（遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，遼寧 鞍山 114033）

ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者多數(shù)需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但機(jī)械通氣治療是一種侵入性操作，患者會(huì)因?yàn)槿藱C(jī)不協(xié)調(diào)、疼痛等原因增加煩躁、焦慮、不安的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的治療效果。因此，ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理變得至關(guān)重要。有研究[1]提出，在ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間給予集束化護(hù)理，可促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者預(yù)后。本研究就2018年5月至2019年5月收治的104例機(jī)械通氣患者，探究分析了集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)在ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）于2018年5月至2019年5月收治的104例機(jī)械通氣患者為臨床研究對(duì)象，104例患者遵循隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組52例患者。觀察組52例患者中，男27例，女25例；患者的最大年齡與最小年齡分別是72歲與18歲，平均年齡為（45.04±5.28）歲；患者的入院APACHE-Ⅱ（慢性健康與急性生理評(píng)分）評(píng)分在15～24分。對(duì)照組52例患者中，男28例，女24例；患者的最大年齡與最小年齡分別是73歲與18歲，平均年齡為（45.68±5.16）歲；患者的入院APACHE-Ⅱ（慢性健康與急性生理評(píng)分）評(píng)分在15～24分。兩組ICU機(jī)械通氣患者的年齡、性別等一般情況比較，不影響實(shí)驗(yàn)客觀性，故資料存在可比性。

1.2 方法：兩組患者均按照2006《重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》與2013《美國(guó) ICU 成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》進(jìn)行治療，所有患者均應(yīng)用咪達(dá)唑侖、右美托咪定Y與丙泊酚鎮(zhèn)靜，應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，聯(lián)合進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

對(duì)照組52例患者給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，治療期間定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度、意識(shí)水平，同時(shí)定時(shí)檢測(cè)、記錄患者的呼吸頻率、心率、血糖、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。查房期間，必須密切觀察患者，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。觀察組52例患者給予集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理：①ABCDE Bundle實(shí)施：由專業(yè)人員對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 Bundle統(tǒng)一培訓(xùn)，并組建 Bundle團(tuán)隊(duì)，內(nèi)含主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、物理治療師與呼吸治療師，各個(gè)學(xué)科相互配合。每天都為機(jī)械通氣患者實(shí)施ABCDE Bundle，實(shí)施后，由責(zé)任護(hù)士清晰準(zhǔn)確的將各項(xiàng)干預(yù)措施、干預(yù)效果詳細(xì)記錄在患者的護(hù)理記錄單上，并將記錄單內(nèi)容一一錄入電子表格中[2]。②每日喚醒與呼吸同步：每天早上，責(zé)任護(hù)士坐于患者床邊，對(duì)患者實(shí)施喚醒，并對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由主管醫(yī)師在床邊為患者實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)，并對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)士則全程監(jiān)測(cè)實(shí)施過程，觀察過程中發(fā)生的問題，并及時(shí)為患者進(jìn)行對(duì)癥處理。在喚醒、自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)，責(zé)任護(hù)士需密切觀察患者的生命體征、意識(shí)變化、呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)、應(yīng)用模式、設(shè)置參數(shù)與人機(jī)的協(xié)調(diào)情況[3]。③譫妄的評(píng)估與管理：每天早晨，責(zé)任護(hù)士手持ICU譫妄評(píng)估表評(píng)估機(jī)械通氣患者的譫妄情況，同時(shí)使用RASS躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表與SAS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)量表獲取患者的譫妄評(píng)分，監(jiān)測(cè)譫妄的發(fā)生與發(fā)展，定時(shí)記錄機(jī)械通氣患者的每日得分，并根據(jù)得分合理調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少藥物用量。④早期活動(dòng)與移動(dòng)：根據(jù)ICU機(jī)械通氣患者的詳細(xì)病情，給予三階段活動(dòng)：床上坐起，坐在椅子上或站在床邊、床旁活動(dòng)，詳細(xì)活動(dòng)方案需由專業(yè)醫(yī)師制定。床上坐起可由責(zé)任護(hù)士在一旁協(xié)助，幫助患者翻身、轉(zhuǎn)變體位，進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；若患者病情準(zhǔn)許，則護(hù)士指導(dǎo)，患者自己維持坐姿，并進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。最后，由主治醫(yī)師、物理治療師、責(zé)任護(hù)士共同幫助患者下床，進(jìn)行小范圍活動(dòng)，在活動(dòng)期間，需避免患者發(fā)生管道脫落、摔倒、墜床等現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組ICU機(jī)械通氣患者的，①臨床指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量、住院時(shí)間；②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、意外脫管率、譫妄發(fā)生率、4周病死率；③護(hù)理滿意度，采用調(diào)查問卷采集滿意度數(shù)據(jù)，分非常滿意、一般滿意、不滿意三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：收集整理本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0數(shù)據(jù)包中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量、住院時(shí)間比較：觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量、住院時(shí)間均比對(duì)照組更?。≒<0.05）。見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量、住院時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、意外脫管率、譫妄發(fā)生率、4周病死率比較：觀察組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、意外脫管率、譫妄發(fā)生率、4周病死率均比對(duì)照組更?。≒<0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、意外脫管率、譫妄發(fā)生率、4周病死率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較：觀察組52例患者，有33例患者非常滿意，有18例患者一般滿意，有1例患者不滿意，護(hù)理滿意度為98.1%。對(duì)照組52例患者，有19例患者非常滿意，有22例患者一般滿意，有12例患者不滿意，護(hù)理滿意度為78.8%。觀察組的護(hù)理滿意度98.1%比對(duì)照組的護(hù)理滿意度78.8%更大（P<0.05）。

3 討 論

隨著臨床重癥醫(yī)學(xué)的告訴發(fā)展，我國(guó)呼吸治療技術(shù)、支持技術(shù)不斷進(jìn)步，顯著延長(zhǎng)了重癥患者的壽命，但也給患者帶來了其他風(fēng)險(xiǎn)，如譫妄、睡眠障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等等。同時(shí)，也給患者留下了難以以往的治療陰影，給患者日后生存造成了負(fù)面影響。為了更好的治療ICU機(jī)械通氣患者的疾病，臨床多給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助治療。但有研究[4]指出，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅對(duì)ICU機(jī)械通氣患者無(wú)益處，甚至?xí)黾踊颊叩闹委燂L(fēng)險(xiǎn)。如鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，可導(dǎo)致患者躁動(dòng)，引發(fā)意外拔管等不良現(xiàn)象；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過頭，會(huì)引發(fā)循環(huán)波動(dòng)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良現(xiàn)象。而集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)則是一種給予循證醫(yī)學(xué)，可有有效管理ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方案。

集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)是一套完整的ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，內(nèi)含每日喚醒、自主呼吸實(shí)驗(yàn)、呼吸同步、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整、譫妄的評(píng)估與管理、早期活動(dòng)與移動(dòng)[5]。該策略的主要目標(biāo)是，減少過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少ICU譫妄發(fā)生率。鎮(zhèn)靜是ICU機(jī)械通氣患者常用治療措施，但最佳目標(biāo)為患者處于安靜狀態(tài)，容易被喚醒。但是，很多醫(yī)院的ICU機(jī)械通氣患者存在嚴(yán)重的鎮(zhèn)靜過度問題。因此，西方研究學(xué)者[6]提出了每日喚醒策略。在適當(dāng)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上合理鎮(zhèn)靜，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜，并給予每日喚醒、自主呼吸實(shí)驗(yàn)，可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，可減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量，可縮短患者的ICU治療時(shí)間與住院時(shí)間，并且可減少譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

自主呼吸實(shí)驗(yàn)多用于檢測(cè)患者是否能夠維持自主呼吸，從而預(yù)測(cè)撤離呼吸機(jī)成功的概率。臨床有研究[7]指出，通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)，可有效縮短ICU機(jī)械通氣患者的脫機(jī)時(shí)間，可縮短拔管。因此，臨床將自主呼吸實(shí)驗(yàn)作為預(yù)測(cè)ICU機(jī)械通氣患者早期脫機(jī)的有效方案。每日喚醒結(jié)合呼吸同步，能夠讓鎮(zhèn)靜管理與呼吸管理變得各個(gè)科學(xué)，延長(zhǎng)患者在無(wú)通氣支持調(diào)價(jià)下的呼吸天數(shù)，可縮短患者的昏迷天數(shù)，可降低ICU機(jī)械通氣患者的病死率[8]。通過譫妄的評(píng)估與管理，可有效調(diào)整藥物劑量。因此，鎮(zhèn)靜藥物本身便可引發(fā)譫妄，因此減少鎮(zhèn)靜藥物用量的同時(shí)可減輕藥物不良發(fā)應(yīng)與譫妄的發(fā)生率，可縮短患者的治療時(shí)間[9]。以往ICU護(hù)理往往疏忽了患者神經(jīng)肌肉的損傷，增加了患者肌無(wú)力的發(fā)生率。而早期活動(dòng)與移動(dòng)可促使患者動(dòng)起來，可減少肌無(wú)力現(xiàn)象，可促進(jìn)患者康復(fù)[10]。由上可知，集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用顯著，值得推廣。