徐達

（大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理白族自治州 671000）

1 血管性認知障礙

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment,VCI）是指所有可歸因于腦血管疾病的認知障礙，如離散性梗死、腦出血和白質病變[1]，用于描述從輕度到重度的認知障礙的全譜，包括與亞臨床血管性腦損傷相關的所有形式的中風（如缺血性和出血性）和潛在的認知障礙[2]。在20世紀80年代和90年代早期，幾乎所有導致癡呆的腦血管損傷都歸因于大的皮質和皮質下梗死，即所謂的多梗死性癡呆（MID）[3]。血管性癡呆（VaD）的概念被引入，以進一步完善由不同大小梗死（包括較小的腔隙性梗死和微梗死）引起的癡呆的描述[4]。VaD恰當?shù)囟x了一組血管起源的異質性綜合征，其中皮質疾病和皮質下血管疾病被認為是重要的亞型[5]。盡管這是向前邁出的重要一步，但還不足以全面描述早期認知障礙的血管原因。阿爾茨海默病(Alzheimer 's disease, AD)是癡呆最常見的病因，這一認識導致了一般癡呆診斷的操作標準的制定。這些標準包括早期和顯著的記憶喪失、進行性認知損害、不可逆性證據(jù)和存在足以影響正常日常生活活動的認知損害。AD特征性的情景記憶損傷是由內(nèi)側顳葉萎縮引起的。相反，腦血管病(CVD)病變并不一定具有相同的區(qū)域傾向性。目前對癡呆標準的強調(diào)僅限于情景記憶低估了血管對認知的負擔。傳統(tǒng)的癡呆綜合征概念認識到大腦的血管負擔太遲，往往失去了預防和治療的機會[6]。

全世界約有3560萬人患有癡呆癥，預計到2030年將翻一番，到2050年底，這一數(shù)字將達到1.35億，更重要的是，許多患者可能仍然沒有得到診斷，特別是在不發(fā)達以及發(fā)展中國家。因此，全球范圍內(nèi)癡呆癥的實際患病率可能更高[7]，VCI占所有癡呆類型的20%左右，僅次于阿爾茲海默癥，發(fā)病率正在逐年攀升。研究發(fā)現(xiàn)，VCI的發(fā)生至少先于50% 的癡呆。VCI很難被發(fā)現(xiàn)，可以通過神經(jīng)心理測試來發(fā)現(xiàn)，但在日常生活中不易被發(fā)覺。認知功能減退不僅通過記憶的改變來衡量，而且還通過語言、知覺、抽象思維、判斷、計劃能力和注意力等功能來衡量。這點與癡呆不同，癡呆主要是智力的退化，包括記憶的下降及其他神經(jīng)心理方面的改變[8]。臨床上對于診斷VCI可通過一些量表，其中包括簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）[9]、蒙特利爾認知評估量表（MOCA）[10]、Addenbrooke改良認知評估量表[11]以及NINDS/CSN[12]等。

目前對于VCI的出現(xiàn)是多因素共同作用的結果。人口(如年齡、教育)、血管(如動脈高血壓、心房纖顫、心肌梗死、冠心病、糖尿病、廣義動脈粥樣硬化、血脂異常、吸煙)、基因(如家族史和特定的遺傳特性)、引起全腦血管功能不全的缺氧缺血性事件(心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死、癲癇發(fā)作、肺炎)、甲狀腺激素水平等是VCI患者發(fā)生的重要危險因素[6]。有研究表明[13-15]甲狀腺激素與認知功能障礙、癡呆的發(fā)生有一定的關聯(lián)，并且認為甲狀腺激素水平低下可增加癡呆患病的危險率。然而近期國內(nèi)外學者對于甲狀腺激素水平降低對于VCI的發(fā)生是否存在線性關系備受關注。

2 甲狀腺激素

甲狀腺激素（TH）在哺乳動物生長發(fā)育過程中具有重要作用。自胚胎形成之時，TH的對胎兒的作用就已經(jīng)產(chǎn)生，主要表現(xiàn)在對胚胎腦發(fā)育的影響。胎兒娩出后TH參與人體氧化產(chǎn)熱（增加基礎代謝率）、糖類代謝（促進糖原分解，抑制糖原合成）、脂肪代謝（增加脂肪分解）、蛋白質代謝（蛋白質合成增加）、增強免疫等，其中在調(diào)節(jié)腦發(fā)育方面的作用尤為突出。甲狀腺素（T4）必須轉化為三碘甲狀腺原氨酸（T3），以激活核TH受體THRA和THRB。腦中的TH作用需要表達5′-脫碘酶2型（DiO2）的膠質細胞中T4到T3的活化，以及特異性TH轉運蛋白的作用。腦損傷與T4中T3活性降低和5-脫碘酶3（Dio3）降解增加有關，5-脫碘酶3通過轉化為T3逆轉（rT3）使T3失活。腦損傷的發(fā)病機制包括炎癥、代謝改變和神經(jīng)元死亡。在細胞和動物模型中，TH被證明在腦損傷后具有保護作用，限制損傷并促進神經(jīng)元再生[16]。TH對認知功能障礙的影響早在妊娠12-14周時，胎兒甲狀腺功能尚未開始甲狀腺激素對胎兒認知功能的形成起到了至關重要的作用。甲狀腺素水平低的孕婦可能無法為胎兒認知功能的正常發(fā)育提供必要的甲狀腺素水平，這可能進一步導致后代認知發(fā)育延遲的風險增加[17]。胎兒娩出后TH的缺乏可能導致兒童智力發(fā)育遲緩，甚至出現(xiàn)呆小癥，給家庭及社會帶來沉重的負擔。因此對于關注生命中各個階段的TH水平至關重要。

3 二者之間的關系

Bensenor等認為認知功能障礙與甲狀腺功能紊亂密切相關。隨著認知功能的下降，血清TT3和FT3水平下降，TSH水平升高。甲狀腺功能和甲狀腺激素水平可能是VCI發(fā)生的危險因素。血清TT3和TSH水平也可作為認知功能障礙的生物標志物。在過去的二十年里，甲狀腺狀態(tài)已經(jīng)成為發(fā)展可逆性認知障礙的一個潛在的獨立危險因素[18]。Prinz等所做的一些研究表明T3和T4與認知能力呈正相關，而其他研究未能證明相同的結果[19]。盡管研究結果不一致，可能是由于癡呆癥的臨床異質性，血清甲狀腺激素水平仍然有可能成為預測和評估老年人認知功能衰退的有效指標[20]。

國內(nèi)黃思玉[21]等對非癡呆型血管認知功能障礙與甲狀腺激素水平的相關性進行分析，抽取病例40例非癡呆型血管性認知功能障礙的患者作為實驗組，40例腦血管疾病或腦血管病高危患者作為對照組，對兩組患者血液中總甲狀腺素（TT4），游離甲狀腺素（FT4），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3），游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，促甲狀腺激素(TSH)進行分析，應用HIS(Hachinski)缺血指數(shù)量表，簡易精神狀態(tài)檢查（minimental status examination，MMSE），臨床癡呆評定量表(clincal dementia rating,CDR)評分，對兩組患者進行認知功能障礙評定，結果顯示病例組患者血清甲狀腺激素水平平均值低于對照組，并且病例組CDR評分明顯高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義。

4 其他影響因素

高同型半胱氨酸血癥、血脂異常、吸煙及過量飲酒表現(xiàn)出更差的認知能力和海馬體中更多異常的腦代謝物濃度[22],收縮壓升高與大腦白質超微結構損傷和灰質體積減少呈線性相關[23]，綜合觀察研究和隨機對照試驗的證據(jù)，最近的一項系統(tǒng)性綜述得出結論：高血糖與2型糖尿病患者的認知功能較差相關[24]，一項僅限于隨機對照試驗的薈萃分析表明，血糖控制的改善認知功能下降無明顯關系[25]，說明需要進一步評估高血糖作為一種潛在的可改變認知功能的危險因素。

對于血管性認知障礙患者血清甲狀腺激素水平及相關影響因素，目前尚無系統(tǒng)研究報道，國內(nèi)外學者的觀點及調(diào)查結果并不一致，因此，調(diào)查血管性認知障礙的與血清甲狀腺激素水平及影響因素尤為重要，研究結果將為進一步闡明血管性認知障礙的發(fā)生提供重要臨床依據(jù)，對于VCI患者的診斷及治療有著巨大的幫助，可普遍提高全社會老年人的生活質量，減輕社會負擔帶來重要的價值。