黃培煒 林靜瑜 許金森 陳 祺 周春權(quán)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建福州 350108；2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院藥物所，福建福州 350003；3.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院經(jīng)絡(luò)研究所，福建福州 350003；4.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院臨床研究所，福建福州 350003

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)存在呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]，致殘率和病死率居高不下，預(yù)計將來COPD在全球死亡病因中位居第3位[2]。COPD分為急性期加重期（AECOPD）和穩(wěn)定期，急性期以擴(kuò)張支氣管、激素、抗感染等對癥治療為主要治療策略，但副作用較大，遠(yuǎn)期綜合療效評估欠佳[3]；穩(wěn)定期以預(yù)防發(fā)作、延緩疾病進(jìn)展為主要治療策略。COPD在中醫(yī)學(xué)上屬“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇，發(fā)作期病機(jī)以“標(biāo)實”為主，穩(wěn)定期病機(jī)以“本虛”為主，病位在肺、脾、腎。中醫(yī)采用藥餌內(nèi)服和針灸外治在改善COPD臨床癥狀、降低急性發(fā)作次數(shù)、提高生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢。本研究就近年來針?biāo)幗Y(jié)合治療COPD的研究進(jìn)行綜述和分析。

1 COPD的發(fā)病機(jī)制

COPD的發(fā)病是環(huán)境因素與遺傳因素之間相互作用的結(jié)果[4-5]，吸煙是誘發(fā)COPD最主要的環(huán)境風(fēng)險因素，然而全世界仍然有約1/3 COPD患者不是因為吸煙引起的，室內(nèi)燃料產(chǎn)生排放的有害氣體是發(fā)展中國家、尤其是女性COPD患病的重要風(fēng)險因素[6]。慢性炎癥、氧化-抗氧化失衡及蛋白酶-抗蛋白酶失衡是目前公認(rèn)的三種COPD發(fā)病機(jī)制[7]。炎癥反應(yīng)是COPD的病理基礎(chǔ)和核心機(jī)制，COPD患者體內(nèi)有顯著升高的炎癥細(xì)胞和促炎因子，這一現(xiàn)象在戒煙后依然存在[8]。香煙煙霧、空氣污染顆粒等外源性氧化物除可直接損傷氣道、肺上皮細(xì)胞，還可通過不同途徑誘發(fā)氣道、肺產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)，損傷氣道、肺泡結(jié)構(gòu)、肺部血管，持續(xù)“損傷-修復(fù)”使氣道成纖維細(xì)胞活化，引起“氣道重塑”，小氣道氣流受限、肺功能障礙[9-10]；其次，活化的炎癥細(xì)胞釋放大量內(nèi)源性氧化物，消耗血漿抗氧化劑和蛋白巰基，引起氧化/抗氧化失衡，加重COPD的發(fā)生發(fā)展[11]；此外，氣道、肺泡腔內(nèi)大量聚集的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等釋放過量蛋白酶，導(dǎo)致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜蛋白質(zhì)被過度降解，促進(jìn)肺氣腫和組織重塑發(fā)生[12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，基因易感-環(huán)境相互作用[4-5]、肺部和腸道微生物群落失衡[13]、自身免疫疾病[14]、損傷與修復(fù)異常[15]、肺衰老和細(xì)胞衰老[16]、異常的細(xì)胞凋亡[17]等也參與COPD的形成機(jī)制。

2 針?biāo)幗Y(jié)合治療COPD的臨床研究

2.1 針刺結(jié)合中西藥物

李景全[18]在常規(guī)西藥治療（對癥治療及睡前吸入噻托溴銨粉）的基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)益宗氣法針刺聯(lián)合有氧運動治療COPD穩(wěn)定期，結(jié)果顯示該療法在改善患者的臨床癥狀及肺功能方面優(yōu)于單純使用西藥，且可進(jìn)一步提高生活質(zhì)量；陳年環(huán)[19]以膻中、乳根、關(guān)元、中樞為主穴電針聯(lián)合布地奈德福莫特羅粉吸入治療COPD穩(wěn)定期47例，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合組在改善肺功能、血氣分析指標(biāo)方面和臨床總體療效優(yōu)于對照組；何帆等[20]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上再用礞石滾痰丸聯(lián)合針刺治療AECOPD患者，結(jié)果提示，治療后患者氣道中炎癥細(xì)胞因子減少，炎癥反應(yīng)程度和氣道重塑現(xiàn)象減輕，氣流阻塞狀況改善，肺功能提高，總體療效均優(yōu)于單純西藥治療；郭錦橋等[21]研究針?biāo)幗Y(jié)合對AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效，結(jié)果顯示，治療組（平喘調(diào)中法針刺+常規(guī)藥物+無創(chuàng)通氣）在臨床體征、肺功能、血氣指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組，且胃腸道并發(fā)癥、氣管插管率低對照組；吳玲玲等[22]采用參麥注射液聯(lián)合針刺治療COPD呼吸衰竭機(jī)械通氣撤機(jī)困難，結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合治療可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，提高撤機(jī)成功率，總體療效、臨床結(jié)局優(yōu)于對照組（單純對癥治療）。

2.2 穴位注射療法

穴位注射始創(chuàng)于20世紀(jì)50年代，是運用中西藥物注入相應(yīng)穴位以治療疾病的一種針?biāo)幗Y(jié)合療法的創(chuàng)新形式[23]。梁翠芬[24]發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射參脈注射液和維生素B1在改善肺功能、降低TNF-α、IL-8、LTB4、緩解臨床癥狀效果均優(yōu)于西藥常規(guī)治療組；單遠(yuǎn)瑩等[25]研究160例肺腎氣虛型COPD患者發(fā)現(xiàn)，足三里穴位注射喘可治在改善臨床癥狀、肺功能及中醫(yī)證候評分、慢性阻塞性肺病評估測試（CAT）評分，均優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。羅春蕾等[26]觀察顯示，在西藥常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上給予定喘湯加味聯(lián)合單側(cè)定喘穴注射山莨菪堿治療AECOPD，可加速患者臨床癥狀改善和體征恢復(fù)，療效優(yōu)于對照組。

2.3 穴位敷貼療法

穴位敷貼是將藥物直接貼敷于腧穴部位，通過皮膚腠理吸收藥物和藥物對經(jīng)絡(luò)穴位類針刺樣刺激，共同發(fā)揮防病治病作用的一種療法。該療法在COPD穩(wěn)定期治療方面應(yīng)用較多見。耿瑞兵[27]運用穴位貼敷結(jié)合西藥治療COPD顯示，該療法在提高臨床療效，肺功能改善方面比常規(guī)西藥治療更佳；朱燕生等[28]用白芥子穴位貼敷聯(lián)合機(jī)械振動療法觀察對COPD機(jī)械通氣患者的排痰作用，發(fā)現(xiàn)該療法不僅排痰療效顯著，且能有效減少患者的住院時間和脫機(jī)時間；陳杰等[29]運用離子導(dǎo)入儀進(jìn)行中藥穴位貼敷治療AECOPD患者，發(fā)現(xiàn)中藥穴位貼敷合并西藥治療可縮短病程，減輕因急性發(fā)作對肺臟造成的損傷；另有研究者報道，在西藥基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行冬病夏治穴位敷貼，可幫助加速減輕COPD臨床癥狀，改善肺功能、提高生活質(zhì)量，其機(jī)制可能與降低炎癥相關(guān)因子的分泌，提高免疫有關(guān)[30]；毛智榮等[31]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位敷貼治療AECOPD患者，發(fā)現(xiàn)該方法不僅能夠明顯改善肺功能、提高生活質(zhì)量，還可提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例，從而調(diào)節(jié)患者的細(xì)胞免疫功能。

3 針?biāo)幗Y(jié)合治療COPD機(jī)制研究

單純針刺在改善COPD肺部功能[32]、減輕肺部炎癥[33]，降低蛋白酶[34]、抗氧化力[35]等方面具有一定的作用，但針?biāo)幗Y(jié)合治療綜合了經(jīng)絡(luò)腧穴對機(jī)體的調(diào)節(jié)效應(yīng)、藥物的藥理效應(yīng)，通過多途徑、多靶點發(fā)揮協(xié)同增效，具有特異性[21，36]。張凱彥[37]研究顯示，與單純中藥湯劑治療、單純針刺治療比，針刺聯(lián)合中藥湯劑治療在改善COPD大鼠肺組織形態(tài)學(xué)病變、改善氣道重塑方面效果最優(yōu)，其機(jī)制與中藥、針刺分別在降低肺組織透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）改善ECM細(xì)胞外基質(zhì)降解；降低炎癥細(xì)胞因子、提高GSH、降低LPO、MDA含量糾正氧化還原失衡這三個方面各有側(cè)重有關(guān)；孔凡盛[38]研究顯示，“肺俞”“脾俞”穴位敷貼改善被動吸煙COPD大鼠氣道炎癥、病理積分的機(jī)制為：①降低氣道巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，減少肺泡灌洗液（BALF）中TNF-α、IL-8水平，減輕炎癥反應(yīng)；②增加BALF中α1-抗胰蛋白酶水平拮抗蛋白酶水解；③提高BALF中SOD活力，降低MDA含量，糾正氧化還原失衡狀態(tài)；然而，秦勤等[39]報道，足三里穴位注射黃芪注射液可通過調(diào)節(jié)COPD大鼠的肺組織IL-10，IL-17含量、下調(diào) IL-17 rmRNA，改善肺組織病變及肺功能，而單純足三里穴位注射生理鹽水則無此作用。

4 展望

COPD病情重、并發(fā)癥多、病程遷延難治，單一的治療方式往往無法取得較好的療效。針灸作為一種“體表醫(yī)學(xué)”，以其綠色、健康倍受國內(nèi)外專家關(guān)注，針?biāo)幗Y(jié)合療法不失為一種較理想的COPD療法。但是，目前針?biāo)幗Y(jié)合治療COPD的臨床研究文獻(xiàn)較少，存在一定局限性：①部分臨床研究樣本量偏少，設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)；②大多文獻(xiàn)未能對針?biāo)幗Y(jié)合中針、藥單獨效應(yīng)、協(xié)同效應(yīng)的關(guān)系及藥代動力學(xué)影響方面進(jìn)行分析。因此，建議今后開展多中心、大樣本RCT研究，加強(qiáng)針?biāo)幗Y(jié)合的針效、藥效增效機(jī)制研究，以期為COPD的防治提供參考。