馬夢(mèng)真，杜星斌，范燕燕

濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東264000

隨著醫(yī)療改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，“大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”理念深入人心，但也有部分病人出院后帶回去的只是藥品，而并非康復(fù)方案[1]。研究顯示，65 歲以上出院病人中，40%的病人出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，30 d內(nèi)再入院率達(dá)18%[2]，1 年內(nèi)累積再住院率達(dá)34.3%[3]。分析原因主要與缺乏系統(tǒng)、整合、協(xié)調(diào)的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃有關(guān)。相關(guān)證據(jù)表明，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的出院計(jì)劃可降低再入院率和全因死亡率，對(duì)病人生活質(zhì)量的提高具有積極意義[4]。為此，本研究對(duì)以護(hù)士為主導(dǎo)的出院計(jì)劃的工作內(nèi)容及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為病人轉(zhuǎn)介期護(hù)理工作的高效實(shí)施提供方法借鑒。

1 出院計(jì)劃的概念

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)將出院計(jì)劃定義為：一種以醫(yī)院、社區(qū)、病人及照護(hù)者共同合作為基礎(chǔ)，保證病人在出院后能獲得集協(xié)調(diào)性、集中性、整合性為一體的連續(xù)性護(hù)理過(guò)程，要求必須全面評(píng)估病人及照護(hù)者的社會(huì)、心理、精神及醫(yī)療需求，包括住院期間和隨訪(fǎng)階段[5]。

2 護(hù)士在出院計(jì)劃中的地位與角色

英國(guó)政府在國(guó)家醫(yī)療體系出院流程全面改革中強(qiáng)調(diào)了護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃的重要性[6]。有研究指出：護(hù)士是唯一能夠主導(dǎo)出院計(jì)劃實(shí)施的專(zhuān)業(yè)人員[7]。該觀(guān)點(diǎn)的得出基于以下原因：一方面，護(hù)士較其他成員更了解病人的健康需求，通過(guò)連續(xù)護(hù)理評(píng)估能準(zhǔn)確預(yù)估病人今后的護(hù)理需求；另一方面，護(hù)士在工作中能夠順利實(shí)施出院計(jì)劃[7]。護(hù)士每日記錄病人的日常治療及護(hù)理，能夠比較全面、系統(tǒng)、連續(xù)地掌握病人、護(hù)理資料，容易與病人建立相互信賴(lài)的合作關(guān)系。另外，護(hù)士通過(guò)日常觀(guān)察了解病人探視情況，便于評(píng)估病人的社會(huì)支持系統(tǒng)。護(hù)理程序要求護(hù)士評(píng)估病人的護(hù)理需求、明確護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)，制訂和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，與出院計(jì)劃的步驟、評(píng)估和醫(yī)療文件記錄一致。愛(ài)爾蘭的出院計(jì)劃指南中對(duì)護(hù)士角色的定義為：收集、評(píng)估病人信息，與照護(hù)者、初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建立聯(lián)系，與多學(xué)科小組成員協(xié)商，制定并實(shí)施出院計(jì)劃，以滿(mǎn)足病人的延續(xù)護(hù)理需求[8]。

3 護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃的資質(zhì)要求

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）指出，選擇實(shí)施出院計(jì)劃的護(hù)士時(shí)需要考慮以下內(nèi)容：①具備制定和實(shí)施出院計(jì)劃的必要知識(shí)和技能；②具備實(shí)施出院計(jì)劃的經(jīng)驗(yàn)；③充分了解病人出院時(shí)的功能狀態(tài)及社會(huì)狀態(tài)；④熟悉社區(qū)資源等[9]。CMS 強(qiáng)調(diào)：護(hù)士在出院計(jì)劃中扮演關(guān)鍵角色，出院計(jì)劃只能由接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的高級(jí)護(hù)士實(shí)施[9]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)對(duì)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advance practice nurse，APN）的要求為：①研究生學(xué)歷；②全面的健康評(píng)估能力；③發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的能力；④良好的人際關(guān)系能力[10]。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療體系（National Health Service）發(fā)布的指南對(duì)高級(jí)實(shí)踐者的能力要求為：①能夠領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，并與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有效溝通；②在對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施計(jì)劃；③了解臨床情況和干預(yù)措施，能夠?qū)Σ∪诉m時(shí)出院做出判斷[11]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)對(duì)實(shí)施出院計(jì)劃護(hù)士資質(zhì)和能力的統(tǒng)一要求[12]，根據(jù)以往的文獻(xiàn)來(lái)看，主要傾向于高職稱(chēng)或高年資護(hù)士，如副主任護(hù)師、主管護(hù)師等，每個(gè)級(jí)別有不同的分工[13-14]。

4 以護(hù)士為主導(dǎo)的出院計(jì)劃步驟及內(nèi)容

延續(xù)或過(guò)渡護(hù)理相關(guān)指南指出，出院計(jì)劃包括4 個(gè)階段[9,15]：①出院計(jì)劃目標(biāo)人群篩選及需求評(píng)估；②護(hù)患合作，制定個(gè)性化出院計(jì)劃；③院內(nèi)出院計(jì)劃實(shí)施；④院外出院計(jì)劃延續(xù)。

4.1 出院計(jì)劃目標(biāo)人群篩選及需求評(píng)估

4.1.1 目標(biāo)人群及篩查時(shí)間 出院計(jì)劃的主要目標(biāo)人群包括病人及其照護(hù)者，篩查提倡在入院早期開(kāi)始，旨在盡早識(shí)別二者的健康需求，保證出院計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整，減少和避免病程各階段的延誤[11]。據(jù)報(bào)道，出院計(jì)劃目標(biāo)人群篩查一般在入院后24～48 h 啟動(dòng)[16-17]，如英國(guó)要求入院24 h 內(nèi)開(kāi)始篩選[11]，國(guó)內(nèi)一般在入院48 h 內(nèi) 開(kāi) 始[16,18]。

4.1.2 篩查評(píng)估內(nèi)容 目標(biāo)人群的初篩建議圍繞社會(huì)狀態(tài)（如病人的年齡、住院費(fèi)用的承擔(dān)方式、住院次數(shù)）、合并癥、認(rèn)知功能、社會(huì)支持、出院后照護(hù)需求及照護(hù)者能力、醫(yī)療服務(wù)的可及性等方面進(jìn)行[19-20]，以期對(duì)出院計(jì)劃需求程度和重點(diǎn)做出初步預(yù)測(cè)和判斷。目標(biāo)人群確定后，建議圍繞以下方面持續(xù)評(píng)估[9,21]：①病人自我護(hù)理能力；②照護(hù)者照護(hù)意愿及其照護(hù)能力；③出院后的照護(hù)需求；④再入院風(fēng)險(xiǎn)；⑤溝通需求；⑥出院后醫(yī)療資源的可及性等。

4.1.3 篩查評(píng)估工具 對(duì)于出院計(jì)劃目標(biāo)人群的篩查和評(píng)估目前尚無(wú)統(tǒng)一工具，可能與該項(xiàng)工作的實(shí)施缺乏普及性和規(guī)范性要求有關(guān)。英國(guó)的出院計(jì)劃指南[11]中提到了LACE 指數(shù)評(píng)分(LACE Index Scoring，L指length of stay，即住院天數(shù)；A指acuity of admission，即急診入院；C指comorbidities，即合并癥；E指emergency department visits，即急診就診次數(shù))和Blaylock 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查(Blaylock Risk Assessment Screen，BRASS)，用于預(yù)測(cè)病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)。其中BRASS 被推薦用于病人住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于合理規(guī)劃出院時(shí)間、減少或預(yù)防出院后相關(guān)問(wèn)題具有積極意義[22]。潘依琳等[23]研究顯示，漢化版BRASS 評(píng)分與病人住院時(shí)長(zhǎng)及其后續(xù)照護(hù)需求呈正相關(guān)。另外，也有學(xué)者制定出院準(zhǔn)備服務(wù)病患需求等級(jí)評(píng)估量表[24]，從疾病、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)、法律、環(huán)境以及其他問(wèn)題7 個(gè)方面進(jìn)行病人需求評(píng)估。

4.2 護(hù)患合作，制定個(gè)性化出院計(jì)劃

4.2.1 鼓勵(lì)參與積極性的相關(guān)舉措 美國(guó)和加拿大的相關(guān)指南[9,15]要求在整個(gè)出院計(jì)劃過(guò)程中應(yīng)為病人提供鼓勵(lì)和表達(dá)自己的生理、心理、社會(huì)需求的機(jī)會(huì)；與病人和照護(hù)者進(jìn)行面對(duì)面對(duì)話(huà)，鼓勵(lì)其參與出院計(jì)劃的制定并確保其對(duì)討論信息的理解；為病人及照護(hù)者提供個(gè)性化出院計(jì)劃的紙質(zhì)版，內(nèi)容應(yīng)易于閱讀，便于執(zhí)行。如杜娟等[25]在為創(chuàng)傷性顱腦損傷病人制定出院計(jì)劃時(shí)，會(huì)按病人及照護(hù)者的需求結(jié)合病人病情向其發(fā)放創(chuàng)傷性顱腦損傷圖片式健康指導(dǎo)資料，圖片內(nèi)容包括疾病知識(shí)、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、急救知識(shí)等。

4.2.2 個(gè)性化出院計(jì)劃的內(nèi)容 出院計(jì)劃內(nèi)容的制定應(yīng)基于護(hù)理需求的全面評(píng)估，并貫穿于住院全過(guò)程和出院后一定時(shí)期內(nèi)[26]。出院后2～6 個(gè)月病人病情及身心狀態(tài)尚不穩(wěn)定[27]，大部分出院計(jì)劃會(huì)追蹤病人或照護(hù)者至出院后3～6個(gè)月，也有少部分追蹤至12～24個(gè)月[4]，具體取決于病情嚴(yán)重程度和研究目的。出院計(jì)劃的內(nèi)容主要涉及出院時(shí)間、出院后治療和護(hù)理方法、用藥和健康指導(dǎo)、社會(huì)支持方法、出院后醫(yī)療資源的獲取途徑和方式、照護(hù)者的照護(hù)能力提升、支持和減負(fù)方法等方面[9,15]。

4.3 院內(nèi)出院計(jì)劃的實(shí)施 主要指出院前1～3 d 或出院當(dāng)天[28-29]實(shí)施的出院計(jì)劃，主導(dǎo)出院計(jì)劃的護(hù)士需根據(jù)病人病情、文化程度和理解能力適時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，回授法的實(shí)施有助于提高病人接收信息的有效性。Lees[30]研究顯示，在病人出院48 h 前使用出院清單核查表可提高出院計(jì)劃效率。王紅麗等[13]研究顯示，出院前2 d 主導(dǎo)出院計(jì)劃的護(hù)士對(duì)病人自護(hù)行為技能進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)并講解重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)，出院前1 d 整理出院計(jì)劃?rùn)n案。院內(nèi)出院計(jì)劃包括服藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方、照護(hù)者培訓(xùn)、出院計(jì)劃實(shí)施人員聯(lián)絡(luò)方式等方面的內(nèi)容[3,15]。

4.3.1 出院帶藥服用指導(dǎo) 主要針對(duì)錯(cuò)服、漏服、多服或用藥不規(guī)律等問(wèn)題進(jìn)行用藥指導(dǎo)[15,31]。①核對(duì)藥物，制定藥物服用清單，轉(zhuǎn)交于病人、照護(hù)者或轉(zhuǎn)介護(hù)理服務(wù)提供者；②使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋藥物清單，說(shuō)明與入院時(shí)相比增加、減少、停用了哪些藥物，提示病人遵醫(yī)囑服藥；③提供有關(guān)藥物服用的關(guān)鍵信息，包括用途、劑量、濃度、時(shí)間、用法，按時(shí)、按量服藥的重要性，及其配伍禁忌、儲(chǔ)存、替代藥物、特殊藥物用藥監(jiān)測(cè)等。

4.3.2 開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方 研究顯示，近48%的病人出院后不知何時(shí)恢復(fù)日常活動(dòng)[15]。護(hù)士需結(jié)合個(gè)體差異細(xì)致列出日常活動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間、活動(dòng)的強(qiáng)度、范圍以及對(duì)疾病的影響等。

4.3.3 提供照護(hù)者培訓(xùn) ①教會(huì)照護(hù)者如何識(shí)別病情惡化；②發(fā)生突發(fā)情況，何時(shí)、何地、如何及向誰(shuí)尋求幫助；③教會(huì)其轉(zhuǎn)移病人或防摔倒的方法、壓瘡預(yù)防以及特殊醫(yī)療設(shè)備的使用方法等；④說(shuō)明復(fù)診或檢查預(yù)約的日期、地點(diǎn)和目的等[15]。

4.3.4 提供出院計(jì)劃實(shí)施人員聯(lián)絡(luò)方式 為保證出院計(jì)劃的有效實(shí)施和延續(xù)性，出院計(jì)劃主導(dǎo)護(hù)士應(yīng)在出院前向病人及照護(hù)者提供實(shí)施出院計(jì)劃的醫(yī)護(hù)人員的姓名、職位和聯(lián)系方式等，必要時(shí)建立和應(yīng)用出院后隨訪(fǎng)系統(tǒng)或平臺(tái)。如王志霞等[32]為長(zhǎng)期臥床病人制定出院計(jì)劃時(shí)，借助微信平臺(tái)推送健康教育操作視頻并在線(xiàn)答疑解惑。另外，針對(duì)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，照護(hù)者照護(hù)能力下降、照護(hù)負(fù)擔(dān)增重的現(xiàn)象，建議提供照護(hù)培訓(xùn)和照護(hù)能力提升的相關(guān)組織或部門(mén)的聯(lián)系方式，便于必要時(shí)求助[27]。

4.4 院外出院計(jì)劃的延續(xù)

4.4.1 電話(huà)隨訪(fǎng) 電話(huà)隨訪(fǎng)可以加強(qiáng)健康教育，緩解病人及照護(hù)者的焦慮情緒。有研究建議護(hù)士在病人出院后24～72 h 進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)[15]。Duffy 等[33]基于品質(zhì)關(guān)懷模式理論框架制定了標(biāo)準(zhǔn)電話(huà)隨訪(fǎng)手稿，并通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其對(duì)健康促進(jìn)的積極影響[33]。該手稿隨訪(fǎng)用時(shí)15～25 min，主要涉及病人癥狀、運(yùn)動(dòng)和飲食情況的比較、疾病相關(guān)知識(shí)回顧以及病人問(wèn)題解答等方面。夏麗莉等[34]運(yùn)用Duffy 隨訪(fǎng)手稿對(duì)實(shí)施出院計(jì)劃的心力衰竭病人進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。研究結(jié)果顯示，通過(guò)與病人溝通可以追蹤病情，借助護(hù)士的關(guān)心與督促，可以幫助病人提高計(jì)劃實(shí)施的依從性和自信心。

4.4.2 家庭訪(fǎng)視 美國(guó)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)要求在病人出院后7～14 d 與病情中/高度復(fù)雜者進(jìn)行面對(duì)面溝通[35]，并延續(xù)至出院后6 個(gè)月[36]，隨訪(fǎng)時(shí)間間隔根據(jù)病情嚴(yán)重程度或相關(guān)參數(shù)指標(biāo)決定。秦慶祝[37]根據(jù)LACE 指數(shù)評(píng)分安排隨訪(fǎng)時(shí)間、次數(shù)與內(nèi)容。訪(fǎng)視內(nèi)容包括：風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、生活行為、照護(hù)能力、用藥依從性、照護(hù)者角色需求等。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①臨床結(jié)局、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；②對(duì)醫(yī)療資源的使用，如急癥訪(fǎng)問(wèn)次數(shù)、平均住院日、再入院率等；③對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度；④病人的醫(yī)療費(fèi)用；⑤照顧者的壓力及負(fù)擔(dān)等[38]。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究者的隨訪(fǎng)大多在特定的時(shí)間，并未根據(jù)病人疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)性化面訪(fǎng)。鄭利仙等[39]對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人實(shí)施出院計(jì)劃，病人出院第1 周進(jìn)行1 次家庭訪(fǎng)視，以后每2 個(gè)月家庭訪(fǎng)視1 次。陸筱釩等[40]對(duì)永久性膀胱造瘺高齡病人進(jìn)行面訪(fǎng)的時(shí)間分別為出院后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月、第6個(gè)月。

5 出院計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

準(zhǔn)確、有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系能夠更好地保證護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的順利開(kāi)展與實(shí)施[41]。研究指出，出院計(jì)劃的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)局3 個(gè)維度進(jìn)行[42]。結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)是指對(duì)護(hù)理資源的靜態(tài)配置與效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及護(hù)士的學(xué)歷、技術(shù)、工作制度與質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)等；過(guò)程評(píng)價(jià)是指對(duì)出院計(jì)劃過(guò)程實(shí)施情況的評(píng)價(jià)，包括院內(nèi)準(zhǔn)備、院內(nèi)-院外銜接和院外延續(xù)3 個(gè)層面，用于反映護(hù)理工作運(yùn)行的質(zhì)量和效率；結(jié)果評(píng)價(jià)是指對(duì)實(shí)施出院計(jì)劃所達(dá)目標(biāo)的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括住院天數(shù)，再入院率、病死率，生活質(zhì)量、滿(mǎn)意度、社會(huì)效益等[41,43]。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要集中在結(jié)局評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)和過(guò)程評(píng)價(jià)的關(guān)注。孫紅俠等[44]關(guān)于出院計(jì)劃在青年急性心肌梗死病人危險(xiǎn)因素干預(yù)效果的研究中，主要用到的評(píng)價(jià)指標(biāo)為急性心肌梗死病人危險(xiǎn)因素的控制情況及其達(dá)標(biāo)率、12 個(gè)月急性心臟事件的發(fā)生率以及相關(guān)護(hù)理措施的依從性等。胡永瓊等[16]在對(duì)慢性心力衰竭病人出院計(jì)劃實(shí)施效果的評(píng)價(jià)中，核心指標(biāo)主要涉及自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量以及對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度等。

6 小結(jié)

通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及相關(guān)指南，梳理了出院計(jì)劃實(shí)施中護(hù)士的角色和資質(zhì)要求，歸納了護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃的步驟、內(nèi)容、評(píng)價(jià)及應(yīng)用，對(duì)臨床護(hù)士及管理人員理解出院計(jì)劃內(nèi)涵、把控出院計(jì)劃實(shí)施路徑和方向具有積極意義。研究發(fā)現(xiàn)，英國(guó)、美國(guó)護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃的實(shí)施相對(duì)規(guī)范，并有實(shí)踐指南作為依據(jù)；國(guó)內(nèi)相關(guān)工作自主性較大，尚沒(méi)有統(tǒng)一要求。建議：①進(jìn)一步明確出院計(jì)劃主導(dǎo)護(hù)士應(yīng)具備的能力和資質(zhì)要求，保證服務(wù)效率和質(zhì)量；②落實(shí)出院計(jì)劃實(shí)施重點(diǎn)人群的早期篩查和遠(yuǎn)期規(guī)劃，保證出院計(jì)劃的有的放矢和系統(tǒng)性；③加強(qiáng)對(duì)出院計(jì)劃過(guò)程性評(píng)價(jià)的關(guān)注，保證出院計(jì)劃實(shí)施的實(shí)效性。