李 燕，崔妙玲

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西530021

腦卒中是全球人群第二大死亡原因和致殘原因[1]，也是我國居民死亡和殘疾的主要原因[2]。因其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率，成為醫(yī)療服務重點關注的慢性病之一。腦卒中病人會出現(xiàn)一系列的軀體癥狀，如肢體活動障礙、語言障礙、吞咽障礙、疼痛等，也會出現(xiàn)心理障礙，如腦卒中后抑郁、焦慮等。這些癥狀會影響病人功能恢復，降低病人日常生活能力和生活質(zhì)量，增加照顧者負擔及社會負擔[3-4]，亟須對腦卒中病人的癥狀進行有效的管理。“癥狀群”管理將單一癥狀聯(lián)系起來，作為一個整體進行評估、干預，以改善病人的預后?，F(xiàn)綜述腦卒中癥狀群的研究進展、腦卒中癥狀間的關聯(lián)，以期為我國更好地開展腦卒中病人的管理提供參考和借鑒。

1 癥狀群概念

癥狀群由3 種或3 種以上同時發(fā)生的癥狀組成，這些癥狀之間相互關聯(lián)，但不一定有共同的病因[5]。也有學者認為，兩個相關且一起出現(xiàn)的癥狀即可組成癥狀群；群集中癥狀之間的關系應該強于不同群集中癥狀之間的關系，群集中的癥狀可能會共享相同的病因[6-7]。聚類癥狀的方式有3 種：①通過共同的潛在病因；②通過導致其他癥狀發(fā)展或惡化的單一“觸發(fā)”癥狀；③通過癥狀治療的副作用引起其他癥狀[8]。癥狀群的識別方法有預設法和非預設法兩種[9]。預設法指根據(jù)研究者的經(jīng)驗、臨床觀察或癥狀之間關系的直觀假設，預先確定癥狀群組成的方法。非預設法是將病人可能出現(xiàn)的癥狀列入研究，然后應用統(tǒng)計程序從大量癥狀中提取癥狀并將癥狀聚類成群的方法[10]。目前，采用的統(tǒng)計學方法包括主成分分析法、公因子分析法和聚類分析。

2 國內(nèi)外腦卒中癥狀群的研究現(xiàn)狀

2.1 預設法識別的癥狀群 學者們在進行腦卒中單一癥狀的研究時發(fā)現(xiàn)一些癥狀之間存在關聯(lián)，這些癥狀之間的關聯(lián)即可組成相關癥狀群。

2.1.1 吞咽困難、肺炎、失語 研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難是肺炎的一個強烈預測因子[11-13]。吞咽功能是大腦皮質(zhì)、顱腦神經(jīng)、腦干及頸段脊神經(jīng)配合唇、舌、腭、咽、喉等器官將食物吞咽到胃，任何環(huán)節(jié)發(fā)生問題都會導致吞咽功能障礙；吞咽障礙病人氣道保護性反射缺失，易致胃內(nèi)容物反流和誤吸，導致吸入性肺炎。研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人失語癥與吞咽困難常同時存在[14-15]。這可能與幕上語言控制和吞咽功能所涉及的區(qū)域（即吞咽皮質(zhì)）之間存在神經(jīng)解剖重疊有關。

2.1.2 抑郁、疲勞 Choi-Kwon 等[16]對220 例慢性期腦卒中病人疲勞影響因素調(diào)查表明：腦卒中后抑郁與疲勞相關。一系列研究顯示，在腦卒中不同時期以及不同類型中，病人的疲勞和抑郁是相關聯(lián)的，對病人不良結(jié)局產(chǎn)生影響[17-20]。腦卒中后抑郁與疲勞相關聯(lián)的機制[21]可能是：①受病變部位影響。疲勞與基底神經(jīng)節(jié)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)代謝改變或結(jié)構(gòu)破壞有關，這些部位與抑郁相關環(huán)路—額葉皮質(zhì)下環(huán)路存在一定的重疊區(qū)域。②神經(jīng)通路破壞。因去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路的破壞可導致抑郁的出現(xiàn)。③炎性細胞因子增加。谷氨酸的傳遞參與腦卒中后疲勞的發(fā)生；腦卒中病人出現(xiàn)抑郁癥狀時，其腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-1β 和IL-6 增加，損害星形膠質(zhì)細胞對谷氨酸攝取，減弱谷氨酸的傳遞，從而促使疲勞發(fā)生。

2.1.3 肢體功能障礙與抑郁、焦慮等不良情緒 腦卒中作為病人生活中的應激事件，會使病人產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒。因肢體功能障礙,病人生活不能自理，需要依賴別人照顧；疾病突發(fā)住院，病人準備往往不充分，對醫(yī)院的環(huán)境不適應易產(chǎn)生焦慮情緒。因為肢體功能障礙程度不同，病人對肢體功能康復效果及時間有不同的預估值，對恢復健康早日出院的愿望越強烈，越容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。Connolly 等[22]發(fā)現(xiàn)，病人出院到重新回歸家庭的過渡期，肢體功能不能恢復到以前的狀態(tài)，因為家庭環(huán)境、設備、照顧者的改變，病人會產(chǎn)生不確定感，其康復依從性也會下降，病人焦慮、抑郁、失落等不良情緒仍會持續(xù)。

2.1.4 疲勞、疼痛、睡眠障礙、抑郁 研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的疲勞與疼痛相關，它們共同出現(xiàn)，影響病人康復[23-24]。也有研究表明，疼痛、疲勞、睡眠障礙在腦卒中病人中同時出現(xiàn)[25]。Kouwenhoven 等[26]對109 例腦卒中病人的相關癥狀及生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁不僅與疲勞、睡眠障礙有關，還與疼痛相關。肖亞娟等[27]對126 例腦卒中病人抑郁危險因素分析得出，康復階段疼痛程度越嚴重、匹茨堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）評分越高,越容易發(fā)生腦卒中后抑郁。腦卒中病人在應激情況下，炎性細胞因子（如IL-1、IL-6 和干擾素γ 等）可誘導出現(xiàn)一系列類似抑郁癥的行為改變，包括活動減少、認知障礙和睡眠改變等[28]。同時，出現(xiàn)抑郁癥狀和睡眠障礙時，促炎細胞因子增加，影響谷氨酸的傳遞，引起精神性疲勞，這可能是三者相關聯(lián)的機制。病人因疼痛導致入睡困難、睡眠質(zhì)量差、易醒等睡眠問題，進而產(chǎn)生疲勞感，從而導致康復鍛煉減少，功能恢復慢又反過來加重抑郁，形成惡性循環(huán)。

2.1.5 抑郁、睡眠障礙、認知障礙 Swartz 等[29]認為，腦卒中病人抑郁、阻塞性呼吸睡眠障礙、認知障礙之間相互作用，導致不良結(jié)局。Kapoor 等[30]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和認知障礙癥狀是腦卒中后2～3 年高級功能受損和重新融合社會的獨立預測因素。抑郁、睡眠障礙、認知障礙相互關聯(lián)在顱腦損傷病人中也有發(fā)現(xiàn)。杜嘉瑞等[31]使用成人顱腦創(chuàng)傷癥狀自評量表對132 例輕中度顱腦損傷病人的癥狀進行了主成分分析，得出睡眠-情緒-認知癥狀群。

2.2 非預設法獲得的癥狀群 目前，國內(nèi)外對腦卒中癥狀群的研究主要有神經(jīng)精神癥狀群構(gòu)成和采用聚類分析或潛在類別分析的方法將有相似癥狀特征的病人聚集在一起。Wong 等[32]使用神經(jīng)精神病學調(diào)查表（Neuropsychiatric Inventory，NPI）對腦卒中后3～6 個月病人精神癥狀進行驗證性因子分析，得出行為問題、精神病、情緒障礙和幸福感4 個神經(jīng)精神癥狀群。Katzan 等[33]將496 例腦卒中病人的癥狀結(jié)合神經(jīng)功能評分和生活質(zhì)量進行潛在類別分析，得出由癥狀嚴重程度、功能受損程度及生活質(zhì)量聚類的5 個組別；通過對其中125 例病人進行6～12 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人癥狀特點與臨床醫(yī)生報告的殘疾程度存在不一致的情況；病人報告的癥狀隨時間的推移有所改變。石丹等[34]對275 例腦卒中病人的癥狀特征進行潛在類別分析得出由癥狀發(fā)生率、認知障礙、心理癥狀聚類的3 個組別，認為腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現(xiàn)一個折線變化過程，康復早期和康復后期的病人發(fā)生心理癥狀的風險較高。夏會等[35]對122 例恢復中期的腦卒中病人的癥狀進行潛在類別分析得出3 個組別，提示醫(yī)護人員應對不同類別的病人進行個性化的癥狀管理。對腦卒中癥狀群的研究需先了解病人有哪些癥狀群及其癥狀組成，為后續(xù)管理提供依據(jù)，這是腦卒中癥狀群研究不可或缺的一步，也是未來研究方向之一。

3 腦卒中多維癥狀篩查工具及其應用

3.1 腦卒中后肺炎臨床預測評分系統(tǒng)（A2DS2） 由Hoffmann 等[36]開發(fā)，用于預測缺血性腦卒中后肺炎的風險?？偡?0 分，評分≥4 分則肺炎發(fā)生風險較高；年齡≥75 歲、男性、有吞咽困難、腦卒中嚴重程度高是腦卒中后肺炎的危險因素。余鋒等[37]應用該評分系統(tǒng)預測418 例急性腦卒中病人肺炎發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)評分為5 分時其預測正確指數(shù)最高；吸煙史、留置胃管也是腦卒中后肺炎發(fā)生的獨立危險因素。該評分系統(tǒng)簡便易行，但同時存在一些缺陷，如缺乏臨床癥狀信息、實驗室檢查以及確診肺炎病人的胸部X 線片等，并且不能確切知曉病人肺炎發(fā)生的時間；使用時應注意排除腦卒中前存在肺炎的情況，且肺炎的確診需結(jié)合臨床影像學檢查。

3.2 腦卒中后抑郁-阻塞性睡眠呼吸暫停-認知障礙篩查 由Swartz 團隊[29]編制，分為3 部分。①DOC-抑郁篩查（DOC-Mood）：采用2 條目病人健康問卷（PHQ-2）篩查抑郁癥；②DOC-呼吸暫停篩查（DOC-Apnea）：采用STOP 問卷篩查阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)，可結(jié)合體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、頸圍、性別等臨床數(shù)據(jù)進一步修訂。③DOC-認知功能篩查（DOC-Cog）：采用蒙特利爾認知評估篩查認知障礙?！癉OC”篩查與人口統(tǒng)計學變量（如年齡、性別、受教育程度等）相結(jié)合，可在5 min 內(nèi)快速識別病人抑郁、OSA、認知障礙癥狀的風險。Swartz 等[38]對1 503 例病人進行篩查，將病人分為低風險、中風險或高風險，對問卷可行性與有效性進行了驗證。

3.3 病人報告的結(jié)果測量（patient-reported outcome measures，PROM） 美國心臟協(xié)會認為PROM 是評估腦血管事件后多個健康領域的最佳方法，可以準確定量病人的癥狀和與健康相關的生活質(zhì)量[39]，病人通過系統(tǒng)報告身體功能、對社會角色的滿意度、疼痛干擾、疲勞、焦慮和睡眠障礙。研究顯示，不同腦卒中亞型的病人受影響的領域相似，而中度缺血性腦卒中的病人中，最受影響的領域是身體功能、執(zhí)行功能和對社會角色的滿意度[40-41]。

3.4 腦卒中后檢查量表（Post-Stroke Checklist，PSC） Hotter 等[42]使 用PSC、歐 洲 生 存 質(zhì) 量 量 表（European Quality of Life Scale，EuroQoL）等收集病人的需求、生活質(zhì)量、總體結(jié)果、痙攣、疼痛、失語、認知、抑郁、二級預防、社會需求和照顧者負擔等信息，得出腦卒中病人的健康和社會護理需求得不到滿足且差距顯著。PSC 可以作為慢性腦卒中病人的持續(xù)需求的一種篩查措施，由多學科團隊（腦卒中神經(jīng)病學家、護士、社會工作者、研究人員）進行評估，但是需結(jié)合其他評估工具，耗時約4 h。

3.5 腦卒中癥狀體驗量表 石丹等[43]編制了腦卒中癥狀體驗量表，共19 個條目，從癥狀頻率、強度、困擾度3 個維度評估腦卒中病人的癥狀負擔。Shi 等[44]對首發(fā)腦卒中病人1 年后癥狀負擔進行調(diào)查得出病人經(jīng)歷的癥狀數(shù)量為(11.7±3.5)個，超過2/3 的病人遭受至少10 個以上共同發(fā)生的癥狀。石丹等[43]利用該量表收集不同時期腦卒中病人癥狀分析得出個性化管理對腦卒中病人是非常必要的；老年腦卒中病人癥狀的發(fā)生率和癥狀負擔不一定相關，需要重點關注。

4 我國開展腦卒中癥狀群管理的啟示

4.1 研發(fā)腦卒中多維癥狀測評工具 對癥狀的認識經(jīng)歷由簡單到復雜，由單一到多元。當識別出有問題的癥狀時，可以預見并進一步探討其他可能的相關癥狀；同時可以有效利用病人信息，發(fā)現(xiàn)可能被忽略的癥狀，促進腦卒中癥狀的全面評估。目前，腦卒中癥狀評估多為單一癥狀評估工具，如應用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）等評估焦慮、抑郁癥狀，疲勞嚴重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS)等評估疲勞癥狀；或者是對幾個癥狀的評估，缺乏對腦卒中病人整體癥狀情況的評估?，F(xiàn)有的多維測評工具均存在一定的不足，如腦卒中癥狀體驗量表適用于住院的腦卒中病人，但對于院外腦卒中病人的適用性需要進一步驗證[43]；腦卒中后檢查量表需要專業(yè)的神經(jīng)精神疾病專家參與評估，且耗時過長。故應參考國內(nèi)外相關測評工具，結(jié)合我國國情以及腦卒中的特點編制適合的腦卒中多維癥狀測評工具。測評工具應簡單、適宜，以提高病人應答率及評估有效性。

4.2 加強腦卒中癥狀群縱向研究，開發(fā)腦卒中癥狀群管理綜合模型 病人經(jīng)歷的癥狀隨著時間推移及治療康復措施而有所改變，對腦卒中病人癥狀群應進行縱向研究，追蹤其發(fā)展軌跡，了解癥狀動態(tài)變化，確定評估的最佳頻率及干預時機，為癥狀管理提供依據(jù)。腦卒中病人癥狀管理應是一個延續(xù)性的過程，從急性期到慢性期、后遺癥期；同時也是一個多維的管理，包括軀體癥狀、心理癥狀、需求滿足等；需要多學科團隊如神經(jīng)精神科醫(yī)生、康復師、護士、社區(qū)工作等多方面合作。因為具有協(xié)同作用或者共同的機制，對癥狀群進行整體干預可能較單一的癥狀管理取得更好的效果。開發(fā)腦卒中綜合管理模型，通過有組織的方法有效治療多種相關癥狀，可以簡化治療，減輕或降低該群體中所有癥狀的嚴重程度，降低與治療相關副作用的風險；為腦卒中病人提供全面而非單一的自我管理建議，可以提高病人依從性，促進康復，改善預后。

4.3 將癥狀群的管理與現(xiàn)代化手段相結(jié)合 腦卒中癥狀群的管理應將癥狀數(shù)據(jù)與人口統(tǒng)計學、臨床、實驗室、藥學、成本和分子數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術、開發(fā)醫(yī)療APP 等。病人對癥狀進行自我報告，節(jié)約醫(yī)務人員收集癥狀的時間，實現(xiàn)醫(yī)護患的有效互動；提高健康教育的靈活性和可及性，促進病人學習自主性，加強病人對癥狀的自我管理。已有學者將醫(yī)療APP 應用于腦卒中癥狀評估、自我管理，證實病人使用APP 的意愿及其可行性、有效性[46-47]。腦卒中病人中老年人占比較高，在開發(fā)醫(yī)療APP 時應考慮病人文化程度及年齡因素等，可采用文字、圖片、語音、視頻等多種方式以增加受眾。

4.4 進行腦卒中病人癥狀群發(fā)生機制的研究 腦卒中單一癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子對抑郁、疲勞等癥狀有影響，在研究癥狀群的時候也需要深入到機制研究，才能為病人的靶向治療和個性化干預提供信息。了解病人主觀感知和客觀特征之間的聯(lián)系，采取行之有效的措施，才能減輕癥狀負擔，提高病人依從性，改善生活質(zhì)量，實現(xiàn)對癥狀群的有效管理。

5 小結(jié)

腦卒中發(fā)病急、病程長、復發(fā)率高，病人會出現(xiàn)各種軀體及精神癥狀，這些癥狀常共同發(fā)生，形成癥狀群，對病人生活質(zhì)量、康復效果造成影響，給家庭和社會帶來一定的心理、經(jīng)濟負擔。目前，國內(nèi)外對于腦卒中癥狀群的相關研究較少，醫(yī)務人員應重視腦卒中癥狀集群現(xiàn)象，從癥狀群角度對腦卒中癥狀進行管理，由單一癥狀預測、識別其他癥狀，及時為病人提供量身定制的干預措施，以期提高病人生存質(zhì)量；腦卒中癥狀群的研究也可以為醫(yī)務工作者對腦卒中病人健康管理提供新的思路和方法。