（蓋州市婦幼保健院，遼寧 蓋州 115200）

宮頸癌是女性發(fā)生率較高的惡性腫瘤[1]，其中妊娠相關性宮頸癌的發(fā)生率為0.02%～0.04%，宮頸癌每年新診斷病例中約3%發(fā)生于妊娠期[2]。近年來，隨著規(guī)范產前檢查的不斷開展，宮頸TCT的逐漸推廣，越來越多的宮頸癌和宮頸癌前病變（宮頸上皮內瘤變CIN）在妊娠期被發(fā)現(xiàn)[3]。宮頸癌是目前唯一病因明確，可以早發(fā)現(xiàn)，早預防的癌癥。高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要發(fā)病原因[4]，99%的子宮頸癌都與生殖器官感染HR-HPV有關[5]，因此妊娠期TCT篩查及HR-HPV補充檢測可以濃縮宮頸癌的高風險人群，及早發(fā)現(xiàn)CIN和及時阻止癌變進展。因此，現(xiàn)將2017年1月至2018年1月就診的妊娠期婦女TCT異常318例進行臨床觀察和產后隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2017年1月至2018年1月在本院常規(guī)產檢的妊娠期婦女，且孕前一年內未進行宮頸TCT檢查，無產科合并癥、胚胎移植者除外，共3610例。進行TCT檢查，篩出ASCUS及以上的陽性病變318例，納入研究對象并進行產后隨訪。入選對象孕12～34周，平均（18.4±2.3）周，年齡21～43歲，平均（31.6±4.1歲），分娩均選擇本院。上述指標妊娠期與產后比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，所有孕婦均充分知情同意。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細胞學檢測方法：采集標本前1周禁上藥和性生活，細胞學宮頸刷在宮頸外口鱗柱上皮交界處采集后，保存液中備檢。新柏氏檢測系統(tǒng)進行細胞TBS分類診斷，結果≥ASCUS/AGC為細胞學陽性診斷。

1.2.2 HPV分型：對TCT篩查異?！軦SCUS的患者進行HPV檢測。以宮頸外口為中心使用宮頸刷在鱗柱交界處采集，將宮頸刷置入保存液中備檢。其結果顯示16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、73、82高危亞型及7種低危亞型的定性結果。

1.2.3 陰道鏡檢查及活檢病理 TCT結果顯示ASC-US HR-HPV陰性孕婦可不行陰道鏡檢查，細胞學ASC-US且HR-HPV陽性；AGC、ASC-H、TCT≥LSIL無論HR-HPV陽性或陰性需進一步鏡檢（包括產后TCT陰性，HPV16和（或）18陽性）。使用3%的醋酸以及1%盧戈碘液對宮頸進行涂抹，在陰道鏡下觀察，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶在陰道鏡指示下予以活檢，送病理檢驗。病理診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的疾病分類標準進行。

1.3 觀察指標：觀察妊娠期與產后6周宮頸TCT異常的發(fā)生率，宮頸異常細胞HR-HPV感染率，陰道鏡活檢病理結果比較。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)結果采用SPSS22.0中文軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，當n＜1時，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠期與產后6周TCT的比較：妊娠期ASCUS/AGC及以上的陽性孕婦318例，產后隨訪305例，失訪13例。產后陽性婦女144例（47.21%）。產后TCT異常者較妊娠期比例明顯下降，P=0.000＜0.01差異有顯著統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 妊娠期與產后6周HPV檢測結果的比較：318例孕婦進行了HPV檢查，其中陽性131例（41.19%）、陰性187例（58.81%）；產后6周隨訪305例，失訪13例，HPV陽性110例（36.07%）、陰性195例（63.93%）。產后較妊娠期HPV感染下降不明顯，χ2=1.727，P=0.189，（P＞0.05）差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 妊娠期與產后6周宮頸TCT篩查比較

表2 妊娠期與產后6周HPV檢測比較[n（%）]

2.3 妊娠期與產后6周陰道鏡下宮頸活檢病理結果：妊娠期139例孕婦進行陰道鏡下活檢，其中病理為慢性炎癥及CINI 86例（61.87%），CINII 36例（25.90%）、CINIII16例（11.51%）、鱗癌1例（0.72%）；產后6周病理為慢性炎癥及CINI 93例（81.58%），CINII 11例（9.65%）、CINIII 9例（7.89%）、鱗癌1例（0.88%），妊娠期宮頸細胞學異常發(fā)展成為浸潤癌的危險性小，產后病變自然消退比例相對較高。χ2=13.043，P=0.001＜0.01差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 妊娠期與產后6周陰道鏡下活檢病理比較[n（%）]

3 討 論

妊娠期由于受體內高雌激素水平影響，宮頸移行帶基底細胞增生活躍，脫落細胞核大、深染，類似不典型增生等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)類似重度不典型增生改變[3,6]。宮頸上皮的脫膜反應、滋養(yǎng)層細胞核的增大、細胞質著色易與鱗狀上皮內高度病變（HSIL）及早期浸潤癌相混淆。易造成過度診斷[3]。并且妊娠期由于機體免疫力降低，容易增加HPV感染機會，降低HPV清除能力，造成HPV的持續(xù)感染。2015年，美國疾病控制與預防中心（CDC）的性傳播疾病治療指南提到，HPV感染不影響妊娠，但會引起宮頸癌或癌前病變，高危型HPV持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌的最主要原因，高危HPV檢測同樣是篩查宮頸疾病的有效手段[7-9]。

宮頸細胞異常ASCUS診斷重復性差，易發(fā)生診斷不足或過度診斷，是臨床的難題[10]。2018年國內最新發(fā)表的《妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識》[11]中提出ASCUS可通過HPV來進行分流，陰道鏡檢查可用于HPV陽性者，而HPV陰性者可在產后6周再行復查，但ASC-H需直接行陰道鏡檢查，可疑病變進行活檢。對于細胞學檢查有異常的孕婦，可考慮行HPV檢測來分流，以提高宮頸篩查的敏感性[7]。本研究中，宮頸細胞異常HPV補充檢測，對ASC-H、AGC、TCT≥LSIL及HR-HPV陽性進一步鏡檢，對陰道鏡下圖像不滿意或可疑的惡性病變進行陰道鏡下活檢，妊娠期不推薦行宮頸管搔刮術[6]。妊娠期共活檢139例，CINII及以上高級病變53例，產后21例，較妊娠期明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。妊娠期診斷的CIN在產后大部分穩(wěn)定在CIN階段或逆轉為正常上皮，發(fā)展為浸潤癌的概率極低[6]。

妊娠合并宮頸細胞異常的管理，不同于非妊娠期，宮頸組織在妊娠期發(fā)生的改變在妊娠結束后6周左右可以恢復[12]。鑒于妊娠期未明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）或LSIL產后自然轉陰率高，孕期不做處理，而＞ASCUS不論HR-HPV陽性或陰性都應該陰道鏡檢查[12]。妊娠期的CINI 或LSIL患者首選隨訪；CINII～CINIII及HSIL的患者在排除宮頸癌浸潤癌后，可隨訪觀察，延長至產后6周復查[7]。妊娠期間可間隔8～12周進行細胞學和陰道鏡檢查，僅在診斷病變升級或懷疑宮頸癌時再次活檢，高度懷疑宮頸癌變時可考慮行診斷錐切術，建議于妊娠14～20周手術，避免在分娩前4周內手術[7]。因此妊娠期既要避免過度診斷、過度治療，又要避免誤診、漏診[2]。

本研究中篩查出妊娠26+3周，宮頸微小浸潤癌1例，孕婦知情同意要求繼續(xù)妊娠，共接受陰道鏡下活檢2次，未見病變發(fā)展，隨訪至37周剖宮產終止妊娠。產后6周陰道鏡活檢，宮頸錐切術病理：宮頸鱗癌IA1。目前，臨床上對于妊娠期宮頸微小浸潤癌的治療存在一定的爭議，李燕等[13]人分析了15例宮頸微小浸潤癌患者在陰道鏡及宮頸活檢等技術的監(jiān)測下嚴密隨診遲至胎兒成熟，產后再進行治療是可行的。因此，妊娠期宮頸癌的臨床處理較復雜，需要綜合考慮患者的臨床分期、病理類型及淋巴結轉移情況，還需要考慮患者的孕周、胎兒情況及對妊娠的意愿，個性化治療，人文化關懷[3]?？傊捎谌焉锲诘奶禺愋?，宮頸細胞學篩查，HR-HPV檢測、陰道鏡及診斷性錐切等方法，應用于妊娠期宮頸細胞異常的診斷是安全可靠的[14]。妊娠期宮頸細胞異常及CIN具有較高產后消退率，但是需要在嚴密監(jiān)測下妊娠，產后進行再次評估及針對性治療，如果孕期病情進展或可疑浸潤癌，應積極干預[14]。