唐麗丹 徐 姍 冷玉靜 劉廣軍 袁 欣 蘇 丹*

（1 南醫(yī)大附屬常州第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 213000；2 南醫(yī)大附屬常州第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 常州 213000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是我院膽囊良性疾病常見(jiàn)的外科治療方式，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下地活動(dòng)早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。研究[2]表明，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，LC術(shù)后切口感染率顯著降低，僅為0.4%～1.1%。LC為Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，但由于該術(shù)是在較封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，且隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，術(shù)中膽汁污染致腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低，故擇期LC圍術(shù)期可不常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，其圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物可參照普外科Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)管理[3-4]。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理使用，我院制定LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用干預(yù)方案，并運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)用藥干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化我院LC圍術(shù)期抗菌藥物合理使用水平。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：采用回顧性調(diào)查方式，選取2011年2月至2016年11月在我院接受LC手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；②病歷資料完整，排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確有腹腔感染、化膿性膽囊炎及其他臟器感染等感染并發(fā)癥；②術(shù)中見(jiàn)膿性膽汁、膽囊腫大并累及其他臟器者（如與大網(wǎng)膜明顯粘連等）；③中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除術(shù)。共入選947例LC患者，其中2011年2月～11月103例LC患者設(shè)為干預(yù)前組。2012年8月至2013年12月148例LC患者設(shè)為第一周期干預(yù)后組，2014年1月～12月209例LC患者設(shè)為第二周期干預(yù)后組，2015年1月～12月226例LC患者設(shè)為第三周期干預(yù)后組，2016年1月～11月261例LC患者設(shè)為第四周期干預(yù)后組，每個(gè)時(shí)間段為一個(gè)循環(huán)周期，時(shí)間長(zhǎng)短與該循環(huán)周期制定的計(jì)劃和目標(biāo)的難易程度有關(guān)。采集納入研究對(duì)象的病歷資料，包括患者的基礎(chǔ)信息、手術(shù)記錄、用藥醫(yī)囑（抗菌藥物首次使用時(shí)間、名稱(chēng)、使用劑量、溶媒、給藥方法、預(yù)防用藥療程等）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，數(shù)據(jù)來(lái)源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 計(jì)劃（Plan）：成立干預(yù)小組，由醫(yī)務(wù)科干事、普外科臨床醫(yī)師、院感科科員各1名和臨床藥師3名組成，所有成員均具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，本科及以上學(xué)歷。由干預(yù)小組對(duì)我院2011年2月～11月LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性，同時(shí)分析抗菌藥物不合理使用的原因，參照全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案[5]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]及衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[7]，制定我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用干預(yù)方案。

表1 我院腹腔鏡下膽囊切除圍術(shù)期預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 四組患者一般資料的比較

1.2.2 實(shí)施（Do）：①制定我院《LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》[8]等一系列規(guī)定，制定了我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。②強(qiáng)化培訓(xùn)，由干預(yù)小組成員針對(duì)我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況、合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)普外科臨床醫(yī)師和臨床藥學(xué)部開(kāi)展培訓(xùn)與宣傳，要求臨床醫(yī)師應(yīng)遵循我院《LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范預(yù)防用藥，提高臨床藥師處方點(diǎn)評(píng)工作的水平。同時(shí)通過(guò)科室例會(huì)上我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)探討，以增強(qiáng)普外科臨床醫(yī)師對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性的認(rèn)識(shí)和重視。③落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，由我院臨床藥學(xué)部每月對(duì)所有LC病例進(jìn)行預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)，對(duì)于存在不合理用藥者，予院內(nèi)網(wǎng)公示、科主任會(huì)議通報(bào)，并與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。④臨床藥師積極參與查房，與臨床醫(yī)師協(xié)作，在合理用藥方面提出建議，促進(jìn)臨床合理預(yù)防用抗菌藥物。

1.2.3 檢查（Check）：由干預(yù)小組對(duì)我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題；每月由醫(yī)務(wù)科對(duì)臨床藥學(xué)部上報(bào)的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和獎(jiǎng)懲情況于院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，并在科主任會(huì)議和院周會(huì)上通報(bào)。

1.2.4 改進(jìn)（Action）：每月開(kāi)展一次質(zhì)量講評(píng)討論會(huì)，將檢查結(jié)果反饋給科室，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題提出合理的解決方案進(jìn)行小循環(huán)。每年將檢查結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)歸納，針對(duì)未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，制定整改和強(qiáng)化計(jì)劃進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)周期，以推動(dòng)用藥干預(yù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化我院LC圍術(shù)期抗菌藥物合理使用水平。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)各組抗菌藥物預(yù)防使用率和抗菌藥物品種分布情況。②根據(jù)已制定的《LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：共納入干預(yù)前、第一周期、第二周期、第三周期、第四周期患者在性別、年齡及原發(fā)疾病等一般資料上的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)前后LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率的變化：干預(yù)前、第一周期、第二周期、第三周期、第四周期干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防使用率分別為97.09%（100/103）、62.84%（93/148）、43.06%（90/209）、36.28%（82/226）、29.89%（78/261），第一周期、第二周期、第三周期、第四周期干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防使用率均明顯低于干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.096、84.570、117.593、148.250，P＜0.001）。4個(gè)PDCA循環(huán)干預(yù)后，LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率的總體降幅為69.21%。

2.3 干預(yù)前后LC圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇分布：干預(yù)前，LC預(yù)防用抗菌藥物主要包括7個(gè)種類(lèi)13個(gè)品種，其中以三代頭孢為主，達(dá)；第一周期干預(yù)后，抗菌藥物涉及種類(lèi)減少至5個(gè)種類(lèi)11個(gè)品種，氟喹諾酮類(lèi)藥物仍在使用；第二周期干預(yù)后，三代頭孢使用率由干預(yù)前的37.00%（38/103）下降至22.22%（58/261）（χ2=8.186，P=0.004），主要涉及到6個(gè)種類(lèi)11個(gè)品種，氟喹諾酮類(lèi)藥物仍在使用；第三周期干預(yù)后，抗菌藥物主要涉及到5個(gè)種類(lèi)10個(gè)品種，氟喹諾酮類(lèi)已經(jīng)停止使用。第四周期干預(yù)后，LC預(yù)防用抗菌藥物主要包括5個(gè)種類(lèi)8個(gè)品種，以二代頭孢和硝基咪唑類(lèi)為主要使用藥物，分別占52.56%、55.44%。干預(yù)前后LC預(yù)防用抗菌藥物品種分布及排序見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)：干預(yù)前、第一周期、第二周期、第三周期、第四周期干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防使用的合理性分別為0.00%（0/100）、16.13%（15/93）、52.22%（47/90）、65.85%（54/82）、71.79%（56/78），4個(gè)PDCA循環(huán)干預(yù)后，LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用用藥指征、藥物選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、溶媒量、用藥療程、聯(lián)合用藥等七個(gè)方面的合理性均有明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.488、69.386、93.636、152.43，P＜0.001）。4個(gè)PDCA循環(huán)干預(yù)后，LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性的總體提高幅度為71.79%。見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 我院LC圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物存在的問(wèn)題：本研究結(jié)果顯示，用藥干預(yù)前我院LC圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要存在問(wèn)題有：①無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物。國(guó)外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)明確指出，LC圍術(shù)期預(yù)防用藥并不能降低低感染風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后感染的發(fā)生率[9-11]；②盲目選用級(jí)別過(guò)高的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素類(lèi)，易造成細(xì)菌耐藥；③使用氟喹諾酮類(lèi)藥物，該類(lèi)藥物耐藥率高，且可能會(huì)發(fā)生肌腱炎和肌腱斷裂等嚴(yán)重不良反應(yīng)[12]；④術(shù)前過(guò)早或延遲給藥，無(wú)法保證切皮時(shí)抗菌藥物在手術(shù)切口部位達(dá)到有效的抗菌藥物濃度，不能有效地預(yù)防。⑤溶媒用量不當(dāng)，溶媒用量過(guò)多可導(dǎo)致藥物抗菌活性降低，增加降解解產(chǎn)物和致敏概率。溶媒用量過(guò)少易引起不良反應(yīng)的發(fā)生；⑥過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，增加耐藥菌感染的概率；⑦不合理聯(lián)合用藥，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，用藥干預(yù)前我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率為97.09%（100/103），用藥品種涉及7個(gè)種類(lèi)13個(gè)品種，抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性為0.00%（0/100），可見(jiàn)采取有效的措施對(duì)我院LC圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)的迫切性。

表3 LC預(yù)防用抗菌藥物品種分布及排序

3.2 基于PDCA循環(huán)的用藥干預(yù)可顯著提高預(yù)防用抗菌藥物的合理性：本研究采取基于PDCA循環(huán)的用藥干預(yù)對(duì)我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況進(jìn)行整治，通過(guò)制定LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用干預(yù)方案，經(jīng)過(guò)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、總結(jié)（Action）4個(gè)階段的管理循環(huán)，每個(gè)循環(huán)周期后對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用的合理性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，將未完成指標(biāo)作為重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)周期，促進(jìn)用藥干預(yù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有利于提高合理用藥水平[13-14]。第一個(gè)循環(huán)周期，干預(yù)小組對(duì)我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的總體情況進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后 LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率大幅度下降，抗菌藥物預(yù)防使用指征的合理性明顯升高。第二個(gè)循環(huán)周期，對(duì)抗菌藥物品種選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、溶媒用量、用藥療程、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行重點(diǎn)管理，提高了抗菌藥物預(yù)防性使用各方面的合理性。第三個(gè)循環(huán)周期，對(duì)未達(dá)標(biāo)的抗菌藥物品種選擇、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥的合理性進(jìn)一步進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，提高了抗菌藥物預(yù)防性使用的總體合理性，盡量達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。第四個(gè)循環(huán)周期，將LC圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的管理納入常態(tài)化、常規(guī)化，不斷完善，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)機(jī)制，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4個(gè)循環(huán)周期的干預(yù)后，我院LC圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率總體降幅達(dá)69.21%，合理性總體提高幅度達(dá)71.79%，抗菌藥物減少至5個(gè)種類(lèi)8個(gè)品種，三代頭孢的使用率明顯下降。

綜上所述，采用基于PDCA循環(huán)的用藥干預(yù)可有效規(guī)范使用抗菌藥物，提高抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性。