（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110013）

高血壓腦出血及顱腦外傷均可以造成腦水腫、腦腫脹及顱內(nèi)高壓，通常需要去骨瓣減壓及腦室引流來預(yù)防由于高顱內(nèi)壓導(dǎo)致的腦疝發(fā)生[1]，此類患者會(huì)持續(xù)一段時(shí)間的意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)反射弱、分泌物增多不易排出又需要進(jìn)行氣管切開來保持氣道通暢[2]。顱腦手術(shù)氣管切開的患者和普通手術(shù)氣管切開的患者在護(hù)理方面存在很大差異，顱腦手術(shù)后需要對(duì)患者鎮(zhèn)靜，避免氣管套管刺激引起咳嗽，或是患者躁動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升，引起再出血、腦疝等嚴(yán)重致命的并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)護(hù)理措施具有一定的局限性，并不能有效解決上述問題。近兩年來，我院對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的病例實(shí)施改良護(hù)理措施，對(duì)實(shí)施改良護(hù)理措施前后效果進(jìn)行觀察和比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇2015年1月至2018年12月我院收治的去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的患者97例，其中采取傳統(tǒng)護(hù)理措施的患者49例作為對(duì)照組，采取改良護(hù)理措施的患者48例作為觀察組。對(duì)照組男性28例，女性20例，年齡48～79歲，平均（62.6±5.8）歲；觀察組男性27例，女性22例，年齡在46～80歲，平均（61.4±4.7）歲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式等方面相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理措施，包括常規(guī)監(jiān)護(hù)，按時(shí)更換氣管套管紗布敷料，按時(shí)更換尿袋引流袋，按時(shí)變換患者體位等。觀察組采用改良護(hù)理措施，具體方法如下：

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理措施：①昏迷期護(hù)理：患者術(shù)后會(huì)持續(xù)一段時(shí)間的昏迷期，在此期間需要密切監(jiān)測患者的生命體征以及病情變化。需要保持呼吸道的通暢、避免誤吸；采取每2 h翻身等方法不斷的改變體位可以有效防止皮膚持續(xù)受壓缺血導(dǎo)致的壓瘡；保持床單被褥的整潔，及時(shí)更換衣服[3]。②營養(yǎng)支持：術(shù)后先給予患者腸外營養(yǎng)支持，按照營養(yǎng)補(bǔ)充規(guī)定配比，補(bǔ)充一天人體所需要的蛋白和碳水化合物。術(shù)后36～72 h機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予患者腸內(nèi)流食，菜汁和混合奶等，可減少體內(nèi)蛋白的丟失，滿足人體營養(yǎng)的需要，同時(shí)可以保護(hù)胃黏膜，如果術(shù)前患者已經(jīng)存在消化道潰瘍，進(jìn)食時(shí)間需要延后，同時(shí)使用保護(hù)胃黏膜的藥物。③預(yù)防尿路感染：每一個(gè)去骨瓣減壓術(shù)的患者全部需要導(dǎo)尿、留置尿管，規(guī)范的尿路及尿管的護(hù)理，對(duì)預(yù)防尿路感染尤為重要。每日兩次清洗會(huì)陰部，消毒尿道口。按照時(shí)間要求及時(shí)更換尿袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尿袋放置時(shí)要低于尿道口，防止尿液回流逆行感染。④預(yù)防顱內(nèi)感染：術(shù)后顱內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者術(shù)后死亡的原因之一，應(yīng)予以足夠的重視。禁忌在耳道鼻腔里滴藥沖洗，搬動(dòng)患者需夾閉引流管，防止液體逆流回腦室造成感染。謹(jǐn)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免患者出現(xiàn)躁動(dòng)，劇烈咳嗽等引起顱內(nèi)壓的升高。防止引流液體逆流回腦室造成感染。引流管拔出前首先將引流管夾閉24 h，期間密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確認(rèn)患者狀態(tài)穩(wěn)定后拔出引流管，觀察引流管切口有無腦脊液漏。

1.2.2 對(duì)氣管切開的護(hù)理措施：①健康教育：針對(duì)清醒意識(shí)清晰的患者及患者家屬通過宣傳手冊(cè)等簡明資料和簡潔易懂的語言進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的相關(guān)知識(shí)，說明何種方式方法對(duì)患者恢復(fù)存在益處，取得患者及患者家屬對(duì)術(shù)后護(hù)理操作的理解和信任，提高配合度。②基礎(chǔ)護(hù)理：患者平臥，吞咽功能減弱，口腔內(nèi)分泌物無法排出，大量的細(xì)菌在口內(nèi)繁殖引起炎癥，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，護(hù)理時(shí)應(yīng)避免消毒水過多流入腦室，同時(shí)防止窒息，良好的口腔護(hù)理可以有效減少肺內(nèi)感染的發(fā)生率[4]。結(jié)合翻身為患者扣背促進(jìn)痰液排出，如果患者清醒，應(yīng)該取得患者配合，指導(dǎo)患者咳嗽排痰[5]。③切口護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察氣管切開氣道口的紗布敷料是否有出血、滲血的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血立即告知醫(yī)師，并保證紗布敷料的清潔干燥。每天應(yīng)更換2～4次紗布敷料，更換時(shí)護(hù)理人員需動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁暴力，首先用生理鹽水對(duì)皮膚的血跡和痰痂進(jìn)行清洗、消毒，再換上無菌紗布敷料，換完后密切關(guān)注是否存在操作引起的出血。在每天的觀察護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)紗布敷料上存在血液或是痰液，敷料需要立即更換。④套管護(hù)理：目前臨床使用的大部分為一次性氣囊套管或塑料套管，需要每天對(duì)其進(jìn)行清洗、消毒，每次拆卸套管動(dòng)作要輕柔，安裝套管要牢固。⑤吸痰護(hù)理：肺內(nèi)感染是氣管切開患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一[6-7]。護(hù)理人員在吸痰操作是應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求，并且要及時(shí)。進(jìn)行吸痰前要讓患者吸高濃度氧2 min以上，增加氧氣儲(chǔ)備，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔麻利，時(shí)間控制在15 s內(nèi)，吸痰后應(yīng)再次高濃度吸氧2 min，補(bǔ)充吸痰時(shí)的氧消耗，若痰量較多可采取間歇性吸痰，每次吸痰前后仍需要吸高濃度氧。⑥氣道濕化護(hù)理：本研究所涉及患者多數(shù)年齡較大，或多或少存在肺功能的下降，導(dǎo)致排痰無力，痰液蓄積，痰痂形成，需要進(jìn)行氣道濕化的處理稀釋痰液，可以促進(jìn)排痰，有效防止肺內(nèi)感染[8]。⑦拔管護(hù)理：在去骨瓣減壓術(shù)后合并氣管切開的患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)該盡早進(jìn)行拔管處理，有助于患者恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，但在拔管前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，確保患者有拔管指征，且能耐受拔管，并充分準(zhǔn)備新的氣管套管及氣管插管相關(guān)設(shè)備避免意外的發(fā)生，所有準(zhǔn)備妥當(dāng)后通知醫(yī)師，在設(shè)備與人員都到位的情況下方可拔管。

表1 兩組不良事件發(fā)生率及病死率比較[n（%）]

1.2.3 心理護(hù)理措施：無論是由于腦出血、腦梗死或是外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫進(jìn)行了本研究的手術(shù)，對(duì)于患者本人及家庭都是巨大的打擊，患者自身也會(huì)存在不同程度的后遺癥，當(dāng)患者清醒時(shí)發(fā)現(xiàn)自己所面臨的狀況或多或少的會(huì)有心理問題的發(fā)生，大多數(shù)表現(xiàn)為焦慮、煩躁或是淡漠、消沉、不配合治療甚至輕生。護(hù)理人員在與其溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度柔和，有耐性，積極開導(dǎo)患者，減少患者內(nèi)心的壓力，使患者可以積極配合治療，能夠理解配合護(hù)理操作，能夠遵醫(yī)囑用藥[9]。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者不良事件發(fā)生的情況加以統(tǒng)計(jì)，如腦疝、肺內(nèi)感染、氣管套管堵塞、顱內(nèi)再出血發(fā)生率、ICU滯留時(shí)間、病死率等，從而評(píng)價(jià)護(hù)理應(yīng)用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：本研究的數(shù)據(jù)均使用專用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組數(shù)據(jù)的差異性，如P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組腦疝、肺內(nèi)感染、套管堵塞、顱內(nèi)再出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；ICU滯留的天數(shù)也更少，與對(duì)照組相比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；病死率也顯著少于對(duì)照組，見表1。

3 討 論

在我國老年人腦出血、腦梗死的發(fā)生率居高不下，而且發(fā)病突然，病情危重。在相關(guān)資料中可以得知，每年死于該疾病的患者數(shù)量在20%左右，對(duì)老年患者的生命安全造成了嚴(yán)重威脅。目前我國交通發(fā)達(dá)便利，但是由于交通事故造成的顱腦外傷也隨之增加，外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫是一種急癥重癥，有很多患者來不及到醫(yī)院救治便死于腦疝等并發(fā)癥。隨之神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，對(duì)于此類患者進(jìn)行血腫清除，去骨瓣減壓，腦室引流一系列的手術(shù)，把患者從命懸一線的狀態(tài)上拉了回來，減少了病死率。

去骨瓣減壓術(shù)可以改善顱內(nèi)高壓的癥狀，減少了顱腦損傷的患者致命并發(fā)癥的發(fā)生，為了對(duì)患者的支持治療，多同時(shí)進(jìn)行了氣管切開，此類患者雖然做完了手術(shù)，但是仍然處于危險(xiǎn)期，隨時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。葉寶平[8]研究證實(shí)，腦出血術(shù)后氣管切開患者實(shí)施綜合氣道護(hù)理干預(yù)可以有效降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生可能性，優(yōu)化改善病程發(fā)展。裴云霞[9]的研究證實(shí)神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后采取預(yù)見性和有效的防治措施、控制疾病，可以加速患者的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率以及患者的術(shù)后康復(fù)具有重要的意義[10]。

本研究對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的患者實(shí)施改良規(guī)范護(hù)理措施包括基礎(chǔ)護(hù)理措施，預(yù)防顱內(nèi)感染及氣管切開的護(hù)理措施等等綜合護(hù)理干預(yù)，與實(shí)施改良前顱腦手術(shù)常規(guī)護(hù)理相比，可以有效的降低患者術(shù)后腦疝、肺內(nèi)感染、套管堵塞、顱內(nèi)再出血等不良事件的發(fā)生率，改善了術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，ICU滯留天數(shù)明顯減少，降低了由嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的病死率，為我國神經(jīng)外科術(shù)后完善護(hù)理提供了參考。