（蘇州永鼎醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215200）

神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中，患者通常可以在清醒狀態(tài)下執(zhí)行相關(guān)手術(shù)；但是臨床實(shí)踐中，由于患者心理緊張、術(shù)中牽拉、阻滯不全等原因而經(jīng)常引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)安全性。為提高手術(shù)安全性和患者舒適度，我們探索輔以鎮(zhèn)靜藥物的方法，即采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼作為輔助用藥，輔助局麻用藥布比卡因和利多卡因以應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯術(shù)，取得滿意的麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇自2016年10月至2018年9月在蘇州永鼎醫(yī)院收治的行外周神經(jīng)阻滯麻醉的患者作為本課題的研究對(duì)象，共計(jì)66例，包括頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)組織、股神經(jīng)組織和腹部外部神經(jīng)阻滯。所有患者術(shù)前檢查顯示血常規(guī)和凝血正常，無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病史、無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)禁忌證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊唠S機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組33例，患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法：術(shù)前所有患者禁止飲食至少6 h。麻醉前，所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓和血氧飽和度（SpO2），開(kāi)放靜脈通路。對(duì)照組患者注射0.25%布比卡因和0.67%利多卡因共30 mL混合液，同時(shí)靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組麻醉方案基礎(chǔ)上，同時(shí)增加靜脈泵注10 min的右美托咪定1.0 μg/kg，之后于術(shù)中持續(xù)泵注0.5 μg/（kg?h）的右美托咪定。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評(píng)級(jí)：采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay sedation scale）對(duì)鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行分級(jí)[1-2]。Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為清醒狀態(tài)和入睡狀態(tài)2個(gè)大類(lèi)，共分6級(jí)，分別為：1級(jí)，患者表現(xiàn)出焦慮和（或）煩躁不安；2級(jí)，患者表現(xiàn)出安靜合作，且定向準(zhǔn)確；3級(jí)，患者僅表現(xiàn)出對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)，患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)輕叩眉間或聲音刺激有反應(yīng)且反應(yīng)迅速敏捷；5級(jí)，患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)叩眉間或聲音刺激有反應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)外部刺激無(wú)任何反應(yīng)。

1.4 監(jiān)測(cè)和記錄指標(biāo)：手術(shù)中監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR），血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)，以及評(píng)估患者鎮(zhèn)靜效果。若SpO2＜95%，則給予輔助呼吸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別等無(wú)顯著差異（P>0.05），所得結(jié)果具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 生命體征比：見(jiàn)表2。和術(shù)前相比，對(duì)照組患者術(shù)中的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）明顯上升，血氧飽和度（SpO2），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這些結(jié)果提示，對(duì)照組患者的生命體征在整個(gè)麻醉過(guò)程中有所起伏，表現(xiàn)出不穩(wěn)定。和術(shù)前相比，試驗(yàn)組患者術(shù)中，雖然心率略有下降，但平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度均無(wú)明顯差異（P>0.05），這提示麻醉過(guò)程中，試驗(yàn)組患者生命體征平穩(wěn)。

2.3 術(shù)中鎮(zhèn)靜效果：手術(shù)過(guò)程中，依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)價(jià)并詳細(xì)記錄。見(jiàn)表3。對(duì)照組患者大部分處于1～2級(jí)，占87.8%（29例），而試驗(yàn)組93.9%的患者處于鎮(zhèn)靜4～5級(jí)的水平（31例）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者生命體征數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組患者生命體征數(shù)據(jù)比較（±s）

注：*表示和術(shù)前比較，P<0.05

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較[n（%）]

3 討 論

外周神經(jīng)阻滯麻醉是在神經(jīng)干、神經(jīng)叢和（或）神經(jīng)節(jié)的周?chē)⑸渚致橛盟?，如羅哌卡因、利多卡因、布比卡因等，以暫時(shí)阻斷神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的效果。

實(shí)施外周神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，患者在圍手術(shù)期可獲得良好的手術(shù)體驗(yàn)、疼痛減少，以及最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥[3-4]，因此在臨床上的應(yīng)用極為廣泛，特別是應(yīng)用于老齡患者的下肢骨折手術(shù)[5]。盡管外周神經(jīng)阻滯麻醉可獲得安全的預(yù)期，且在實(shí)施了術(shù)前教育，患者對(duì)手術(shù)仍將會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，因此在神經(jīng)阻滯麻醉實(shí)施過(guò)程中，患者通常保留清醒意識(shí)，患者的不良情緒將可能進(jìn)一步蔓延擴(kuò)散，加之手術(shù)實(shí)施過(guò)程可能產(chǎn)生的牽拉和（或）阻滯不全，將加大患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)安全性，患者舒適度也無(wú)從談起。因此，為提高患者手術(shù)舒適度，從而提高手術(shù)安全性，我們考慮探索神經(jīng)阻滯麻醉輔以鎮(zhèn)痛和（或）鎮(zhèn)靜的組合效果。

芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片類(lèi)，主要作用于大腦皮層，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)減少傷害性刺激信號(hào)傳導(dǎo)的強(qiáng)度，來(lái)加強(qiáng)抑制手術(shù)引起的疼痛，作用強(qiáng)度是嗎啡的60～80倍，因此臨床上作為輔助麻醉藥用于外科手術(shù)或各類(lèi)疼痛的鎮(zhèn)痛，具有鎮(zhèn)痛效果好，保持心血管功能穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)[3]。盡管如此，在外周神經(jīng)阻滯麻醉實(shí)施過(guò)程中，患者保留的清醒意識(shí)仍進(jìn)一步放大了患者的不良情緒，表現(xiàn)出一種焦慮和（或）焦躁不安的精神狀態(tài)，這從對(duì)照組的生命體征數(shù)據(jù)可以得到驗(yàn)證。在僅有鎮(zhèn)痛情況下，患者仍難以取得相對(duì)滿意的舒適度，表現(xiàn)在患者的平均動(dòng)脈壓和心率和術(shù)前相比相對(duì)升高，血氧飽和度減低，并在術(shù)中表現(xiàn)出一定的起伏，這一定程度是患者精神因素變化在數(shù)據(jù)上的具體體現(xiàn)。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，美國(guó)FDA于1999年首次批準(zhǔn)其應(yīng)用于ICU治療期間的鎮(zhèn)靜[6]，而我國(guó)亦于2009年首度批準(zhǔn)其用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。自1999年上市后，右美托咪定具有劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜，抗焦慮，且無(wú)呼吸抑制不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床實(shí)踐的證明和共識(shí)[6-8]。但是，右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果，仍存在爭(zhēng)議。正因?yàn)榇?，在外周神?jīng)阻滯麻醉的實(shí)施過(guò)程中，我們嘗試在芬太尼鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上輔以右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用。試驗(yàn)組的結(jié)果表明，神經(jīng)阻滯麻醉輔以芬太尼和右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，患者生命體征術(shù)前術(shù)中均平穩(wěn)，術(shù)中無(wú)較大波動(dòng)，術(shù)中患者處于入睡狀態(tài)，安靜合作，從而消除了患者術(shù)前術(shù)中的不良情緒，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，由此而保證了患者的舒適度，保障了手術(shù)實(shí)施的安全性。

研究指出，臨床上應(yīng)用右美托咪定可引起心動(dòng)過(guò)緩、心率降低和血壓降低[9]。神經(jīng)阻滯麻醉輔以右美托咪定，試驗(yàn)組雖然可觀察到患者的心率有所減緩，但與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且心率數(shù)據(jù)仍屬正常的心率范圍。有文獻(xiàn)[2]指出，右美托咪定正是通過(guò)激活藍(lán)斑核突觸后膜的α2腎上腺素受體，來(lái)激活促睡眠相關(guān)信號(hào)通路而產(chǎn)生安靜合作和自然睡眠的狀態(tài)，并具有可喚醒性；難得可貴的是，在取得這種滿意鎮(zhèn)靜程度時(shí)卻不引起氣道梗阻和呼吸抑制，因此國(guó)內(nèi)外很多同行將右美托咪定應(yīng)用于非機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的清醒患者，證實(shí)了右美托咪定的安全性和有效性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合芬太尼輔助局麻用藥布比卡因和利多卡因應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，患者全程保持滿意的鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 4～5級(jí)），且生命體征平穩(wěn)，患者無(wú)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后患者無(wú)不適或異常感覺(jué)、無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。因此，右美托咪定聯(lián)合芬太尼輔助應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，可取得滿意麻醉效果，保證了患者的舒適度和手術(shù)的安全性。