魯曉娜 黃雯潔 舒鵬

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的首位，在國內(nèi)有的地區(qū)已居惡性腫瘤死亡原因的首位[1]。胃癌臨床證候特點，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“噎膈”“反胃”“積聚”“伏梁”等范疇。其病位在胃，胃與脾同屬中焦，互為表里，脾宜升則健，胃宜降則和，二者升降相因，納運相成，相互為用，一旦胃氣受損，脾亦失其健運之職，則氣血生化乏源，后天之本失養(yǎng)，正氣虧虛，易感邪毒；脾胃升降失常，痰濕阻滯中焦，日久痹阻經(jīng)脈，血行不暢，痰、氣、瘀相合，久而留之不去，漸生癌毒，終致本病。脾胃虛弱不僅是胃癌發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，而且貫穿于胃癌發(fā)生、發(fā)展的始終，更與預(yù)后密切相關(guān)。因此，脾胃虛弱是胃癌的病機根本，健脾養(yǎng)胃法乃胃癌的治本之法，健脾養(yǎng)胃方藥的運用在胃癌的辨證治療中占重要地位[2-4]。近年來，中醫(yī)藥治療胃癌的研究取得了一定成果。研究發(fā)現(xiàn)，以健脾養(yǎng)胃為主要治則的方藥能夠提高胃癌患者的臨床治療有效率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，改善生活質(zhì)量，減輕化療毒副反應(yīng)，并能延長患者無病生存期[5-8]?，F(xiàn)已成為胃癌中醫(yī)診治的指導(dǎo)思想之一，并廣泛應(yīng)用于胃癌的臨床治療。本文就健脾養(yǎng)胃法治療胃癌的作用機制作簡要綜述。

1 抑制胃癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡、分化

1.1 抑制胃癌細(xì)胞增殖

腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)具有不受控增殖性，導(dǎo)致了腫瘤的惡性增長，目前研究證明健脾養(yǎng)胃方藥可通過干擾DNA合成等多種方式抑制胃癌細(xì)胞的增殖。四君子湯作為脾胃虛弱證的基礎(chǔ)方，具有益氣健脾的功效。賈建光等[9]通過體外細(xì)胞實驗發(fā)現(xiàn)，四君子湯及其拆方含藥血清對胃癌細(xì)胞株MKN-28、SGC-7901和BGC-823中具有較強體外增殖活性和克隆形成能力的SP細(xì)胞(胃癌細(xì)胞株側(cè)群)的增殖均有顯著的抑制作用，且呈劑量、濃度依賴性。鄒煜明等[10]觀察健脾復(fù)方胃腸安及5-Fu單獨或兩藥聯(lián)合應(yīng)用時對胃癌細(xì)胞增殖的影響，結(jié)果顯示中藥組及5-Fu組均對胃癌MKN45細(xì)胞增殖呈劑量依賴性的抑制作用，并可將胃癌細(xì)胞阻滯于S期，且兩藥聯(lián)用時效果更加顯著，存在協(xié)同效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。健脾養(yǎng)胃方是國家名中醫(yī)劉沈林教授根據(jù)孟和學(xué)派理論創(chuàng)制的治療胃癌的臨床驗方，方藥取歸芍六君子湯為主，配合祛瘀解毒藥物所成。實驗證實，健脾養(yǎng)胃方可以誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞阻滯于G2/M期，阻斷DNA的合成和復(fù)制，進(jìn)而抑制胃癌細(xì)胞增殖，且其抑制效應(yīng)亦呈濃度依賴性[11]。

1.2 誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡、分化

1.2.1 誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是由基因控制的細(xì)胞自主的有序的死亡，細(xì)胞凋亡信號傳導(dǎo)紊亂是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要機制之一。研究表明，中藥復(fù)方養(yǎng)胃抗瘤沖劑的含藥血清可以抑制端粒酶的增殖能力，通過調(diào)控線粒體途徑，促進(jìn)細(xì)胞色素C(cytochrome C)釋放，激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)級聯(lián)反應(yīng)，從而提高促凋亡蛋白Smac、Apaf-1的表達(dá)，降低凋亡抑制蛋白XIAP的表達(dá)，提高人胃癌細(xì)胞系MGC803、BGC823的凋亡敏感性，最終實現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞凋亡的調(diào)控[12]。魏征等[13]將不同濃度的健脾解毒方分別作用于胃癌SGC-7901細(xì)胞24小時，結(jié)果顯示，隨著濃度的增加分別有5.98%、14.94%和31.88%細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且健脾解毒方能夠劑量依賴性的降低胃癌SGC-7901細(xì)胞線粒體膜電位，并增加Cytochrome C的釋放、激活Fas蛋白的表達(dá)、活化Caspase-8蛋白，促進(jìn)促凋亡蛋白Bax的表達(dá)，來誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞發(fā)生凋亡。

1.2.2 誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞分化 腫瘤的分化越差，其惡性程度越高。健脾養(yǎng)胃方藥可有效誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞分化，其機制可能與促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞分化有關(guān)。湯匯涓[14]實驗證實，健脾養(yǎng)胃方含藥血清不僅對胃癌BGC823/5-Fu細(xì)胞增殖有抑制作用，而且可以促進(jìn)CD44(+)胃癌干樣細(xì)胞的分化，使其細(xì)胞干性相關(guān)蛋白Nanog、Oct-4和Sox2表達(dá)下降，表明中藥復(fù)方具有誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞向正?；蚪咏＜?xì)胞分化的作用。

2 抑制胃癌生長、擴散與轉(zhuǎn)移

2.1 抑制胃癌細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移

侵襲與轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要生物學(xué)特征，也是胃癌患者死亡的主要原因[15]。胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是一個復(fù)雜的過程，近年來，中藥復(fù)方抑制胃癌侵襲轉(zhuǎn)移的機制越來越引起人們的關(guān)注?；|(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)是一類蛋白水解酶，可降解細(xì)胞外基質(zhì)的多種成分，破壞腫瘤細(xì)胞侵襲的組織學(xué)屏障，在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵性作用[16]。其中，MMP-2、MMP-9對于胃癌細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[17]。陳偉霞等[18]通過體外細(xì)胞實驗，觀察到健脾復(fù)方胃腸安高、低劑量均對人胃癌細(xì)胞MKN45的侵襲、遷移具有明顯的抑制作用，其機制可能與降低MKN45細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白MMP-2及MMP-9的表達(dá)直接相關(guān)。滕鈺浩等[19]通過采用實時熒光定量PCR和Western blot技術(shù)檢測健脾化瘀方對胃癌MGC-803細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)的影響，結(jié)果亦顯示，健脾養(yǎng)胃復(fù)方可通過上調(diào)MMP抑制基因RECK(reversion-inducing cysteine-rich protein with Kazal motifs)mRNA和蛋白的表達(dá)、抑制STAT3蛋白磷酸化，進(jìn)而抑制下游MMP-9、MMP-14、MMP-2等相關(guān)基因和蛋白表達(dá)，達(dá)到抑制胃癌MGC-803細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移的作用。亦有實驗表明，健脾養(yǎng)胃方可通過下調(diào)異質(zhì)性粘附分子CD44v6基因的表達(dá)，抑制JAK2-STAT3信號通路的活化，以降低胃癌細(xì)胞的粘附力，弱化胃癌細(xì)胞的侵襲力進(jìn)而實現(xiàn)抗胃癌侵襲轉(zhuǎn)移的作用[20]。

2.2 抗腫瘤血管生成

腫瘤血管生成是腫瘤形成、生長和擴散的重要基礎(chǔ)，有多種活性物質(zhì)可調(diào)節(jié)腫瘤血管生成，其中成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth fator，F(xiàn)GF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管生成素-2(angiopoietin-2，Ang-2)、環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)等起著重要作用。實驗證實，健脾養(yǎng)胃方能夠通過激活Notch通路，下調(diào)VEGF mRNA水平及蛋白表達(dá)，從而抑制胃癌細(xì)胞的血管生成[21]。劉寧寧等[22]研究發(fā)現(xiàn)，健脾解毒方可通過減少β-catenin蛋白在胞漿和胞核的含量，抑制Wnt/β-catenin信號通路的活化，減少HP感染誘導(dǎo)的人胃癌MKN45細(xì)胞VEGF、bFGF、Ang-2蛋白的表達(dá)。王興龍[23]通過觀察健脾益氣方劑含藥血清對胃癌SGC-7901細(xì)胞生長及血管新生的影響，發(fā)現(xiàn)含藥血清組的胃癌細(xì)胞血管新生基因VEGF、COX2等的表達(dá)量亦明顯低于另外兩組(P<0.05)，表明健脾益氣方劑含藥血清可通過降低血管新生基因的表達(dá)來抑制胃癌細(xì)胞的血管生成。

2.3 抑制胃癌的信號通路

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與信號通路的激活具有密切相關(guān)性，研究表明，健脾養(yǎng)胃方藥對胃癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移相關(guān)的信號通路具有調(diào)節(jié)作用。童福易[24]在動物實驗研究中的免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)中藥健脾養(yǎng)胃方組和索拉菲尼組PI3K蛋白表達(dá)明顯低于對照組，且通過Western Blotting檢測表明，中藥復(fù)方組pAKT表達(dá)較對照組亦具有顯著性差異，表明中藥健脾養(yǎng)胃方能夠抑制PI3K-AKT信號通路，使PI3K和pAKT蛋白表達(dá)下降，達(dá)到治療胃癌的目的。三葉因子3(trefoil factor family3，TFF3)是主要由胃腸道黏膜細(xì)胞分泌的三葉因子家族成員之一，與胃癌的發(fā)生發(fā)展有緊密的聯(lián)系[25]。謝卓恩等[26]通過實驗發(fā)現(xiàn)，加味七方胃痛顆粒(以人參、白術(shù)、黃芪、茯苓等為主藥)藥物干預(yù)組的TFF3、ERK、NF-кB mRNA及蛋白的表達(dá)明顯低于對照組，且隨著干預(yù)時間延長，各因子mRNA及蛋白的表達(dá)呈遞減趨勢，提示以健脾養(yǎng)胃藥為基礎(chǔ)的加味七方胃痛顆?？赡芡ㄟ^抑制ERK/NF-κB信號通路參與下調(diào)裸鼠原位移植胃癌TFF3、ERK、NF-κB的表達(dá)，達(dá)到抑制腫瘤生長的作用。

3 調(diào)節(jié)胃癌患者免疫狀態(tài)

3.1 調(diào)節(jié)機體非特異性免疫功能

現(xiàn)代研究證實脾胃虛弱與機體免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)，以健脾養(yǎng)胃為主的方藥可以有效改善患者免疫功能。吳琳[27]通過建立H22荷瘤小鼠并采用環(huán)磷酰胺構(gòu)建免疫抑制模型，發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺組H22荷瘤小鼠的胸腺指數(shù)、脾淋巴細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活性較荷瘤對照組明顯下降，聯(lián)合使用健脾養(yǎng)胃方時上述指標(biāo)較環(huán)磷酰胺組明顯提高(P<0.05)，且隨著健脾養(yǎng)胃方劑量濃度的增加，其對提高胸腺指數(shù)及脾淋巴細(xì)胞增殖能力的作用更加顯著；環(huán)磷酰胺組小鼠脾臟中CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞含量較對照組增加，而聯(lián)合健脾養(yǎng)胃方后其含量顯著下降(P<0.01)?？梢娊∑B(yǎng)胃方可通過增強脾淋巴細(xì)胞、單核—巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞的免疫功能，減少免疫抑制細(xì)胞CD4+CD25+Treg細(xì)胞的含量，從而有效緩解環(huán)磷酞胺對機體免疫功能的損傷，提高機體免疫功能。苑偉等[28]也發(fā)現(xiàn)以健脾為基礎(chǔ)的復(fù)方能有效抑制裸小鼠皮下移植瘤腫瘤的生長，上調(diào)NK細(xì)胞殺傷活性及血清IFN-γ含量，提高荷瘤機體的非特異性免疫功能，且此種免疫調(diào)節(jié)作用以方中的健脾藥物為主。

3.2 調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境

機體對腫瘤的反應(yīng)是一個炎癥及損傷修復(fù)的復(fù)雜過程。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中的炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子并不是有效抗腫瘤的反應(yīng)，而更可能起到促進(jìn)腫瘤生長、進(jìn)展和免疫抑制的作用[29]。王敏等[30]發(fā)現(xiàn)益氣健脾化瘀方能改善化療后機體的免疫狀態(tài)，其機制可能與降低外周血和腫瘤組織中髓源抑制性細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)的水平及增加外周血中CD4+、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的水平有關(guān)。MDSCs具有顯著抑制免疫細(xì)胞應(yīng)答的能力，是免疫抑制腫瘤微環(huán)境的主要成分之一，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展[31]。白介素-6 (interleukin-6,IL-6)是影響炎癥性T細(xì)胞生物學(xué)以及組織再生和致癌作用的一種多效細(xì)胞因子，可激活胃癌細(xì)胞中JAK2/STAT3途徑，增強胃癌細(xì)胞的遷移和上皮細(xì)胞—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化[32]。腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是一種重要的促炎細(xì)胞因子，具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡抑癌和抑制細(xì)胞凋亡促癌的雙重作用，目前研究顯示與健康人群比較，胃癌患者血清中TNF-α水平明顯升高，并與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[33]。高碩輝等[34]將80例胃癌術(shù)后的高齡患者隨機分為兩組，對照組僅予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)，試驗組予香砂六君子加減方聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)果顯示試驗組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，且IgA、IgM、IgG水平、CD4+/CD8+明顯高于對照組，提示香砂六君子加減可改善胃癌患者免疫微環(huán)境，增強免疫功能。

4 提高胃癌化療有效率

4.1 逆轉(zhuǎn)胃癌化療耐藥

化療是胃癌治療的主要手段之一，然而許多藥物及方案未能有效地提高胃癌患者生存率，其重要原因之一是胃癌細(xì)胞多藥耐藥性(multidrug resistance，MDR)的存在，使其對化療敏感性降低。研究表明，益氣健脾化瘀湯可通過下調(diào)耐藥相關(guān)基因和蛋白(P-gp、MRP、TUBB3和STMN1)的表達(dá)，在體外抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、逆轉(zhuǎn)MDR，進(jìn)而提高患者對化療藥物的敏感性[35]。黃芪甲苷是黃芪中提取的活性物質(zhì)，研究證實，黃芪甲苷在體外實驗中能抑制胃癌SGC7901/DDP耐藥細(xì)胞的增殖，且能增加SGC7901/DDP細(xì)胞對順鉑的敏感性而實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)化療耐藥作用，其機制可能與下調(diào)MDRl基因及P-gp蛋白的表達(dá)水平有關(guān)[36]。符煜[37]的實驗亦證實，不同濃度的健脾養(yǎng)胃方均可下調(diào)CD44+胃癌干樣細(xì)胞多藥耐藥相關(guān)蛋白MDRl、MRP1、ABCG2 mRNA的表達(dá)，并呈濃度依賴性。

4.2 逆轉(zhuǎn)胃癌化療患者的腸道菌群失衡

胃癌患者的腸道菌群處于一種失平衡狀態(tài)，化療藥物對腸黏膜有明顯的損傷作用，可抑制胃癌患者腸道正常菌群的生長，從而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)進(jìn)一步加重[38]。中醫(yī)認(rèn)為“脾與小腸相關(guān)”，腸道菌群與中醫(yī)“脾”的生理功能關(guān)系密切，健脾養(yǎng)胃方藥有助于恢復(fù)腸道菌群的平衡穩(wěn)態(tài)[39]。吳娟等[40]通過觀察健脾養(yǎng)胃方加減對胃癌化療患者腸道菌群的影響，發(fā)現(xiàn)化療組腸道菌群豐富度顯著下降，健脾養(yǎng)胃方加減輔助胃癌化療可以抑制胃癌患者腸道產(chǎn)氣菌群的大量繁殖，提高有益菌群的相對豐度，能夠逆轉(zhuǎn)胃癌患者化療導(dǎo)致的腸道菌群變化，從而提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

胃癌的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為胃癌的發(fā)生可能是多種因素長期協(xié)同作用的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其可歸屬于“胃脘痛”“噎膈”等范疇，脾胃虛弱、正虛毒結(jié)為其基本病機，健脾養(yǎng)胃乃其治本之法，健脾養(yǎng)胃方藥的運用在胃癌中醫(yī)治療中居重要地位。目前對于健脾養(yǎng)胃法治療胃癌的實驗研究結(jié)果提示，以健脾養(yǎng)胃法為主要治則的方藥可通過阻滯胃癌細(xì)胞增殖周期，促進(jìn)促凋亡蛋白表達(dá)、降低細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮生長因子及粘附因子，增強免疫細(xì)胞免疫功能，抑制多藥耐藥基因表達(dá)，調(diào)節(jié)腸道菌群等方面達(dá)到抗腫瘤的作用，具有多靶點多層次的作用特點。但目前研究尚不夠深入，在以后的研究中應(yīng)重點解決運用大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床試驗明確健脾養(yǎng)胃法在胃癌治療中的作用，并深入探討其治療胃癌的內(nèi)在機制。