趙堪，任為

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016）

0 引言

腹股溝疝是一種普通外科常見(jiàn)的疾病，在我國(guó)腹股溝疝的發(fā)病率達(dá)3.6%-5%，每年腹股溝疝手術(shù)達(dá)150萬(wàn)例[1]。手術(shù)作為腹股溝疝唯一有效治療方式，目前主要手術(shù)方式可分為組織修補(bǔ)及補(bǔ)片修補(bǔ)兩個(gè)大類(lèi)，無(wú)論選擇何種手術(shù)方式治療，都面臨著慢性疼痛、感染、血腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)2%-10%[2]。為增加對(duì)各種常見(jiàn)并發(fā)癥及治療的了解，更好的解決臨床問(wèn)題，本文通過(guò)查閱整理國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)腹股溝疝手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及治療進(jìn)行闡述。

1 慢性疼痛

手術(shù)后慢性疼痛是任何外科手術(shù)后都不能完全避免的問(wèn)題，從開(kāi)胸手術(shù)到腹股溝疝手術(shù)均有發(fā)生，研究顯示8%-16%腹股溝疝患者在術(shù)后6個(gè)月經(jīng)歷慢性疼痛[3,4]。除術(shù)區(qū)組織創(chuàng)傷引起的疼痛外，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的主要原因包括術(shù)中神經(jīng)損傷、補(bǔ)片壓迫神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支等）、網(wǎng)片周?chē)装Y等。術(shù)前疼痛亦可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛，一項(xiàng)調(diào)查顯示術(shù)前疼痛使術(shù)后疼痛增加1.5倍[5]；另外手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后疼痛也有影響，目前普遍研究認(rèn)為腹腔鏡疝手術(shù)較開(kāi)放疝手術(shù)術(shù)后患者疼痛感明顯降低；補(bǔ)片的質(zhì)量也是術(shù)后疼痛的一個(gè)因素，輕質(zhì)補(bǔ)片較重質(zhì)補(bǔ)片有較好的術(shù)后舒適感是目前的普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)；還有部分患者無(wú)法明確診斷具體的原因。對(duì)于慢性疼痛的診治，先使用有效的問(wèn)卷評(píng)估術(shù)后疼痛對(duì)患者日常生活活動(dòng)（站立、行走、駕駛等）的影響是必要的[6]，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適合患者的方式來(lái)對(duì)癥治療。目前臨床上常用的治療措施包括定期隨訪觀察、藥物干預(yù)、局部麻醉阻滯、射頻治療以及外科手術(shù)[7]。觀察隨訪適用于考慮為正常手術(shù)創(chuàng)傷引起的可忍受疼痛，因?yàn)殡S著時(shí)間推移疼痛會(huì)逐漸減輕，在此期間可以使用一些基礎(chǔ)止痛藥[8]，如果幾個(gè)月后疼痛仍未見(jiàn)改善或逐漸加重，應(yīng)該嘗試更換其他治療措施。藥物干預(yù)是慢性疼痛3-6后的一線治療，常用藥物有加巴噴丁類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等[9]，通過(guò)系統(tǒng)性使用藥物減輕疼痛給患者帶來(lái)的影響。局部麻醉阻滯，通?？梢栽诔曇龑?dǎo)下使用利多卡因、羅哌卡因等藥品對(duì)術(shù)區(qū)局部進(jìn)行注射，而達(dá)到緩解疼痛及診斷參與引起疼痛的神經(jīng)的目的，局部阻滯能了解參與疼痛的神經(jīng)，適用于短期鎮(zhèn)痛處理，但效果通常不能持續(xù)[10]；與神經(jīng)切除相比，局部神經(jīng)阻滯的有效率僅22%，而神經(jīng)切除有效率則為71%[11]，建議可以在行探索性神經(jīng)切除止痛手術(shù)前使用局部神經(jīng)阻滯，達(dá)到定位疼痛神經(jīng)目的，提高神經(jīng)切除的準(zhǔn)確性，達(dá)到更換的鎮(zhèn)痛效果。射頻治療是在外周或錐體水平通過(guò)一定程度的射頻加熱（約40℃）使組織消融，從而阻斷神經(jīng)，達(dá)到緩解疼痛的目的，研究顯示高強(qiáng)度射頻（70-90℃）治療后疼痛緩解能持續(xù)達(dá)12個(gè)月[12]。如果上述幾種方法嘗試失敗了，則應(yīng)考慮行止痛手術(shù)，目前臨床常見(jiàn)的主要方式有補(bǔ)片取出和神經(jīng)切除兩種，但通常建議兩種方式同時(shí)進(jìn)行，在取出補(bǔ)片的同時(shí)行三神經(jīng)切除術(shù)，研究顯示95%患者在三神經(jīng)切除后疼痛能達(dá)到可控水平[13]。目前對(duì)于腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛沒(méi)有一種方法適合所有患者，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下采取合適的方式，最好能與疼痛專(zhuān)業(yè)醫(yī)師合作，最大程度減輕術(shù)后慢性疼痛給患者帶來(lái)的影響。

2 術(shù)后感染

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)一般為清潔手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率較低，報(bào)道為2.4%-4.9%[14,15]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以其復(fù)發(fā)率低及舒適度好等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流，在發(fā)達(dá)國(guó)家，超過(guò)75%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)[16]，伴隨而來(lái)的補(bǔ)片感染，也是一個(gè)令外科醫(yī)師十分頭痛的問(wèn)題。目前普遍認(rèn)可的疝術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、肥胖、吸煙、激素治療、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)菌操作、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、積血、積液等。腹股溝疝術(shù)后感染可分為急性感染和慢性感染，若感染范圍較大，甚至可能發(fā)展為全身感染。其中急性感染多為淺部感染，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)紅腫、皮溫升高、疼痛、膿性分泌物等；慢性感染則多為遲發(fā)性深部感染，甚至累及補(bǔ)片，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)持續(xù)不適、膿腫或竇道形成甚至補(bǔ)片感染。對(duì)于急性感染，可采取局部切口引流，并根據(jù)分泌物的藥敏結(jié)果選擇抗生素抗感染治療，若感染控制不佳，則應(yīng)積極探查，清除壞死及感染組織，防止感染進(jìn)一步向深部蔓延。對(duì)于深部感染，除上述措施外，還可采取切口負(fù)壓治療，通過(guò)對(duì)傷口進(jìn)行負(fù)壓吸引能有效減輕感染，同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面的組織的增長(zhǎng)[17]。若上述方式均不能控制感染或控制效果欠佳，則應(yīng)考慮存在補(bǔ)片感染。為了達(dá)到控制感染目的，手術(shù)取出補(bǔ)片是一種應(yīng)該嘗試的方式，報(bào)道顯示有4.5%的補(bǔ)片取出是由感染引起的[18]。為達(dá)到根治感染的目的，完全取出補(bǔ)片是有必要的[19]。雖然這會(huì)明顯提高其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是復(fù)發(fā)，但也有研究表明完全取出補(bǔ)片后保留足夠的纖維瘢痕組織，很少出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)[20]。感染補(bǔ)片完全取出后置換生物補(bǔ)片也是一種可行的治療方式[21]，所以在臨床中患者實(shí)際情況允許下，建議盡量完全取出補(bǔ)片以達(dá)到控制感染的目的。在行補(bǔ)片取出手術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT檢查了解術(shù)區(qū)解剖，減少手術(shù)造成的其他組織損傷。有報(bào)道顯示術(shù)中注射亞甲藍(lán)能達(dá)到最大限度完整取出補(bǔ)片的目的[22]。對(duì)于抗生素預(yù)防腹股溝疝的術(shù)后感染，根據(jù)目前報(bào)道是不推薦的[23]。

3 復(fù)發(fā)

疝復(fù)發(fā)是腹股溝疝手術(shù)一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅給患者增加了負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給再手術(shù)醫(yī)師增加了很大難度。據(jù)報(bào)道腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.1%-33.0%[24,25]，在專(zhuān)業(yè)的疝中心這一數(shù)字可控制在1%以?xún)?nèi)[26]。隨著無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)及補(bǔ)片產(chǎn)品的發(fā)展，腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率有了顯著的下降。疝復(fù)發(fā)可發(fā)生于術(shù)后的任何時(shí)間段，據(jù)報(bào)道腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)通常發(fā)生在1年以?xún)?nèi)，而開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)通常發(fā)生在30-60個(gè)月內(nèi)[27]。在臨床中，疝復(fù)發(fā)通常分為兩種類(lèi)型，真性復(fù)發(fā)及假性復(fù)發(fā)，前者指在原手術(shù)部位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)疝解剖位置及類(lèi)型與原發(fā)疝相同，假性復(fù)發(fā)則為遺留疝或新發(fā)疝。疝復(fù)發(fā)患者方面的危險(xiǎn)因素包括：年齡、肥胖、吸煙、糖尿病、固醇類(lèi)藥物使用、疝位置及疝環(huán)大小、腹水、前列腺增生、COPD以及其他一些遺傳生理因素等。有研究顯示女性也是疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[28]，這可能與開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)中漏股疝相關(guān)。術(shù)后的各種并發(fā)癥也是疝復(fù)發(fā)的原因，如感染、血腫或血清腫等。外科方面的因素主要有是否應(yīng)用補(bǔ)片，使用補(bǔ)片能使復(fù)發(fā)率降低50%-75%[29]；使用重質(zhì)補(bǔ)片較輕質(zhì)復(fù)發(fā)率低；補(bǔ)片覆蓋范圍及固定方式對(duì)降低復(fù)發(fā)也有很大影響，研究表明在腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中不固定補(bǔ)片也是安全可行的；另外術(shù)者學(xué)習(xí)曲線也是一個(gè)影響復(fù)發(fā)率的重要因素。目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)，二者復(fù)發(fā)率方面報(bào)道顯示無(wú)明顯差異。為避免再次復(fù)發(fā)，目前一致認(rèn)為應(yīng)使用補(bǔ)片進(jìn)行復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)，但對(duì)于手術(shù)方式選擇開(kāi)放還是腹腔鏡目前沒(méi)有統(tǒng)一定論，開(kāi)放手術(shù)以Lichtenstein術(shù)式最為常用，腹腔鏡修補(bǔ)則TAPP或TEP均可。由于既往疝手術(shù)造成了解剖位置破壞以及瘢痕纖維組織形成，給再次手術(shù)增加了很大難度，目前指南推薦再次手術(shù)應(yīng)避免原入路，如原手術(shù)為開(kāi)放手術(shù)則再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)，反之亦如此[30]，但具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者意愿、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件選擇。

4 血清腫或血腫

血清腫或血腫是疝修補(bǔ)后一個(gè)相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床中有意義的血腫或血清腫發(fā)生率為3%-17%[31,32]，如果僅根據(jù)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生率接近100%[33]。隨著補(bǔ)片材料及修補(bǔ)技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)生率有顯著降低的趨勢(shì)。

血清腫或血腫對(duì)患者帶來(lái)的常見(jiàn)影響有術(shù)區(qū)疼痛不適及一定程度的心理負(fù)擔(dān)，較嚴(yán)重者可并發(fā)感染或引起疝復(fù)發(fā)。血腫的發(fā)生主要由術(shù)區(qū)滲血引起，受自身凝血水平影響較大，嚴(yán)重的血腫發(fā)生時(shí)應(yīng)警惕是否存在血管損傷。血清腫則主要由術(shù)中各腔隙的分離及補(bǔ)片刺激組織液滲出積聚引起，術(shù)中淋巴管損傷、精索受壓導(dǎo)致淋巴液滲出或組織液外滲也是引起血清腫常見(jiàn)原因，另外疝囊較大與疝囊殘留也是血清腫產(chǎn)生的原因。為減少血清腫或血腫給患者帶來(lái)的影響，術(shù)前應(yīng)盡量使患者凝血水平達(dá)到正常，術(shù)中盡量減少組織間隙的分離，避免血管的損傷，減少死腔的產(chǎn)生，從而降低血清腫或血腫的發(fā)生。對(duì)于疝囊而言，小的可直接切除，較大的研究顯示術(shù)中使用電刀灼燒疝囊能有效減少血清腫的發(fā)生[34]，在術(shù)區(qū)放置引流一定程度上能減少血腫或血清腫的發(fā)生。另外，補(bǔ)片的網(wǎng)孔大小、補(bǔ)片材質(zhì)、放置位置、固定方式、新型低凝血酶以及纖維蛋白封閉劑等有研究顯示對(duì)降低血清腫或血清腫的發(fā)生有一定作用，但這些因素受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者經(jīng)濟(jì)條件等影響較大，故暫不做推薦。在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)滲血明顯或局部腫脹等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以壓迫、止血藥物等處理，同時(shí)完善CT、彩超等檢查，血清腫一般術(shù)后2-4周可自行吸收，不建議直接行抽吸術(shù)，可通過(guò)放置引流來(lái)減輕血清腫，除非形成囊腫包裹，否則不建議行血清腫切除術(shù)。若懷疑存在血管損傷，及時(shí)手術(shù)探查止血是十分必要的，盡量避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

5 副損傷

術(shù)中常見(jiàn)的損傷包括精索、神經(jīng)、血管、膀胱以及腸管等，其中血管、膀胱及腸管損傷十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。精索損傷主要來(lái)源于術(shù)中直接損傷或補(bǔ)片、組織壓迫等，常表現(xiàn)為睪丸缺血、睪丸炎、睪丸疼痛、睪丸萎縮、射精障礙甚至男性不育等，是腹股溝疝手術(shù)引起醫(yī)療糾紛的一個(gè)常見(jiàn)原因。神經(jīng)損傷或受壓，主要引起患者術(shù)區(qū)慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。血管損傷主要涉及精索血管、腹壁下血管、股血管、死亡冠血管等，損傷主要原因?yàn)樾g(shù)者學(xué)習(xí)曲線不足以及患者腹股溝區(qū)血管解剖位置改變或變異，常表現(xiàn)為局部滲血、血腫甚至失血性休克死亡。若懷疑存在血管損傷，應(yīng)積極手術(shù)探查，結(jié)扎或修補(bǔ)損傷血管，一旦治療延誤或漏診給患者帶來(lái)的影響可能是致命的。膀胱損傷多發(fā)生于膀胱滑動(dòng)疝，由于疝囊判斷失誤導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生，在腹腔鏡手術(shù)中常由于解剖不熟悉或穿刺建立氣腹時(shí)損傷導(dǎo)致也可導(dǎo)致膀胱損傷，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)積極行膀胱修補(bǔ)，留置導(dǎo)尿管行膀胱沖洗等。腸管損傷的發(fā)生多由于腹腔嚴(yán)重粘連或解剖位置改變，如腹腔多次手術(shù)史、切口疝、復(fù)發(fā)疝等，在分離粘連過(guò)程時(shí)損傷腸管；腸瘺的發(fā)生多由于腸管損傷處理不及時(shí)或處理不當(dāng)引起，一旦形成處理較為繁瑣，通常采取長(zhǎng)期換藥或手術(shù)切除腸瘺，若累及補(bǔ)片則須手術(shù)取出補(bǔ)片。疝修補(bǔ)術(shù)中引起臨床癥狀的副損傷較為少見(jiàn)，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線不足或操作不仔細(xì)是其發(fā)生的重要原因，加強(qiáng)術(shù)者學(xué)習(xí)曲線是十分必要的，一旦發(fā)生血管、膀胱及腸管損傷須及時(shí)采取正確的措施處理，否則對(duì)患者帶來(lái)的傷害可能是致命的。

6 其他并發(fā)癥

補(bǔ)片侵蝕是一種十分罕見(jiàn)的并發(fā)癥，目前文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，補(bǔ)片移位和異物炎性反應(yīng)被認(rèn)為是一種可能的原因[35]，侵蝕多發(fā)生于腸管、膀胱等空腔臟器，治療十分棘手，通常采取補(bǔ)片取出、侵蝕腸道或膀胱切除修補(bǔ)。皮下氣腫、陰囊氣腫是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，無(wú)法完全避免，主要與穿刺情況、氣腹壓力及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等因素有關(guān)[36]，皮下氣腫可能造成患者疼痛等不適，或進(jìn)一步發(fā)展為高碳酸血癥或酸中毒等，一般可自行吸收，不用特殊處理，必要時(shí)予以過(guò)度通氣或藥物治療。Trocar疝也是隨著腹腔鏡使用出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，產(chǎn)生原因?yàn)榇┐炭撞课桓贡谌睋p，主要危險(xiǎn)因素包括Trocar直徑≥10mm、Trocar邊緣鋒利、腹正中切口、延長(zhǎng)切口、縫合不當(dāng)、肥胖、感染、一些全身性疾病等。一旦發(fā)生Trocar疝，外科手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療方式。

7 小結(jié)

腹股溝疝是普外科最常見(jiàn)的疾病之一，掌握腹股溝疝常見(jiàn)并發(fā)癥是普外科醫(yī)生的必備知識(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及外科醫(yī)生培養(yǎng)的完善，未來(lái)腹股溝疝手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)率將會(huì)進(jìn)一步降低，給患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)。