楊 丹，甘 維，張慶華，陳 婷，祁 歡

湖州師范學院護理學院，浙江313000

慢性病是指病程長、病情遷延不愈的一類非傳染性疾病。有研究顯示，我國老年人慢性病的患病率和共病率較高，共病情況較為嚴重[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，如果不進行積極有效的控制，到2030 年慢性病的總死亡人數(shù)將會增加到5 200 萬人[2]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要強調(diào)把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，開發(fā)并推廣促進健康生活的適宜技術(shù)和用品。公民個體要形成以健康為中心的價值觀才能更好地控制疾病的發(fā)展[3]。健康工具包作為一種重要的手段和媒介，將在慢性病的防治過程中起到積極作用?，F(xiàn)介紹健康工具包的相關(guān)概念和國內(nèi)外慢性病健康工具包的研究進展，以期為國內(nèi)慢性病健康工具包的制定提供相關(guān)經(jīng)驗及借鑒。

1 健康工具包的相關(guān)概念

李明霞等[4]認為健康是身體、生理和心理所處的一種完全、良好的狀態(tài)。傅華等[5]進一步提出：健康不僅是一種狀態(tài)，更是一種資源，要積極認識健康的作用，并強調(diào)了個人與社會投資健康的重要性。關(guān)于工具包，國內(nèi)外均未給出標準的定義，其內(nèi)容和形式也沒有統(tǒng)一的標準。近年來，國外工具包的設(shè)計指向較少將重點放在單個工具上，更注重能解決眾多問題的工具包或多個工具和工具混合物。因此，許多組織和機構(gòu)開發(fā)了用于提高醫(yī)療質(zhì)量的工具包[6]。Hempel 等[7]認為工具包內(nèi)可以囊括各種有用的材料，幫助使用者有效記錄、傳播并維持干預措施和最佳實踐，是提高衛(wèi)生保健機構(gòu)醫(yī)療、護理質(zhì)量的重要手段。國內(nèi)的健康工具包主要以普適性的保健工具包形式出現(xiàn)。王冠華[8]開發(fā)健康保健工具包時，將其定義為健康生活方式支持工具和衛(wèi)生保健適宜技術(shù)的綜合體，說明工具包并無標準格式，應盡可能使用有效的組件以達到其預定目標。綜上所述，健康工具包主要基于預防、評估、測量、協(xié)作、保健等目的而被開發(fā)出來，廣義講可以是任何有利于促進健康的工具集合；狹義講是一組工具或者一個干預包。慢性病病人病程長，病情遷延不愈，慢性病工具包在實現(xiàn)病人機體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康中能起到不可或缺的作用。

2 國內(nèi)慢性病健康工具包的研究現(xiàn)狀

國內(nèi)健康工具包的研究主要側(cè)重于高血壓等常見慢性病的防治，以普適性保健工具包形式出現(xiàn)，但起步較晚，技術(shù)不成熟，分類不細致，常將多種健康工具（如健康宣傳工具、健康評估工具、健康應用工具等）組合應用，主要目的是宣傳健康理念，起到積極的引導作用。在個別慢性病專科領(lǐng)域，也開發(fā)了相應的工具包，以幫助病人達到控制并延緩病程進展的目的。

2.1 ?？坡圆」ぞ甙?WHO 提出2030 年糖尿病過早死亡概率降低1/3 的目標[9]。諾和諾德（中國）制藥專門為糖尿病人群研發(fā)并推出了胰島素使用訪談工具包，包括“我對胰島素的看法”問卷、專業(yè)訪談參考手冊、“畫說胰島素”圖冊和“我的胰島素治療”4 部分[10]，以訪談形式協(xié)助醫(yī)護人員與病人進行有效溝通，消除病人疑慮，最終幫助其更好地使用胰島素，以實現(xiàn)控制血糖的目標[11]。胰島素訪談工具包作為不同于傳統(tǒng)健康教育的一種方式，發(fā)展較成熟且應用率高，目前已經(jīng)在糖尿病病人中收獲了較滿意的效果[11-13]。白雅敏等[14]認為，采取面向基層衛(wèi)生組織的適宜技術(shù)有利于慢性病的防控。顏流霞等[15]專門為肥胖的人和糖尿病病人發(fā)放了相關(guān)的適宜技術(shù)工具包，包括控油壺、限鹽罐、腰圍尺、體質(zhì)指數(shù)（BMI）尺、食物圖譜、千步折算圖、糖尿病折頁、脂肪折頁、膽固醇圖譜和計步器。該工具包由社區(qū)醫(yī)生發(fā)放，并向居民講解具體使用方法。結(jié)果顯示，91.4%的居民認可該工具包對形成健康生活方式的效果；71.6%的居民愿意將該工具包推薦給他人使用。

2.2 普適性保健工具包 目前，國內(nèi)最常見的是基于健康保健目的開發(fā)的工具包。健康保健工具包作為普適性工具包，往往由常見的工具“打包集合”形成，應用度廣。高血壓作為常見的慢性病之一，積極有效控制其進展是慢性病防控中的重要一環(huán)。生活方式干預在任何時候?qū)Ω哐獕旱嚷圆〔∪硕际呛侠怼⒂行У?，許多普適性工具包在開發(fā)之初就將高血壓等心腦血管疾病的防控作為重點。高鈉膳食、超重和肥胖都是高血壓的危險因素[16]，針對這些因素，工具包中最常配備的限鹽勺、限鹽罐，腰圍尺等，作為生活方式干預的工具，在高血壓等慢性病防治方面起到積極作用。北京豐臺區(qū)調(diào)查顯示：57.5%的家庭配備了限鹽勺，45.5%的家庭配備了控油壺，55.0%的家庭配備了血壓計[17]。杭州政府向居民發(fā)放的5 件套（控油壺、限鹽罐、市民健康讀本、BMI 圓尺和圍裙），有利于促進居民健康意識的提高和行為習慣的改變[18]。王冠華等[19]在面向甘肅省基層開發(fā)的健康保健工具包內(nèi)也選用了限鹽勺、多功能腰圍尺等與高血壓及其他慢性病密切相關(guān)的健康工具。王子兵等[20]為控制中國居民鹽攝入量過多，開發(fā)了減鹽指導工具包，以幫助居民預防高血壓等心血管疾病，工具包內(nèi)含減鹽知識指導手冊、限鹽勺、限鹽罐、警示飯盒包、鍋墊和冰箱貼。干預后顯示，居民在減鹽知識知曉率和控鹽行為率方面有所提升。

3 國外慢性病健康工具包的研究現(xiàn)狀

國外對健康工具包的研究起步較早，技術(shù)相對成熟，分類細致，能夠根據(jù)不同的人群需求設(shè)計不同的健康工具包。王冠華[8]指出，發(fā)達國家通常針對病人開發(fā)的健康輔助產(chǎn)品較多，開發(fā)了各種測量、評估工具和疾病防控工具包。

3.1 專科慢性病工具包 美國醫(yī)學團體基金會與美國醫(yī)學團體協(xié)會合作開發(fā)了提升病人高血壓控制水平的工具包，幫助醫(yī)療從業(yè)者建立高血壓治療和管理系統(tǒng)，最終實現(xiàn)血壓控制，加強慢性病預防工作的目標。工具包分為兩部分，第一部分為評估調(diào)查；第二部分包括8 項戰(zhàn)略原則，配備相應工具以供使用。從病人角度出發(fā)，有學者開發(fā)并應用了青少年兒童心血管健康和降低風險的工具包，包括一套完整的基于指南的建議、臨床決策支持工具、支持生活方式改變的手冊，最終在控制血壓、體質(zhì)指數(shù)、煙草3 個領(lǐng)域內(nèi)，病人依從性有所加強[21]。威斯康星州團隊開發(fā)了包括簡短藥物調(diào)查問卷、病人自我報告工具，記錄跟蹤的一頁檢查表以及用于向醫(yī)生反饋的結(jié)構(gòu)化工具在內(nèi)的健康工具包。此外，該團隊還為每例病人提供便攜式工具包，包括血壓讀數(shù)記錄卡包、7 d 劑量的藥盒、高血壓健康宣教材料，以及用于加強生活方式改變的計步器。藥劑師會在病人初次就診時使用各種工具促進雙向溝通，并鼓勵病人在下次就診前閱讀相關(guān)材料并試用各種工具。結(jié)果顯示，該工具包在提高高血壓病人服藥依從性方面起到積極作用[22]。孟加拉國為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療部門開發(fā)了工具包，供醫(yī)生在診斷、治療包括高血壓在內(nèi)的部分非傳染性疾病時使用。包括醫(yī)生病例管理指南，飲食、運動和戒煙生活方式教育指南，病人生活方式教育傳單，病人個人治療記錄卡，隨訪日期、處方藥服藥指導記錄冊和臨床專家培訓指南[23]。此外，還有學者開發(fā)了交互式的線上癌癥生存病人參與工具包，旨在利用健康信息技術(shù)工具，提供具有前瞻性支持和持續(xù)隨訪，用于改善幸存病人生存質(zhì)量[24]。在安全層面，阿爾茲海默病家庭安全工具包通過利用健康素養(yǎng)和自我效能的原則，激發(fā)家庭主要照顧者的潛能，有效管理了阿爾茨海默病病人家庭安全問題[25]。

3.2 慢性病自我管理普適工具包 Lorig 等[26]針對患有1 種或多種慢性病的病人，開發(fā)了可以郵寄到家的慢性病自我管理工具包，由音頻和書面材料組成，內(nèi)容包括自測量表（每個量表都有解釋和使用建議，以幫助病人明確自身存在的問題）、慢性病教育書籍、8 張通俗易懂的提示單、1 張專門為慢性病病人設(shè)計的不同強度的鍛煉光盤、1 張帶有不同放松方式的光盤。6 個月后發(fā)現(xiàn)病人的健康指標改善，醫(yī)療保健使用率有所降低，證明該工具包有助于病人進行自我管理，達到有效控制慢性病發(fā)展的目標。

3.3 健康素養(yǎng)干預包 研究表明，病人的健康素養(yǎng)與健康結(jié)果之間存在密切聯(lián)系[27-28]，提高慢性病病人的健康素養(yǎng)，有利于病人健康結(jié)局的改善。美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局開發(fā)的健康素養(yǎng)普遍預防工具包，被廣泛用于支持并解決初級保健衛(wèi)生中知識普及的問題，包括21 個工具，涉及4 個領(lǐng)域，對于提高病人健康素養(yǎng)非常重要[29]。隨后進一步開發(fā)了包含7 種健康知識工具的藥房健康素養(yǎng)工具包，用于改善病人與藥物治療管理提供者的溝通[30]。為了幫助低健康素養(yǎng)的糖尿病病人無法使用高閱讀水平的教育材料的問題，Wolff 等[31]開發(fā)了工具包，以協(xié)助識字少和計算能力差的病人更好地管理糖尿病。

4 健康工具包的不足

國內(nèi)常以“健康大禮包”的形式免費發(fā)放相關(guān)健康工具包，多考慮實用性、耐用性和安全性，以提高工具包使用率的問題。國外由于相關(guān)技術(shù)成熟，已經(jīng)能夠做到根據(jù)需求設(shè)計工具包，保證評估工具包的質(zhì)量，解決因費用昂貴限制工具包普及的問題。健康工具包的不足主要有以下幾個方面。

4.1 工具包的使用率不高 北京市朝陽區(qū)的調(diào)查表明，居民個人血壓監(jiān)測力度不夠，僅有33.33%高血壓病人每周測量1次血壓，29.17%的病人測量間隔時間在1 個月以上，4.17%的病人僅在有癥狀或不舒服時測量[32]。北京市豐臺區(qū)調(diào)查結(jié)果也顯示，居民家庭健康測量工具的配備及使用情況不容樂觀[17]。國外一項定性研究表明，診所和社區(qū)成員認定干預工具包是至關(guān)重要的[33]，但僅僅簡單地傳播工具包并不能保證使用。杭州地區(qū)的調(diào)查結(jié)果表明，居民對健康的重視是其采用工具包的主要原因，而工具本身的安全性和便利性是影響病人長期使用的重要因素[18]。提高工具包使用率，應在工具包開發(fā)之初就注重提高工具包的實用性、耐用性，并保證工具本身的安全質(zhì)量過關(guān)。

4.2 工具包的有效性證據(jù)評價不足 Hempel 等[34]在系統(tǒng)審查77 個工具包的有效性后發(fā)現(xiàn)，只有一半的研究結(jié)果報告了工具包的使用情況，其使用信息報告也不完整。盡管目前健康工具包的數(shù)量在不斷增加，但對于工具包使用后的有效性評價卻不足，如何評估工具包有效性也少有指導。對于工具包傳播過程中的有效性評價，可以使用更加強有力的研究設(shè)計來評估，例如與實施前的狀態(tài)或與對照組的狀態(tài)進行比較，最終幫助維持和傳播有效的措施，以期提高健康工具包的質(zhì)量。由于高質(zhì)量的證據(jù)評價對于健康工具包的推廣有積極作用，建議今后的研究中采用更加科學、嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計，并及時、完整地報告工具包使用情況。

4.3 工具包的適用性不足 Hempel 等[7]審查已經(jīng)開發(fā)的健康工具包后發(fā)現(xiàn)，只有一部分提到可用性測試，也沒有詳細描述其方法和結(jié)果。工具包內(nèi)的使用說明材料與目標人群的健康素養(yǎng)并不匹配，建議在工具包開發(fā)完成后進行小范圍的可用性測試，針對適宜目標人群發(fā)放，并應根據(jù)需求改進閱讀材料的可讀性，以幫助目標人群更好地理解和使用該工具包。

4.4 工具包的普及率低 原因與民眾對工具包的懷疑、不重視、缺乏各級財政投入有關(guān)。解決工具包的普及率問題，在開發(fā)初期注重目標人群需求的同時解決費用問題，提高可行性。評估采用工具包后的障礙，加強對宣教人員的培訓。

5 展望

慢性病健康工具包以打包發(fā)放集合工具的方式，幫助目標人群實現(xiàn)工具的整合以達到最佳效果，不僅是促進大眾健康的重要方式，也是提高大眾對醫(yī)療保健滿意度的重要手段。慢性病健康工具包作為一種積極有效的媒介和手段，將在慢性病防治中發(fā)揮重要作用。工具包由宣傳說明材料、評估工具、應用工具等組成，目前已被證實在高血壓、糖尿病等常見慢性病的預防和控制中起積極作用。今后在工具包開發(fā)之初應注重目標人群的需求，提高實用性和適用性，做好理論和應用的銜接，以期針對目標人群切實收獲較好的應用效果。在對工具包進行應用研究時，應注重研究設(shè)計，提供嚴謹、有效的證據(jù)評價，高質(zhì)量的證據(jù)將會對工具包的推廣起到積極作用。