程康耀，王曉丹，呂偉波

上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203

糖尿病急慢性并發(fā)癥是病人致殘、致死的主要原因，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是控制血糖。低血糖除導(dǎo)致病人感覺不適外，還會影響人的心理狀態(tài)、社會功能，降低幸福感和生活質(zhì)量[1-2]。低血糖發(fā)生時所帶來的不適體驗及對生命的潛在威脅可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生的恐懼感稱為低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）。低血糖事件引起FOH，使病人采取回避行為，限制體力活動以維持高血糖，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)[3]。以往醫(yī)護人員多關(guān)注1 型糖尿病的FOH[4]，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人即使沒有應(yīng)用胰島素[5-6]，F(xiàn)OH 升高以及與其相關(guān)的回避行為也不少見。本研究對2 型糖尿病病人FOH 的研究進展進行綜述，希望能為臨床提供借鑒。

1 FOH 現(xiàn)狀及應(yīng)對情況

一項國內(nèi)調(diào)查顯示，病人FOH 程度排名前4 位的表現(xiàn)依次為感覺頭暈、在公共場合暈倒、有低血糖但感覺不到、睡眠時發(fā)生低血糖；應(yīng)對措施排名前4 位的依次為避免性生活、進食大量零食、身邊有人才覺得放心、出門時需要陪同[7]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 具有個體化特性，經(jīng)歷過低血糖事件的人會產(chǎn)生一定的焦慮，但每個人對其的認知和應(yīng)對均不同[8]。一項對2 型糖尿病病人應(yīng)對行為的質(zhì)性研究[9]證實了這一點,訪談結(jié)果中闡述其應(yīng)對行為主要分為敏感（警惕性加餐、用藥抵觸、過度應(yīng)對）、謹慎（力求血糖平穩(wěn)、身邊必備各種食物）、回避（限制活動、出行旅游，甚至是駕駛等）和妥協(xié)（在FOH 的影響下寧愿選擇高血糖）。綜上，病人由于經(jīng)歷、外界環(huán)境和見聞產(chǎn)生FOH，又因為認知偏差導(dǎo)致行為不規(guī)范，從而使得血糖控制發(fā)生障礙。

2 FOH 不良影響及相關(guān)因素

2.1 不良影響 FOH 的產(chǎn)生不僅會給病人血糖控制帶來障礙，而且對其他方面也會產(chǎn)生不良影響。①增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。病人由于FOH 放棄自我管理，選擇維持高血糖狀態(tài)，增加心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，心血管并發(fā)癥是糖尿病病人死亡的原因之一[10]；FOH 也可能導(dǎo)致更頻繁和持續(xù)的高血糖，并增加微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11]。②影響病人治療依從性。有研究顯示，F(xiàn)OH 與病人的治療依從性呈負相關(guān)，住院病人表現(xiàn)為口服藥物依從性、飲食控制依從性及活動依從性受影響；院外病人胰島素注射依從性也會受影響[12]。③血糖控制不佳。Pearson[13]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 往往會導(dǎo)致不太密集的治療或補償性的過度飲食,最終導(dǎo)致血糖控制不理想；Lopez 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 會導(dǎo)致血糖不易控制，從而使病人的血糖維持在較高的水平，并對藥物產(chǎn)生依賴性。Berard 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 是自我注射基礎(chǔ)胰島素病人實現(xiàn)糖化血紅蛋白達標的主要障礙。④降低生活質(zhì)量。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的FOH 與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。由于FOH 產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒嚴重影響病人的生活質(zhì)量，但是病人采取應(yīng)對行為使自己感覺生活質(zhì)量有所提高[16]。⑤降低睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH 會導(dǎo)致行為性睡眠中斷（通宵吃糖、監(jiān)測手指血糖等），進而影響睡眠質(zhì)量，造成血糖不穩(wěn)定[17]。

2.2 相關(guān)因素

2.2.1 人口學(xué)因素 王亞君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、醫(yī)療支付方式對病人的FOH 有影響。其中年齡正向影響FOH 評分，可能與老年2 型糖尿病病人疾病知識缺乏和部分認知偏差有關(guān)，易產(chǎn)生FOH。Sakane等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡和獨居的生活方式與病人對低血糖的恐懼有關(guān)，年齡越大越加劇FOH，如對跌倒的害怕等；而病程和醫(yī)療方式也會負向影響病人的FOH，這可能與病程長的病人具備更全面的疾病知識及較為完善的疾病認知有關(guān)[6]。穆純等[19]研究發(fā)現(xiàn)，性別與離異對FOH 有影響，女性FOH 評分高于男性，離異的病人FOH 評分高于非離異的病人。黃碩果等[8]研究顯示，社會支持與居住方式負向影響FOH。綜上，個人情況不同所表現(xiàn)的FOH 也不同。

2.2.2 低血糖經(jīng)歷

2.2.2.1 低血糖嚴重程度 穆純等[19]研究指出，低血糖的嚴重程度影響FOH 的程度，低血糖越嚴重則FOH 越嚴重。一項加拿大的回顧性研究表明，有84%的2 型糖尿病胰島素依賴病人因嚴重的低血糖經(jīng)歷而加深對低血糖的恐懼感[20]。

2.2.2.2 低血糖次數(shù) 國外研究提出，6 個月內(nèi)發(fā)生嚴重低血糖次數(shù)影響FOH 程度[21]。同時有3 項研究[6,8,19]指出，低血糖發(fā)生的頻率直接影響病人的FOH，低血糖發(fā)生次數(shù)越多，F(xiàn)OH 程度越重。提示病人應(yīng)注意預(yù)防低血糖，減少低血糖的發(fā)生。

2.2.2.3 低血糖的知覺（敏感度） Grammes 等[21]研究提出，人體內(nèi)感受器的精確度影響FOH，通過心搏知覺任務(wù)測試病人內(nèi)感受器的精確度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)感受器水平較低的病人低血糖恐懼感更嚴重，這可能與病人對自己的身體缺乏一定知覺，無法在早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防低血糖事件，低血糖事件的不可預(yù)知性增加了其令人擔(dān)憂、痛苦和衰弱的可能性，使病人恐懼感水平更高。許多病人能夠前瞻性地感受到低血糖發(fā)生，從而更加從容地應(yīng)對，F(xiàn)OH 程度較低。

3 干預(yù)策略

3.1 加強評估 FOH 的評估需要依靠信效度良好的工具。目前，最常用的是美國學(xué)者編制的低血糖恐懼調(diào)查表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）及修訂版（HFS Ⅱ），穆純[22]對其漢化后，顯示信效度良好。HFS共33 個條目，但缺乏臨床截斷值，在行為子量表中缺乏主觀解釋。因此，許多研究者選擇西班牙學(xué)者研制的低血糖恐懼量表-15（Fear of Hypoglycemia Scale 15，F(xiàn)H-15），F(xiàn)H-15 共15 個條目，總分為15～75分，≥28 分認為存在FOH。國內(nèi)學(xué)者將其進行漢化，其重測信度、內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度與內(nèi)容效度均表現(xiàn)良好，更進一步以病人自評有恐懼感為金標準構(gòu)建受試者工作曲線(ROC)，確定了FH-15 在我國的診斷標準，以FH-15 達到30.5 分為臨床FOH 的診斷依據(jù)[23]。此外,許洪梅[24]研制了我國本土化的低血糖恐懼-行為量表，包含19 個條目，內(nèi)容較貼近臨床，但還需要大樣本檢驗。綜上所述，建議臨床試用漢化后的FH-15 對2 型糖尿病病人進行必要的FOH 篩查，以便及時干預(yù)，保證病人治療的依從性和控制血糖的有效性。

3.2 血糖監(jiān)測 通過定期血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測幫助病人控制血糖，從而減輕FOH。目前，部分醫(yī)院開始嘗試用瞬感掃描式血糖監(jiān)測系統(tǒng)（左臂佩戴傳感器，持續(xù)14 d）取代常規(guī)的手指血糖監(jiān)測。在一項研究中，基線具有可比性的兩組病人，使用瞬感掃描式血糖監(jiān)測組病人的FOH 評分和情緒障礙評分明顯低于常規(guī)組[25]。對比常規(guī)手指血糖，由于指尖神經(jīng)末梢分布較多，常給病人帶來明顯的疼痛感，從而導(dǎo)致病人依從性降低，無法保證能夠隨時監(jiān)測血糖水平變化。動態(tài)葡萄糖監(jiān)測可以在一定程度上改善傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測的缺陷，但是報告較難解讀，無法洞察關(guān)鍵問題，同時由于價格昂貴，無法普及使用，且產(chǎn)品使用時需要消毒和全面培訓(xùn)。瞬感掃描葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)利用先進的傳感器技術(shù)設(shè)計，小巧、無創(chuàng)、易于佩戴，且可連續(xù)監(jiān)測14 d。因此，建議住院病人在院期間佩戴瞬感血糖儀進行血糖監(jiān)測。病人應(yīng)在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下正確使用血糖儀，并進行測定時間、血糖值、進餐時間及進餐量、運動時間及運動量，用藥量等記錄。

3.3 認知行為療法 認知行為療法通過提高病人對認知、信念、情感和行為之間相互作用的認識，進行認知重建，以降低病人的FOH[16]。臨床許多FOH 病人因為低血糖經(jīng)歷對低血糖產(chǎn)生誤解和焦慮，如1 例37 歲女性的FOH 報告指出，病人將焦慮癥狀誤認為是低血糖即將到來的癥狀。該病人因減肥嘗試節(jié)食引起低血糖，低血糖經(jīng)歷使其一直處于對低血糖的焦慮和恐懼之中，甚至因為長期保持高血糖引起酮癥酸中毒而入院[26]。干預(yù)過程中研究者應(yīng)用健康日記和放松訓(xùn)練方法，通過正念減壓法（身體掃描、正念呼吸、正念冥想、靜坐冥想）幫助病人放松，同時給予病人正確的安全教育。如在出現(xiàn)癥狀時首先考慮監(jiān)測血糖而不是立即攝入食物，期間反復(fù)落實低血糖的處理流程；最后通過注射胰島素造成一次輕度低血糖，護士每隔30 min 監(jiān)測1 次血糖，15 min 對病人進行1 次信念評定，直至脫敏，同時落實應(yīng)對教育。Rondags 等[27]對137 例2 型糖尿病病人進行小組會議與在線心理教育，4 個時間點廣義估計方程分析結(jié)果顯示，與對照組相比，病人對低血糖的擔(dān)憂減少了20%。

3.4 中醫(yī)特色干預(yù) 我國學(xué)者通過中醫(yī)情志護理提高2 型糖尿病病人的自我管理水平，從而控制血糖水平，降低病人對低血糖的恐懼感。中醫(yī)情志護理注重護患之間的溝通，關(guān)注病人的感受并通過言語開導(dǎo)緩解病人的緊張、恐懼情緒。通過移情易性、情志相勝、順情解郁等方式鼓勵病人培養(yǎng)興趣愛好；向病人講解低血糖的原因；引導(dǎo)病人適當發(fā)泄以化解悲觀、抑郁等情緒，讓病人認識到問題的根源后找到解決方法，從而降低病人的低血糖恐懼[28]。

3.5 血糖覺察訓(xùn)練（blood glucose awareness training，BGAT） 通過為期8 周的心理訓(xùn)練和教育，幫助病人通過癥狀識別血糖波動[17]。參與者每周收到教學(xué)信息，并記日記。每天數(shù)次評估血糖水平，然后用實際血糖讀數(shù)驗證評估。BGAT 與改善血糖估計、降低極值相關(guān)，通過BGAT 能有效降低FOH，血糖波動明顯改善，但總體血糖控制情況沒有明顯變化[29]。

3.6 健康教育與遠程干預(yù) 盡管移動電話應(yīng)用很普及，但是將其應(yīng)用于干預(yù)FOH 的研究極少。一項隨機對照研究顯示，受試者被分配到交互式電話日記組或傳統(tǒng)教育組，交互式電話日記組病人的移動電話上安裝一個應(yīng)用程序,根據(jù)病人輸入的血糖檢測值、食物攝入量和體力活動量等計算胰島素劑量。這個信息被儲存在移動電話中，并發(fā)送給他們的醫(yī)療保健人員，醫(yī)療保健人員審查信息后通過短信向病人發(fā)送治療更改建議[30]，通過短信每隔1～3 周提供1 次遠程干預(yù)。這一干預(yù)從給予胰島素劑量的動態(tài)醫(yī)療支持方面評價了FOH 的影響。

3.7 完善醫(yī)護人員及照護人員培訓(xùn) 存在FOH 的病人更傾向于與醫(yī)護人員討論低血糖以及避免低血糖發(fā)生的方法[31]，但只有少部分醫(yī)護人員接受過FOH 管理方 面 的 培 訓(xùn)[32]。Práznym 等[33]研 究 發(fā) 現(xiàn)，F(xiàn)OH 的 增 加表明在如何避免和控制低血糖方面教育不足，2 型糖尿病病人及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意夜間低血糖。醫(yī)生應(yīng)與病人討論低血糖問題，鼓勵病人與醫(yī)生分享關(guān)于低血糖發(fā)生頻率及嚴重程度等情況。

3.8 其他 目前，先進的技術(shù)正在不斷介入糖尿病的干預(yù)中。胰島素泵、胰島素計算器、人工胰島等在胰島素依賴型2 型糖尿病病人的FOH 干預(yù)中有著廣闊空間。Sakane 等[6]研究表明，嚴重低血糖與使用胰島素治療的2 型糖尿病成人病人的FOH 有關(guān)。Kedia[34]研究發(fā)現(xiàn)，胰高血糖素治療可以緩解2 型糖尿病病人因嚴重低血糖事件導(dǎo)致的FOH，健康教育會在管理低血糖事件以及長期血糖控制方面取得短期效益。

4 小結(jié)

FOH 在2 型糖尿病病人中十分常見，其發(fā)生、發(fā)展具有明顯的個人特征，與年齡、病程、低血糖經(jīng)歷等多種因素相關(guān)。醫(yī)護人員應(yīng)重視FOH 的預(yù)防和干預(yù)，通過認識行為療法、健康教育、加強評估等策略幫助病人降低FOH，改善疾病結(jié)局。