樊燕萍 王俊宏 劉玲佳 趙迎春

李素卿教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，全國第三批中醫(yī)優(yōu)才指導老師，臺灣長庚大學中醫(yī)系客座教授，享受政府特殊津貼。早年曾從師于兒科名醫(yī)劉弼臣、孫華士和洪秀清，從事兒科臨床工作50余載，采用中西醫(yī)結(jié)合雙重方法診治兒科疑難病，見解獨到，用藥精準，效驗頗豐。

腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和明顯水腫為主要特征[1]。其病程長，病情復雜且容易反復，嚴重影響小兒身體健康。西醫(yī)治療多用激素及免疫抑制劑，取得一定療效的同時也存在不良反應(yīng)用大、激素依賴及容易復發(fā)等問題。中醫(yī)多以“水腫”論治本病，臨床實踐表明，通過辨證論治，可收到獨特的效果，尤其采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在減輕激素及免疫抑制劑的不良反應(yīng)，降低復發(fā)頻率等方面有明顯作用[2]。多數(shù)醫(yī)家注重中藥輔助激素治療腎病綜合征，以滋補腎之陰陽等法來維持體內(nèi)陰陽平衡， 改善和恢復激素所致“下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)”軸系統(tǒng)的功能紊亂[3]。

李素卿教授以陰陽理論執(zhí)簡馭繁， 通過陰陽辨證論治小兒腎病綜合征， 指導臨床用藥， 重點調(diào)節(jié)肺脾腎三臟陰陽， 同時結(jié)合利濕祛瘀法， 療效突出， 現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 整體把握陰陽盛衰

小兒為“純陽”之體，生理特點是“稚陰稚陽”，即五臟六腑的陰和陽都相對的不足，故陰陽失衡為小兒腎病綜合征的主要病理矛盾?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始?！碧斓厝f物均以陰陽為綱，陰平陽秘則諸事順遂，陰陽失衡則禍起蕭墻。李教授認為辨治本病，應(yīng)先以整體把握陰陽的虛實平衡為基礎(chǔ)，治療時也應(yīng)站在全局的高度對各個時期的陰陽消長進行動態(tài)分析。總體來看，小兒腎病綜合征的發(fā)生首因于陽氣虛衰，后隨著病情發(fā)展逐漸展現(xiàn)出陰陽互損、陰陽俱傷等病理變化：初期多見水腫、乏力、小便短少，是水濕停滯的表現(xiàn)，病因病機為臟腑陽虛，氣化受損；運用激素后多見面紅煩躁、頭暈頭痛，是虛熱、濕熱上擾的主要表現(xiàn)，此時出現(xiàn)了陽損及陰的動態(tài)變化；激素運用后期及其維持階段，可見明顯浮腫、形寒肢冷、病情纏綿反復，是溫煦無力的主要表現(xiàn)，為陰損及陽，氣陽不足程度更甚于前；而終末期腎病，多見皮膚晦暗、水腫、胸悶嘔惡，是水液失統(tǒng)，泛濫內(nèi)外，病機為陰陽俱衰，預(yù)后不良。

2 分臟論治小兒腎病綜合征的陰陽失衡

小兒五臟稚嫩，肺脾腎三臟尤為嬌弱，而水腫發(fā)生的病因病機，多責之肺脾腎三臟功能失調(diào)，《景岳全書》中言：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也多用入肺脾腎經(jīng)的藥物治療腎病綜合征[4]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽?！崩罱淌谡J為小兒腎病綜合征具有肺脾腎三臟陰陽失衡、虛實夾雜交錯的病機特點，又因各臟生理特性不盡相同，其陰陽病機亦包羅萬象，治療時宜詳審三臟陰陽失衡的狀態(tài)，以益肺、健脾、溫腎、清肝、扶正降濁等法來調(diào)理諸臟陰陽，用藥則清補并行。

2.1 分標本論治肺之陰陽失衡

肺為“水之上源”，主通調(diào)水道，在津液輸布和排泄的過程中均發(fā)揮了重要的作用。肺臟受病是“水腫”發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)。歷代醫(yī)籍在論述肺之生理病理時，多言肺氣、肺津或肺陰，很少提及肺陽，其實是以肺氣代替肺陽[5]。李教授辨治肺之陰陽失衡時，有標本兩個方面。

臨床上小兒腎病綜合征常因感冒而發(fā)者，為標實之證。除了顏面及四肢水腫、尿少，還出現(xiàn)發(fā)熱惡風、咳嗽、苔薄白、脈浮等表證，其病機為風邪郁遏肺氣。肺氣不宣則布散津液功能受阻，肺氣不降則傳輸津液功能失職，既不能使“水精四布”于肌腠臟腑，也無法“下輸膀胱”，故壅滯而發(fā)為水腫、尿少。李教授認為其陰陽病機為肺陽被郁，宜用辛溫屬陽性藥物宣發(fā)肺之陽氣。同時風為陽邪，侵襲肺衛(wèi)使衛(wèi)陽浮盛于外，則發(fā)熱惡風，故又宜選用辛涼陰性之藥以祛浮陽，再加利水消腫之藥。常用麻黃連翹赤小豆湯或越婢加術(shù)湯為基礎(chǔ)加減，兩方均為既解表且能利水的良方，其中又均以麻黃為主藥，“麻黃乃肺經(jīng)專藥”，其性屬陽為辛溫發(fā)散第一要藥，發(fā)散被郁之肺陽；除此之外，還常用杏仁一藥，其性苦溫，能宣能降，使肺氣通暢；寒涼之藥金銀花、連翹其性屬陰，清解陽熱；車前子、赤小豆利水消腫。諸藥合用可使被郁之肺陽得以宣發(fā)，浮盛之陽熱得以清解。

2.2 以陰陽兩虛為主論治脾之陰陽失衡

脾居中焦，主運化水液，在“水精四布，五經(jīng)并行”的過程中，不僅可“散精于肺”，更能實現(xiàn)水液的上通下達。李教授認為脾的陰陽失衡以脾之陰陽兩虛為主要病機，脾之陽即脾氣，其性主升，脾之運轉(zhuǎn)變化之功主要由脾陽來完成。脾之陰為脾所運化之營血、膏脂、津液[6]，如《靈樞·本神》：“脾藏營。”《素問·太陰陽明論篇》：“脾病不能為胃行其津液?！比f密齋在《養(yǎng)生四要》中說：“受水谷之入而變化者， 脾胃之陽也;散水谷之氣以成營衛(wèi)者， 脾胃之陰也”[7]。脾之陰陽互根互用，脾之陽虛損日久，不能運化以成水谷精微，脾陰亦損耗。有學者認為，腎病綜合征的病理生理機制中，低蛋白血癥是重要的一環(huán)，損失的低蛋白即中醫(yī)脾所運化之精——脾陰[8]。

脾之陰陽失衡，癥見面色萎黃，神倦肢冷，疲乏無力，胸悶腹脹，肢體浮腫，納少便溏，小便短少，舌質(zhì)淡苔白滑、脈沉緩或細弱。神倦肢冷為脾之陽氣溫煦不足，胸悶腹脹、納少便溏為脾氣運化無力，小便短少、水邪泛溢肌膚為脾陽運化功能失職，水濕停滯。面色萎黃，舌質(zhì)淡苔白滑、脈沉緩或細弱為脾陰不足所致精血不榮的癥狀。

《素問·五臟生成篇》言：“脾欲甘。”《素問·刺法論篇》云：“欲令實脾……宜甘宜淡也”，李教授認為治療脾之陰陽兩虛，用藥必以甘淡之品，既要溫脾陽，又要益脾陰，且“益脾陰可助脾氣達”[9]，選方以四君子湯合五皮飲加減，常用黨參、白術(shù)、白扁豆甘溫脾陽，桂枝溫助陽氣；茯苓、生薏苡仁甘淡益脾陰；五皮飲淡滲利濕，水濕得利則脾氣健運。

2.3 以元陽不足為主論治腎之陰陽失衡

腎主水，其職能主要通過腎陽推動各臟腑發(fā)揮作用，促進氣化來實現(xiàn)。腎陽又稱元陽，為一身陽氣的根本，臟腑經(jīng)絡(luò)得以溫煦，機能得以發(fā)揮均需依賴腎陽的鼓舞和激發(fā)，且其本身就具有蒸化作用可升清降濁，在水液代謝過程中發(fā)揮著重要的生理所用。李教授認為腎之陰陽失衡，主要為脾陽不足遷延于腎，導致脾腎陽虛，陰寒水邪內(nèi)盛。

2.4 以上盛下虛論治肝腎陰陽失衡

正常狀態(tài)下，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢。而病理情況下，以陽剛而燥烈的激素長期作用于久病之體，可出現(xiàn)“壯火食氣”的情形，使機體逐漸呈現(xiàn)出陽損及陰的病理狀態(tài)。臨床多見陰虛內(nèi)熱，上盛下虛之象。李教授認為肝腎之陰陽失衡，主要在于腎陰不足，累及肝陰，水不涵木，而肝陽上亢。

此病機變化多見于足量使用激素兩周后或長期服用階段，癥見面色潮紅，頭痛，頭暈，煩躁不安，手足心熱，或有潮熱，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅少苔或剝脫，脈弦細數(shù)等。頭暈、頭痛、面色潮紅、五心煩熱等為陰血不養(yǎng)肝陽，陰虛陽亢；腰酸腿軟為精血不足，腰膝失養(yǎng)；舌質(zhì)紅少苔或剝脫，脈弦細數(shù)均為肝腎陰虛之象。治宜養(yǎng)陰滋腎，平肝潛陽，兼以分利，選方以杞菊地黃丸滋補肝腎之陰以制陽亢，常加女貞子、旱蓮草補益肝腎之陰，再加天麻、鉤藤平抑上亢肝陽。

2.5 分清虛實夾雜以辨治后期五臟陰陽失衡

五臟陰陽相互制約又相互為用，當肺脾腎陽氣既衰，陰精虧損，五臟陰陽勢必受病。李教授認為小兒腎病綜合征后期多臟陰陽俱衰乃肺脾腎之病日久演變而來，病機虛實夾雜并相互轉(zhuǎn)化，使得病情變化多端，預(yù)后不良，其辨治要點在于分清主次，攻補虛實。

諸臟陰陽俱衰的病機演變多見于腎衰竭期，癥見面色晦暗而浮腫，精神萎靡，形體消瘦，胸悶腹脹，納呆，惡心嘔吐，尿少或清長，腹瀉或便秘，心悸氣短或煩躁不安、昏迷不醒，抽搐驚厥，舌體胖質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細。面色晦暗浮腫、精神萎靡、尿少或清長、腹瀉或便秘為陽氣虛衰，不能制水；煩躁不安、抽搐驚厥為陰津耗竭，不能濡養(yǎng)；胸悶腹脹、納呆惡嘔為邪實積聚，阻滯胸脘；心悸氣短、昏迷不醒，乃心氣大衰，陰陽將絕。治宜攻補兼施，選方以溫脾湯攻下冷積，峻補一身之陽；溫膽湯化痰理氣，使氣機通暢有利于痰濕邪氣的祛除，常以附子、干姜溫中助陽，當歸、人參益氣養(yǎng)血，茯苓健脾淡滲利濕。

3 李素卿教授治療小兒腎病綜合征用藥特色

3.1 合理運用激素，調(diào)燮陰陽

盡管腎病綜合征機制未明，但患兒普遍存在內(nèi)源腎上腺皮質(zhì)功能低下的狀態(tài)，運用激素能有效抗炎、利尿、調(diào)節(jié)免疫，在誘導尿蛋白消失的環(huán)節(jié)中力量不容小覷[10]。李教授認為，在腎病綜合征的治療過程中，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用不可或缺，它類似陽剛燥烈的中藥，作用于陽虛水泛為基礎(chǔ)的個體，影響著整個治療過程中陰陽的消長。激素的運用臨床以口服醋酸潑尼松(強的松)為主，具體用法如下：(1)誘導緩解階段：足量潑尼松1.5～2 mg/(kg·d)，最大劑量60 mg/d，分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周，一般足量不少于4周，最長8周；(2)鞏固維持階段：以原足量兩天量的2/3量，隔日清晨頓服4周，如尿蛋白持續(xù)陰性，則按每2～4周減量2.5～5 mg維持；至0.5～1 mg/kg時持續(xù)服用3個月，以后每2周減量2.5～5 mg至停藥[11]。

3.2 利濕祛瘀貫穿始終

李教授認為，血瘀與水濕是貫穿腎病全過程中兩個重要的致病因素和病理產(chǎn)物，二者互為因果，惡性循環(huán)，故病情纏綿難愈?！堆C論》中云：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血?！狈纹⒛I本不足，津液的生成、輸布、氣化及排泄功能減弱，水停則血瘀，血瘀又加重本虛，使機體更易感邪受病。而外感或風熱、或風寒、或濕熱使氣血津液失衡更加嚴重，水停、血瘀更甚。多項研究證實，腎病過程中機體存在局部高凝狀態(tài)，與血容量減少、凝血機制改變、血小板功能異常等因素密切相關(guān)，同中醫(yī)血瘀水停相類，主要表現(xiàn)有面色晦暗，唇色紫暗，皮膚發(fā)花，發(fā)冷無光澤，有瘀點或瘀斑，水腫，舌質(zhì)紫黯苔少，脈澀或弱，為久病入絡(luò)，氣血不暢[12]。

就小兒“臟氣清靈，易趨康復”的生理特點而言，李教授認為合理運用祛邪法可掃除病理障礙，對激發(fā)自身正氣，促使疾病向愈有事半功倍的效果。在臨床中，根據(jù)“去菀陳莝”的原理，采用五苓散、五皮飲、真武湯等助氣化、利水濕，以三七、蒲黃、益母草、赤芍、丹參等行氣血，化瘀滯，分利清化并行，在阻斷腎病的病理損害，促進修復，縮短病程等方面取得滿意的臨床效果。

3.3 針對典型癥狀，有的放矢

臨床判斷小兒腎病綜合征是否向愈多以血漿蛋白含量及尿蛋白轉(zhuǎn)陰情況為標準。李教授常在陰陽辨證的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)理法方藥與現(xiàn)代藥理學相結(jié)合，針對典型癥狀用藥。氣陽虛弱，外邪侵襲后，諸臟宣肅、氣化及運化功能失常，水液停聚，發(fā)為水腫，李教授選擇玉屏風散、當歸補血湯為主方，其中重用黃芪，補益肺脾之氣而固表，亦可入太陰而利濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中含有黃酮、多糖、皂苷、微量元素等多種物質(zhì)，能以多條通道、多靶點改善腎臟濾過膜功能，有效減少尿蛋白的排泄，減輕炎性細胞在組織間隙的浸潤，調(diào)節(jié)免疫，保護腎臟功能，在腎小球疾病的治療中發(fā)揮積極的作用[13]。

精微輸布、運化障礙，聚而為痰，滯于營中，浸淫血脈，發(fā)為高脂血癥。李教授常用丹參，取其活血利水，祛瘀生新之用，對治療高脂血癥效果顯著?，F(xiàn)代藥理學研究表明，丹參酮能抑制內(nèi)源性膽固醇合成，降低脂質(zhì)代謝酶活性從而改善脂代謝紊亂狀態(tài)[14]。

腎陽不足，精關(guān)不固則精微漏出，發(fā)為蛋白尿，低蛋白血癥。李教授常用芡實一藥，取其補益脾腎，封藏精微之用對蛋白尿，的治療效果明顯?，F(xiàn)代藥理學研究，芡實可改善腎小球基底膜通透性從而降低尿蛋白[15]。

陰虛火旺，血熱妄行，發(fā)為血尿，李教授用劉弼臣老師經(jīng)驗方魚腥草湯，主要組成為：魚腥草30 g、半枝蓮15 g、益母草10 g、車前草15 g、白茅根30 g、燈芯草3 g、倒扣草30 g 。李教授經(jīng)過長期臨床實踐，認為此方清熱利尿、活血解毒，可有效改善腎小球腎炎及腎炎型腎病的血尿癥狀。

4 結(jié)語

小兒腎病綜合征發(fā)生的根本原因在于小兒器官功能“成而未全，全而未壯”造成的陰陽失衡，與肺脾腎三臟關(guān)系密切。大量臨床報道表明，中藥在緩解癥狀、縮短病程及減少復發(fā)方面優(yōu)勢明顯。李教授辨治本病善從全局把握其發(fā)展過程中的陰陽轉(zhuǎn)化：急性期辨證論治配合激素大調(diào)陰陽，扭轉(zhuǎn)乾坤；緩解期則溯本清源，采用復陽化氣、補益元陽、利濕助陽、滋陰潛陽等法利肺、扶脾、益腎以固本虛，貫穿利濕、祛瘀之法以祛標實，標本兼顧，加速機體恢復“陰平陽秘”，使之達到“邪不可干”的狀態(tài)。同時，李教授常在臨床中強調(diào)，小兒疾病“三分治七分養(yǎng)”，尤其對于慢性腎臟疾病患兒，他們的日常調(diào)護非常重要，李教授常囑咐患兒家長要根據(jù)天氣變化增減患兒衣服，切忌過度保暖；溫度適宜可增加戶外活動時間，鍛煉身體，增強體質(zhì)；飲食不可過飽，忌生冷油膩辛辣；規(guī)律作息，避免熬夜；感覺不適應(yīng)及時就醫(yī)?；陔y治性腎病的個體因素，仍需要加強醫(yī)患協(xié)作，并繼續(xù)求索，為更多患兒帶來康復的希望。