黃小程，景 婧，王惠芬，嚴云麗，左 杰

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬湖北腫瘤醫(yī)院，湖北430079

乳腺癌是影響全球女性的公共衛(wèi)生問題之一。2014 年我國女性乳腺癌新發(fā)病例約為27.89 萬例，占女性惡性腫瘤的16.51%，居女性惡性腫瘤首位[1-3]。乳腺癌治療以改良根治術(shù)為主[4]。乳房切除術(shù)對女性的形象產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致焦慮和沮喪，以及在性和自我形象方面的自卑心理，最終影響病人的生活質(zhì)量[5-10]。對于不愿行乳房重建手術(shù)的乳腺癌術(shù)后病人，義乳成為一種好的選擇[7,9]。合適的義乳可以恢復(fù)女性身體形象，促進心理健康[11]。有研究顯示，90%的西方國家女性在乳腺癌手術(shù)后使用義乳，中國及其他發(fā)展中國家只有不到60% 的病人在乳房切除術(shù)后佩戴義乳[12-13]，且存在術(shù)后宣教不到位、病人對義乳相關(guān)知識的了解不足、佩戴率低、佩戴意愿低等問題。西方國家對乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴問題研究時間久且內(nèi)容廣泛，我國在乳腺癌病人義乳佩戴方面的研究甚少，且大多數(shù)為術(shù)后病人義乳設(shè)計以及相關(guān)知識認知度的調(diào)查[14-15]。現(xiàn)綜述乳腺癌病人術(shù)后義乳的選擇及影響因素研究進展,旨在為病人進行義乳的選擇、佩戴以及醫(yī)護人員的健康教育提供依據(jù)。

1 義乳概述

1.1 義乳的概念及作用 義乳是一種人工乳房，用于乳房全切或部分切除術(shù)后替代自然乳房。義乳為身體提供對稱性和自然形狀，與文胸的完美搭配可以讓病人重新?lián)碛信酝昝赖那€，彌補術(shù)后形體缺陷。義乳不僅可以起到防止病人脊柱側(cè)彎等生理保護作用，還可以幫助病人減輕負性心理情緒，克服自我認知障礙，提高自我形象及自信心，使病人享受家庭生活和社交活動，從而幫助病人提高生活品質(zhì)[16-17]。

1.2 義乳的佩戴情況 西方國家乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴率高，發(fā)展中國家義乳佩戴率較低。義乳在歐美國家已經(jīng)進入醫(yī)保體系，成為乳腺全切術(shù)后病人的首選，義乳生產(chǎn)、銷售機構(gòu)能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效提高病人的生活質(zhì)量[18]。中國、印度只有不到60%的病人在乳房切除術(shù)后佩戴義乳，有些病人即使擁有義乳，也不會長期佩戴[19-20]。義乳尚未納入我國醫(yī)保體系，病人須自費購買義乳，由于地域差異性和經(jīng)濟發(fā)展不平衡，義乳生產(chǎn)、銷售機構(gòu)的服務(wù)也不盡相同。國內(nèi)外病人在義乳佩戴的過程中也反映出一些共性問題，如醫(yī)護人員為病人提供義乳相關(guān)知識較少、義乳佩戴服飾的樣式少、高成本[21-23]等。因此，無論是國外發(fā)達國家還是國內(nèi)以及其他發(fā)展中國家對乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴中的健康教育、義乳提供、義乳佩戴反饋等環(huán)節(jié)都有待提升。

2 義乳選擇

2.1 時機選擇 根據(jù)術(shù)后不同時期選擇不同的義乳和文胸。術(shù)后即用或者重建過程中使用應(yīng)選擇壓力胸衣。術(shù)后2～8 周或化療、放療期間可使用棉質(zhì)義乳和康復(fù)胸衣，不適用有重量的義乳，可選擇質(zhì)地輕、透氣性好的棉質(zhì)義乳；8 周后，病人的傷口已經(jīng)愈合，是佩戴外置硅膠義乳的最好時機，行乳房全切術(shù)的女性可選擇硅膠義乳，術(shù)后6 個月以后可選擇粘貼型義乳。義乳應(yīng)該搭配專用的義乳文胸。剛開始使用義乳的病人，需要通過1 個周期來適應(yīng)佩戴義乳的感受。第1 天從佩戴1 h 開始，之后每天增加1 h 的佩戴時間，一般2～3周后就能夠完全適應(yīng)佩戴義乳。有研究者對66例住院的乳腺癌病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳房缺失的乳腺癌病人術(shù)后義乳佩戴率并不高，許多病人認為只有外出的時候才有必要佩戴義乳。因此，護理人員應(yīng)該提醒病人選擇合適的時機來佩戴義乳，在初期幫助病人適應(yīng)義乳的感覺，并養(yǎng)成佩戴義乳的良好習慣。

2.2 材質(zhì)選擇 義乳的材質(zhì)主要有棉質(zhì)和硅膠兩類，棉質(zhì)義乳呈三角形，重量較輕，傷口的負擔較小。術(shù)后8 周內(nèi)的病人應(yīng)選擇棉質(zhì)義乳，以維持形體完整。硅膠義乳適用于傷口完全愈合后的病人日常佩戴，模擬正常乳房重量，柔軟耐用。有研究顯示，護理人員教病人使用棉布、文胸、扣子等用物制作義乳，也可收到較好的效果，提高了病人的住院滿意度和生活質(zhì)量[24]。

2.3 類型選擇 義乳材質(zhì)、形狀、用途多樣，分類細致。①按照使用方式分為黏性義乳、非黏性義乳，非黏性義乳又分為插袋型義乳和貼身型義乳；②根據(jù)形狀分為三角形義乳、腋下彌補義乳、水滴形義乳、螺旋形義乳等；③按照功能分為休閑家居的義乳服裝（適合睡覺和休閑時穿著，內(nèi)設(shè)口袋放置輕便型義乳，選用柔軟舒適的莫代爾面料）、游泳專用義乳、禮服專用義乳等[25-26]；④個體化選擇：體型豐滿者可選擇輕質(zhì)義乳，搭配運動型義乳文胸，能有效固定義乳，減輕肩部負擔；更年期女士多汗，可選專用義乳、不同溫度控制的義乳[27]、3D 定制義乳（通過3D 掃描為病人量身定制，根據(jù)傷口創(chuàng)面建模，定制義乳大小合適，緊貼胸部，不易移位，可以滿足對義乳造型要求較高病人的需求）[28]。雖然義乳的類型越來越豐富，功能越來越符合病人的需求，但隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和人們生活水平的提高，病人對義乳的功能提出了更高的要求。部分病人希望義乳智能化[29]，能通過智能芯片監(jiān)測病人術(shù)后功能鍛煉、生命體征等指標，與病人的康復(fù)鍛煉相結(jié)合，同時達到恢復(fù)形體美觀、佩戴舒適的目的。

3 佩戴義乳的影響因素

3.1 護士的角色與作用 目前，有關(guān)義乳的信息由義乳制造商提供[30]。盡管制造商會為義乳佩戴技術(shù)人員提供培訓，但是技術(shù)人員缺乏乳腺癌專業(yè)知識和系統(tǒng)培訓，可能難以應(yīng)對與癌癥做斗爭中面臨心理和情感問題的女性病人[31]。而護士能夠彌補現(xiàn)有的不足，被認為是主要的信息和照顧來源，扮演著關(guān)鍵角色[32]。護士可以為病人提供有關(guān)義乳方面的專業(yè)知識和支持，還可以與病人和義乳技術(shù)人員協(xié)調(diào)，能夠選擇合適的地點和時機，運用正確的方法為病人提供專業(yè)信息，可以幫助病人更好地做好身心準備，并制定具有成本效益的決策，提高病人自我滿意度和自信心[11]。盡管護士在乳腺癌義乳健康教育中扮演著重要的角色，但國內(nèi)外研究仍顯示醫(yī)護人員對義乳相關(guān)知識宣教不足，一些病人在手術(shù)前甚至手術(shù)后都沒有收到任何關(guān)于義乳的信息，降低了病人義乳的佩戴率和滿意度[33-36]。護士是制造商與義乳佩戴病人之間聯(lián)系的紐帶，也是制造商信息提供缺口的有效補充者，在義乳佩戴指導(dǎo)中起著主導(dǎo)作用。因此，護理人員必須掌握義乳相關(guān)知識，并經(jīng)常參加培訓，更新知識與技能，及時、主動告知病人義乳相關(guān)信息[34]，為病人提供全面的健康教育和優(yōu)質(zhì)的技術(shù)支持。

3.2 病人個體情況 義乳的佩戴率和滿意度受多種因素的影響。

3.2.1 經(jīng)濟狀況 經(jīng)濟成本是影響義乳利用率和滿意度的關(guān)鍵因素。研究表明，便宜的義乳會導(dǎo)致肩部、頸部和背部疼痛，也可能無法提供所需的外觀，病人舒適度低[37]。但是迫于經(jīng)濟狀況，大多數(shù)病人仍會選擇更便宜的義乳而不是更舒適的義乳，有些病人因為經(jīng)濟原因甚至推遲更換義乳，或因資金不足而拒絕更換義乳。因此，義乳的成本不僅影響義乳的選擇，而且影響病人對義乳的滿意度。目前，部分國家已經(jīng)把義乳納入醫(yī)保體系，緩解了義乳佩戴者的經(jīng)濟壓力，在一定程度上降低了義乳佩戴的成本影響[18]。但到目前為止，義乳還未納入我國醫(yī)保范疇，這也是我國乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴率低的原因之一。

3.2.2 文化程度 文化程度高的病人對義乳了解程度高，對義乳的需求和佩戴率更高[38]。不同文化程度的病人不佩戴義乳的原因存在差異，高中以下文化程度者不愿佩戴的常見原因是對義乳作用了解不全面、知識獲取途徑不足以及高昂的價格；高中及以上文化程度者不愿佩戴義乳的原因是義乳的舒適度、義乳材質(zhì)的安全性[23]。

3.2.3 年齡 年輕的乳房缺失病人比老年病人佩戴義乳的比例高，可能與年輕病人對自身形象更為在意，以及能獲得更多知識以及支持有關(guān)。

3.2.4 生活方式與居住地 與家人同居的病人比獨居的病人義乳佩戴率高[18]，這可能與家庭成員能夠提供相關(guān)知識和支持有關(guān)。城市病人佩戴義乳的比例高于農(nóng)村病人，這可能是因為城市病人收入往往高于農(nóng)村病人，且在文化程度、職業(yè)需求和醫(yī)療條件等方面優(yōu)于農(nóng)村病人，從而能更好地獲得對義乳佩戴相關(guān)的知識有關(guān)。

3.2.5 心理狀態(tài) 國外病人對義乳的使用表現(xiàn)出一些心理困擾，病人認為即使佩戴義乳，依然感覺身體形象是異常的，也會提醒他們失去乳房的殘酷現(xiàn)實[39]。對術(shù)后情況的不適應(yīng)進一步降低了他們對義乳的滿意度。因此，護理人員應(yīng)關(guān)注義乳佩戴者的心理狀態(tài)，實時追蹤病人的感受，緩解病人的負面情緒。護理人員在為病人進行健康宣教以及選擇義乳的時候，應(yīng)根據(jù)病人實際情況針對性地給予健康教育和支持。

3.3 義乳的舒適度與佩戴體驗

3.3.1 義乳的舒適度 舒適度成為影響病人義乳利用率和滿意度的主要因素[33-34]。李艷等[23]研究發(fā)現(xiàn)，從不佩戴或偶爾佩戴義乳的病人認為義乳佩戴較重、夏天不透氣、有悶熱感是其不經(jīng)常佩戴的原因之一。舒適度受義乳重量和材料的影響最大，義乳過重會引起肩部疼痛，病人通常對重量較輕的義乳更滿意。但是，輕質(zhì)的義乳也面臨一些問題，如棉制的義乳與正常乳房相比重量更輕，難以做到與正常乳房一樣勻稱。最受歡迎的是硅膠材質(zhì)的義乳，但是夏天佩戴硅膠義乳會出汗，產(chǎn)生聲音；冬季佩戴病人體感寒冷[7]。隨著溫控技術(shù)的進步這一問題已得到解決[40]。此外，佩戴義乳還會產(chǎn)生一些其他損傷，降低了病人佩戴義乳的舒適度，如佩戴黏性義乳的病人可能會出現(xiàn)皮疹。盡管有病人對義乳的舒適度提出爭議，但隨著經(jīng)濟的發(fā)展，義乳的材質(zhì)和樣式越來越豐富，也更符合病人的需求，舒適度會越來越高。

3.3.2 佩戴體驗 Regina 等[41]研究認為，病人理解和接受義乳是作為一種身體經(jīng)驗和身體認識而發(fā)生的。需要佩戴義乳的女性會根據(jù)身體經(jīng)驗做出決定。未經(jīng)培訓的義乳佩戴師在測量義乳和安裝時往往會給病人造成尷尬和不舒適的體驗[42]，所以在義乳佩戴過程中，義乳佩戴師提供適合的佩戴方式和營造良好的氛圍尤為重要。國內(nèi)未在每個醫(yī)院配備佩戴義乳師，無法隨時為在院病人提供義乳試戴服務(wù)，很多病人需要自行前往店鋪或通過互聯(lián)網(wǎng)購買其需要的義乳，且往往無法獲得合適的義乳和佩戴體驗，降低了病人的義乳佩戴舒適度。在病人獲得義乳相關(guān)信息以及接受滿意義乳佩戴的過程中，義乳佩戴師與乳房?？谱o士起著至關(guān)重要作用，他們能改善女性對義乳最初的負面反應(yīng)，提升病人的佩戴體驗。因此，探索國內(nèi)乳腺?？谱o士與義乳佩戴師之間的合作模式，為病人提供良好的佩戴體驗顯得尤為重要。

4 小結(jié)

雖然義乳無法完全代替失去的乳房，但是合適的義乳可以幫助病人適應(yīng)癌癥診斷和身體、心理的改變，同時能預(yù)防遠期并發(fā)癥，從而提高病人的生活質(zhì)量。隨著科技的發(fā)展，義乳文胸的結(jié)構(gòu)、面料、款式隨之發(fā)生改變，功能越來越豐富，舒適度更高，病人也有了更多選擇，但并非所有病人都能選到合適的義乳。為了提高義乳佩戴度，幫助病人獲得更好的義乳佩戴體驗，進一步提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)采取更加多樣化的對策：①護士需要加強培訓，與義乳佩戴師合作，為病人提供全面、準確的信息和支持。②主動提供針對性健康教育，幫助病人選擇合適的義乳。加強對農(nóng)村居民和老年乳腺癌病人的健康教育，給予更多的關(guān)愛與幫助，提高其義乳佩戴率。根據(jù)病人的手術(shù)方式，經(jīng)濟條件、社會角色、個人意愿幫助其選擇合適的義乳。③義乳佩戴是一個長期的過程，建立以護士為主導(dǎo)的多團隊協(xié)作，建立制造商?醫(yī)院?家庭?社區(qū)四級聯(lián)動的義乳病人照護體系，為病人提供全程、身心、家庭全方位的義乳健康宣教及支持是下一步研究的方向。