；飲食不節(jié)之人，肆意食用肥甘或生冷，久必傷脾，脾傷則運(yùn)化失司，痰濁由生，上逆于肺，則痰阻于胸中, 胸陽(yáng)不振, 因之肺之宣肅失調(diào), 通調(diào)水道功能失衡, 則水飲、痰濁停滯胸中, 阻滯心脈，亦可致痰阻血瘀型胸痹。臨床常見的癥狀表現(xiàn)有胸悶、憋氣、胸痛、心悸、頭暈、喘促、咳痰、大便不暢、舌暗苔膩脈弦澀或脈弦滑等。

3 治則治法及處方用藥加減

對(duì)于胸痹病的治療，《內(nèi)經(jīng)》最早就有記載，如《靈樞·雜病》載:“心痛, 但短氣不足息, 刺手太陰”, 首先提出胸痹氣短可從肺經(jīng)論治。張仲景在《金匱要略》中就痰飲所致胸痹設(shè)立一系列方劑，如：瓜蔞薤白半夏湯方、橘枳姜湯方、茯苓杏仁甘草湯方，創(chuàng)立溫化痰飲，利水逐飲，通陽(yáng)宣痹治法。現(xiàn)代醫(yī)者對(duì)胸痹治法也有所闡發(fā)，王中男[4]教授認(rèn)為,胸痹的發(fā)生與肺氣失調(diào)關(guān)系緊密,治療原則上重視調(diào)暢肺氣、宣通血脈。張毅等[5]就從肺論治治法針對(duì)冠心病提出幾種治法，分別為：溫肺散寒法、升補(bǔ)宗氣法、宣肺降氣法、肅肺化痰法。吾師認(rèn)為胸痹病成因以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛為心肺虧虛，標(biāo)實(shí)為痰濁、血瘀、氣滯、寒凝，常相兼夾，雜而為病，以痰濁、血瘀較為多見。治療時(shí)，急則治其標(biāo)，急性期以豁痰肅肺、活血化瘀為主，兼以補(bǔ)益肺氣；緩解期，以補(bǔ)肺固表為主，兼之活血通脈為法。常用方為自擬滌痰救心湯，常用藥有細(xì)辛、白芷、高良姜、蓽茇、丹參、川芎、桂枝、赤芍、瓜蔞、薤白、半夏、茯苓等。方中細(xì)辛、白芷、高良姜、蓽茇、桂枝、薤白通陽(yáng)宣痹、理氣止痛；丹參、赤芍、川芎活血化瘀通絡(luò)；瓜蔞、半夏、茯苓化痰寬胸，諸藥合用，共奏肅肺化痰、通陽(yáng)宣痹之功。若兼見喘咳痰多者，可加膽南星、天竺黃、竹茹、浙貝母等以清肺化痰；若兼肺衛(wèi)氣虛短氣者，可加黃芪、黨參、白術(shù)、太子參等益肺固表；若兼有咳甚者，可加杏仁、厚樸、桔梗、紫蘇子等順氣止咳；若躁煩者，可加黃芩、梔子、淡豆豉、蓮子心等以清熱除煩；若兼水液泛溢而見下肢浮腫者，可加桑皮、葶藶子、椒目、水紅花子等以瀉肺逐水消飲；若兼見夜寐差者，可加合歡花、合歡皮、首烏藤、茯神等以養(yǎng)心安神；若兼見心中悸動(dòng)不安者，可加煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、煅赭石，以重鎮(zhèn)安神定悸。

4 病案舉隅

焦某，女，71歲，2021年1月初診。主訴“間斷胸悶憋氣2月余，加重3天”。患者于2020年11月，勞累后出現(xiàn)胸悶憋氣，自服硝酸甘油，癥狀有所緩解，期后時(shí)有胸悶憋氣，間斷服用丹參滴丸，癥狀時(shí)有反復(fù)。3天前，患者因天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)胸悶憋氣頻繁發(fā)作，伴心前區(qū)隱痛，遂來(lái)就診?；颊呒韧а撞∈?5年，冠心病病史10年，平素喜食肥甘厚膩之品。時(shí)癥見：胸悶憋氣，心前區(qū)隱痛，伴喘促，活動(dòng)后加重，咳嗽咳痰，咳痰色白不爽，面色少華，口唇紫紺，納少寐差，雙下肢浮腫，二便調(diào)，舌紫暗苔白厚膩，脈弦滑。查體：雙肺底可聞及少許濕啰音。查心電圖示：竇性心律，非特異性ST段下移。心臟彩超示：主動(dòng)脈硬化；左室舒張功能減低；二、三間瓣反流（輕度）。胸片示：肺紋理增粗。心肌酶、心?？焖僬７秶Ｎ麽t(yī)診斷：①冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛；②慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：胸痹 辨證為痰阻氣逆、寒凝血瘀證，方用滌痰救心湯加減，治以：滌痰清肺，溫陽(yáng)利水，活血化瘀，予心肺同治法，處方：細(xì)辛3g 高良姜10g 白芷10g 蓽茇10g 瓜蔞15g 薤白15g 丹參24g 川芎15g 桂枝12g 清半夏15g 桑白皮15g 葶藶子15g 水紅花子15g 椒目15g 紫蘇子15g 茯苓30g 豬苓15g黨參15g 黃芩12g 玄參15g。7劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。二診，未發(fā)胸痛，胸悶憋氣發(fā)作頻率較前減少，喘咳稍減，雙下肢浮腫見消，小便量增多，效不更方，繼服前方7付。三診，未發(fā)胸痛，胸悶憋氣偶有發(fā)作，喘促氣短，活動(dòng)后加重，雙下肢未見浮腫，此泛溢之水飲已消，肺之宣肅調(diào)暢，水道得利，原方瀉肺行水之力較強(qiáng)，原方去桑白皮、葶藶子、水紅花子、椒目，加黃芪30g、白術(shù)15g、太子參15g、山藥15g以加強(qiáng)健脾益氣、補(bǔ)肺固表之力，此后按心肺同治法調(diào)治至今，隨訪患者目前病情平穩(wěn)。

按：隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)肥甘厚味、血肉有情之品等攝入也隨之增多，長(zhǎng)此以往則痰濁橫生，壅于胃腑，兼之年老體邁者，肺腑虛衰，適肺衛(wèi)受邪，肺失宣肅，則痰濁隨肺氣上逆，壅滯胸陽(yáng)，因之痰阻氣逆，水液失調(diào)，痹阻心脈發(fā)為胸痹，臨床以心肺同治法，治以滌痰肅肺，活血化瘀，使肺之宣肅得調(diào)，三焦氣機(jī)通利，則血運(yùn)得暢，胸痹得消。

5 結(jié)語(yǔ)

吾師認(rèn)為運(yùn)用心肺同治法治療胸痹病，關(guān)鍵在于伴有肺氣不利、痰阻心肺、水液失調(diào)表現(xiàn)，如喘咳、痰多、氣短、下肢浮腫等癥，病機(jī)在于肺失宣肅、痰瘀阻滯，主要治法為滌痰宣肺，活血通脈，臨床上隨證化裁，不泥固方，常常驗(yàn)之應(yīng)手。