李新宇 彭清華

湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙 410208

肝硬化是多種病因長期反復遷延而致的一種慢性肝病，病理表現(xiàn)以肝臟纖維化、結締組織增生、假小葉形成為主[1]。作為“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲中的重要一環(huán)，肝硬化是世界上第14個最常見的致死病因[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)和治療是疾病轉歸和預后的重要影響因素，因此，肝硬化的早期防治有重要臨床意義和現(xiàn)實價值。

《丹溪心法》曰：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內”，中醫(yī)望診作為中醫(yī)四診之首，在臨床中發(fā)揮著不可替代的作用。中醫(yī)目診法以望目為主，是望診中必不可少的部分，《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，故目診能以眼部的局部變化推斷全身疾病。隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和科技的進步，現(xiàn)代技術手段又為傳統(tǒng)的中醫(yī)目診注入了新的活力，擴展了目診領域。加強對肝硬化的目診研究，有助于發(fā)揮中醫(yī)學獨特優(yōu)勢，早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，改善患者生存質量。

1 肝病目診的形成原理

中醫(yī)認為“肝開竅于目”，《素問·寶命全形論》指出“秋毫在目”，即通過眼睛可探知身體的微小變化[4]，那么肝有疾亦可體現(xiàn)于目，《秘傳眼科龍木論》言：“肝有病，則目奪精而?！薄Ｊ紫龋哂勺阖赎幐谓?jīng)相聯(lián)系，五輪學說中黑睛應肝，八廓學說中清靜廓應肝，故肝臟病變可體現(xiàn)于眼。其次，肝主藏血，目受血而能視，肝血不調（太過或不及）則可致目疾，如《儒門事親》載：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也……太過則目壅塞而痛，不及則目耗竭而失暗”。最后，肝之氣機升發(fā)于目，肝氣失和則患目疾，如《審視瑤函》中說：“目屬肝，肝之怒，怒則火動痰，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽，是以二目昏蒙，如煙如霧”，怒七情屬肝，怒則氣上，導致肝氣失和、肝火夾痰而發(fā)目昏蒙。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，貯存在肝臟的維生素A是保護眼睛的重要物質，慢性肝病會使血漿維生素A減少，肝硬化時的門脈高壓也會通過影響維生素A的肝臟循環(huán)導致其在肝內存續(xù)不足，從而影響視力[5]。另外，礦物質的代謝與肝臟密切相關，肝臟病變會影響礦物質的吸收，例如慢性肝病致使肝臟合成的25-OH-VD減少，會使維持眼內肌肉和鞏膜正常生理功能的血鈣吸收減少，從而引起眼球的軸向延長，發(fā)生屈光不正[6]；再如肝硬化時鋅的吸收減少，使眼部抗氧化能力降低，增加視網(wǎng)膜、視神經(jīng)受損的風險。最后，肝細胞炎癥時會使間質細胞增生，間質細胞分泌的肝細胞生長因子刺激視網(wǎng)膜微血管內皮細胞生長，造成視網(wǎng)膜微血管數(shù)量增多，從而誘發(fā)視網(wǎng)膜纖維化[7]。

由于肝與目生理相關，病理相及，故望目可以診斷肝病。

2 目診的研究方法

傳統(tǒng)的中醫(yī)目診方法是指用肉眼觀察眼睛的神、色、形、態(tài)[8-9]，張仲景可通過目色查病因、以視覺別虛實，更能憑借眼部體征確立治法、判斷愈后[10]?，F(xiàn)代目診研究方法則加入了現(xiàn)代診療設備的輔助，如裂隙燈、超生物顯微鏡[11]、目診光源系統(tǒng)[12]等設備的逐步應用；再如眼底照相機、光學相干斷層成像（OCT）、眼底血管熒光造影（FFA）等眼底圖像分析法的應用[13]。傳統(tǒng)目診法和現(xiàn)代目診法的結合，使目診煥發(fā)了新的生機。

3 肝硬化的目診信息研究進展

3.1 古代目診信息研究

肝硬化屬于慢性肝病的一種，其眼部體征與其他肝病存在共性，古代典籍之中對肝病的眼部變化有所描述，如《黃帝內經(jīng)》提出“肝病者，眥青”的理論，認為肝病患者會出現(xiàn)目眥發(fā)青的癥狀；《原機啟微·淫熱反客之病》認為因“肝開竅于目”，故肝收淫熱之邪反客時“目亦受病也”，從而有“眵多緊澀，赤脈貫睛”的眼部表現(xiàn)；《審視瑤函》認為“肝有病，則發(fā)于風輪”，“目有黃濁者，乃濕熱之害”，即肝部疾病可通過黑睛體現(xiàn)，濕熱病邪可致目睛發(fā)黃；《銀海精微》認為“赤澀淚出”是由肝氣郁結日久、化熱動風導致的。

3.2 現(xiàn)代目診信息研究

目診有利于診斷某些肝疾并判斷預后，褚文麗等[14]認為，肝臟的生理功能與眼部視覺功能有密切聯(lián)系，肝臟有疾可導致多種眼部癥狀，如目赤腫痛、眼干澀、眼底血管改變、夜盲等。關于肝硬化的眼部表現(xiàn)，最顯而易見的當屬原發(fā)性膽汁性肝硬化中出現(xiàn)的鞏膜黃染[15]，或者是肝硬化中醫(yī)證型屬濕熱蘊結證時出現(xiàn)的目部發(fā)黃。陳超等[16]認為，干眼癥在肝病患者中的發(fā)病率較高，肝硬化證屬肝腎陰虛者易出現(xiàn)眼干癥狀。張玉婷等[17]發(fā)現(xiàn)，肝病患者可出現(xiàn)眼干、結膜充血、球結膜瘀點、角膜色素環(huán)、血絡色暗、眼底血管迂曲等眼部癥狀，且肝硬化患者可有明顯的眼部微循環(huán)改變。胡家凱等[18]分析80例乙肝患者后發(fā)現(xiàn)，乙肝患者肝臟的黑睛對應區(qū)多見色素沉著、陷凹空隆，肝臟的白睛對應區(qū)可見呈淡青色充血、擴張或者呈“U”型變細的血管，而乙肝為肝硬化的重要病因之一，對診斷乙肝后肝硬化有借鑒意義。肝硬化具有致盲風險，黃成軍等[19]對肝性皮質盲患者12例進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病基礎均為重型肝炎或肝硬化。

眼底血管的改變是判斷眼部體征的重要指標。肝炎為肝硬化的病變基礎，張琪[20]在總結朱良春教授經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)他可通過望診眼底血管來判斷肝炎的轉歸和預后，如病變早期會出現(xiàn)血管彎曲，病進則血管擴張加劇，病愈則血管恢復如常，這對肝硬化的早期預防有指導意義。鄭瑩等[21]通過觀察60例晚期肝硬化患者發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)眼底血管變化的患者比例為85%，主要表現(xiàn)以網(wǎng)膜上靜脈不同程度的擴張、彎曲、動靜脈脈比變小為主，少數(shù)患者出現(xiàn)網(wǎng)膜上少量滲出和色澤變化。尚佳等[22]發(fā)現(xiàn)，89例晚期肝炎后肝硬化患者中，85%有眼底血管不同程度的變化，以靜脈擴張、視網(wǎng)膜纖維化、動脈變細為主，且眼底血管變化與肝功能呈負相關，與門脈高壓呈正相關。徐弘君等[23]對150例肝炎后肝硬化患者進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)82.7%的患者出現(xiàn)眼底血管改變，且病情越重，眼底血管改變與食管靜脈曲張破裂出血率相關性越高。崔麗貞等[24]通過B超、眼底鏡、放射免疫等檢測方法，對肝炎后肝硬化有食管靜脈曲張破裂出血和無食管靜脈曲張破裂出血患者各32例、正常人32例進行對比觀察，結果表明肝硬化患者的眼底血管和正常人相比差異有統(tǒng)計學意義，且眼底血管分級與肝纖維化、門靜脈內徑等指標呈正相關，故通過眼底血管的觀察可以更好地了解肝硬化病變程度。王修林等[25]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，120例肝硬化患者中85%出現(xiàn)眼底血管改變，這種改變以靜脈變粗、動脈變細為主，且與門脈高壓呈正相關。

有學者通過臨床觀察證明了肝硬化時的門脈高壓及血液動力學異常會在眼底血管有早期反映[26]，而超聲檢查為現(xiàn)在醫(yī)學的常用手段，應用彩色多普勒超聲（CDFI）能夠檢測到眼部血管血流動力學改變[27]，許多學者用此方法證實了肝硬化患者有眼部動脈血流動力學改變，劉連娟等[28]通過CDFI對比了50例肝硬化患者和50例健康人的血流動力學特點，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的眼動脈（OA）和視網(wǎng)膜中央動脈（CRA）的收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（DSV）降低，搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）升高，并且OA-RI＞0.74時提示肝硬化中晚期病變（準確度71%）。魯紅霞等[29]也通過對乙肝后肝硬化患者的眼部動脈血流變化研究，證實了RI對肝損害程度敏感度較高，可作為評價肝功能損害程度的重要指標。張靜等[30]應用CDFI觀察早期肝硬化患者（30例）、晚期肝硬化患者（31例）和健康人群（35例）的眼部的血流動力學變化，發(fā)現(xiàn)OA和CRA變化在早期肝硬化患者中表現(xiàn)為PSV升高、RI降低，在晚期肝硬化患者中表現(xiàn)為PSV、RI均升高，故認為肝硬化患者眼血管RI改變具有特異性，其血流動力學改變與病程進展相關。張勇等[31]用CDFI對56例乙肝后肝硬化患者的OA、CRA血流參數(shù)進行檢測并與正常人對比，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者OA與CRA的PSV、EDV（舒張末期血流速度）均高于正常人，RI明顯下降，說明肝硬化患者的眼部血管呈高動力循環(huán)狀態(tài)。

對肝硬化患者的目診研究目前大多是通過眼底血管，但亦學者另辟蹊徑?？琢畲旱萚32-33]通過對比肝硬化患者（84例，168眼）和健康人（50例，100眼）的視網(wǎng)膜、脈絡膜厚度發(fā)現(xiàn)，失代償期的肝硬化患者鼻側脈絡膜厚度比健康人稍厚；同時發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的血清清蛋白降低均會造成黃斑區(qū)脈絡膜厚度增加。

目前，對肝硬化的中醫(yī)目診研究除了眼表體征，主要涉及了眼底血管的形狀、粗細、血流動力學改變以及視網(wǎng)膜、脈絡膜厚度變化，但對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡膜的相關研究較少，有待進一步驗證。并且隨著技術手段的進步，研究發(fā)方法越來越多樣化，經(jīng)歷了從眼底鏡到彩色超聲多普勒、再到光學相干斷層成像（OCT）的過程，有助于從多角度了解肝硬化患者的眼底改變。

4 討論

科技的進步對目診研究方法有著直觀影響。2000年以前，對肝硬化的眼底觀察主要應用眼底鏡，此方法需要先用復方托吡卡胺擴瞳，擴瞳成功后才可觀察，會短時間內影響患者的視覺感受，且以主觀觀察到的影像為主；2000年以后，觀察方法以彩色多普勒超聲為主，可以客觀、準確的采集到血流動力學指標；2019年，開始有學者將OCT技術應用到肝硬化患者的眼底觀察，再結合計算機技術測量其視網(wǎng)膜、脈絡膜厚度，為肝硬化目診提供了新的指標，同時也體現(xiàn)了多學科交叉的研究方法。研究方法的多樣化體現(xiàn)了目診技術的不斷成熟。

通過中醫(yī)目診方法探知人體五臟六腑、氣血陰陽變化，體現(xiàn)了中醫(yī)診斷學“見微知著”“司外揣內”的基本原理[34]。而五臟之中肝臟與目聯(lián)系最為密切，中醫(yī)目診的運用可以輔助診斷肝硬化，有一定的臨床價值。傳統(tǒng)中醫(yī)目診與現(xiàn)代目診技術相結合，有利于肝硬化的早期發(fā)現(xiàn)；宏觀目診與微觀目診相結合，有助于更全面的判斷肝硬化患者病情；現(xiàn)代目診技術的運用，有益于肝硬化診斷的客觀化。本文通過對肝硬化的中醫(yī)目診研究，希望既可以為肝硬化的臨床診療提供新的思路，又可以促進中醫(yī)目診與臨床的聯(lián)系。

中醫(yī)目診存在優(yōu)勢，亦有不足。首先，尚未構建系統(tǒng)化、規(guī)范化的理論體系；其次，在臨床上的應用并不廣泛，需進一步加強臨床實踐；最后，需要數(shù)字化平臺的支撐[35-36]。

目前，本課題組正致力于構建一個中醫(yī)目診數(shù)字化平臺，肝硬化、慢性腎炎、中風（中經(jīng)絡）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、妊娠高血壓、高血壓等內科疾病都將被納入該數(shù)字化平臺。免散瞳眼底照相機作為目前眼科常用的檢查設備，將被應用到現(xiàn)代目診的研究，其不僅可以節(jié)省患者擴瞳時間，而且可以將眼底情況以圖像的形式清晰、直觀地呈現(xiàn)出來。納入多種疾病，應用免散瞳眼底照相機、OCT、眼底熒光造影等技術手段，對臨床患者進行資料采集，以計算機系統(tǒng)輔助分析，建成中醫(yī)目診數(shù)字化平臺指日可待。