閻乃璐，陸 菡，于布為

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海200025

目前，隨著術中監(jiān)測指標與管理手段的完善，患者圍術期的麻醉安全逐漸得到保障，但仍不能避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉狀態(tài)下機體微循環(huán)可發(fā)生紊亂，其影響因素包括麻醉藥物和麻醉方式、血管活性藥物、容量管理、手術因素（如氣腹、出血）等［1］。微循環(huán)改變在術后并發(fā)癥的發(fā)展及不良事件等方面均起著重要作用。如在膿毒癥患者中，舌下微循環(huán)的治療反應性與患者預后密切相關。又如在擇期手術中，出現(xiàn)術后并發(fā)癥的患者術前微循環(huán)血流速度往往較低。因此，如果在圍術期管理時能參考微循環(huán)指標并進行優(yōu)化，有利于降低患者術后臟器功能障礙的發(fā)生率［2］。

從組織代謝的“靶器官”——微循環(huán)角度進行圍術期的管理以期改善預后，逐漸得到了研究者的關注及認可。在重癥患者中，Pranskunas 等［3］提出以微循環(huán)血流指數(shù)為參考進行液體治療具有一定的可行性?，F(xiàn)階段，微循環(huán)研究的技術方法較多，有二氧化碳張力計、近紅外光譜、激光多普勒血流儀、乳酸測定、旁流暗視野（sidestream dark field，SDF）技術等多種方法，并可實現(xiàn)人體的舌下、直腸、球結膜、肝臟、胰腺、腎臟、食管、胃等多部位的微循環(huán)測量。其中，SDF 為微循環(huán)成像技術，其在舌下微循環(huán)監(jiān)測中的臨床應用因具有無創(chuàng)性、床旁性、動態(tài)性、便攜性等優(yōu)點已成為微循環(huán)主流研究技術［4］。微循環(huán)的可視化使得學者便于進行微循環(huán)相關研究。根據(jù)微循環(huán)進行圍術期個體化管理將是圍術期麻醉管理的發(fā)展方向，本文對圍術期微循環(huán)的影響因素和相關研究進展進行了綜述。

1 麻醉下的微循環(huán)

麻醉誘導帶來的血流動力學波動往往伴隨著微循環(huán)的改變。目前研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導可使機體微循環(huán)血管數(shù)量增加，血流速度加快，血管灌注比例下降，血流異質性增加，細胞氧耗速度下降，微循環(huán)灌注恢復時間延長。相比單純的血流量降低，這種以血流異質性為特點的血流改變對組織氧合的影響更加明顯，因為臟器對血流分布性灌注降低的耐受程度更低。其改變機制可能為機體血管張力急劇改變影響局部微循環(huán)調節(jié)，從而導致的血流異質性的發(fā)生。

全身麻醉下微循環(huán)改變過程中， 內(nèi)皮糖萼（glycocalyx）往往發(fā)揮重要作用［5］。糖萼可改變內(nèi)皮細胞通透性、增強細胞異形性以代償血流異質性分布帶來的灌注不足。當糖萼覆蓋物脫落時，此代償能力受損，血流異質性難以得到改善，甚至出現(xiàn)內(nèi)皮細胞受損導致的液體外滲性水腫。

不同麻醉方式對微循環(huán)的影響不同。脊髓麻醉可抑制阻滯區(qū)域的交感神經(jīng)活動，引起血管舒張、皮膚血流增加。研究［6］發(fā)現(xiàn)，阻滯平面以上區(qū)域的皮膚血流速度降低明顯，平面以下區(qū)域的皮膚血流速度增加，利用這種血流速度的改變可以判斷麻醉阻滯平面（自主神經(jīng)功能改變平面），較溫度改變更加準確。

2 微循環(huán)的影響因素

圍術期機體微循環(huán)受多種因素的影響，包括麻醉藥物、非麻醉藥物、手術、容量管理等。了解不同因素對微循環(huán)的影響，并通過開放閉塞的毛細血管，可以避免微循環(huán)的血流異質性，改善組織灌注。

2.1 麻醉藥物與微循環(huán)

麻醉誘導帶來的微循環(huán)紊亂主要通過麻醉藥物對機體產(chǎn)生影響。其中，丙泊酚可通過抑制環(huán)磷酸腺苷的生成抑制心肌，并可通過一氧化氮（NO）的釋放調節(jié)局部血管。在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級的患者中，丙泊酚可使微循環(huán)血管密度降低9%，灌注血管比例降低16%［7］。但研究［8］發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對毛細血管滲透性無明顯影響。丙泊酚通過刺激機體產(chǎn)生NO導致動脈普遍舒張，引起下游毛細血管血流分流，無血流通過和淤滯的毛細血管數(shù)量增加，靜脈回流基本不變，且對血管滲透性無影響。右美托咪定在心臟手術中應用可改善機體微循環(huán)，這可能與炎癥反應的降低有關［9］。咪達唑侖相比丙泊酚，舌基部微循環(huán)血流速度及灌注血管比例增加，血流異質性降低。

揮發(fā)性麻醉藥物如地氟烷、七氟烷可劑量依賴性舒張血管，降低動脈壓，對心臟指數(shù)影響不大，心率可呈劑量相關性升高。其中，地氟烷可增加空腸血流，對肝動脈血流影響不大。地氟烷、異氟烷、七氟烷在動物實驗中對腎臟血流無明顯影響。對心臟冠狀動脈（冠脈）血流而言，吸入麻醉氣體是否存在一過性“竊血”現(xiàn)象，目前仍缺少足夠證據(jù)證明；但在心肌缺血性損傷中，吸入麻醉氣體有一定缺血保護作用，其相關機制可能與吸入麻醉氣體能降低機體促炎細胞因子的產(chǎn)生，降低缺血心肌羥基的釋放與中性粒細胞的吸收有關［10］。吸入麻醉與靜脈麻醉相比，可產(chǎn)生更好的微循環(huán)灌注。有研究［11］將靜脈吸入復合麻醉（靜吸復合麻醉）與全憑靜脈麻醉進行比較，發(fā)現(xiàn)靜吸復合麻醉患者在手術結束時毛細血管總密度和灌注毛細血管密度增加顯著；這可能與吸入麻醉擴張動脈、降低外周血管阻力的作用更加顯著有關，具體機制尚待進一步研究。

2.2 非麻醉藥物及手術與微循環(huán)

2.2.1 血管活性藥物 Spronk等［12］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)泵入硝酸甘油可改善膿毒癥患者舌部微循環(huán)血流，但這種觀點并不被廣大臨床醫(yī)師所接受。硝酸甘油的局部應用可修復降低的消化道吻合口處血流，但靜脈持續(xù)應用時對吻合口處血流及局部氧飽和度無明顯影響［13］。不同劑量的去甲腎上腺素可改善皮膚血流灌注，對舌下微循環(huán)并無明顯影響［14］。多巴酚丁胺可顯著改善舌基部毛細血管灌注比例，但具有較大的個體差異，且該毛細血管灌注比例的變化與心臟指數(shù)或動脈壓的變化無關；此外，多巴酚丁胺對毛細血管密度無明顯影響［15］。乙酰膽堿的局部應用可完全恢復毛細血管灌注和毛細血管密度［16］。左西孟旦在膿毒癥動物模型中可改善腸黏膜酸中毒，從而改善微循環(huán)［17］。

2.2.2 氫化可的松 氫化可的松可使感染性休克患者的微循環(huán)在1 h 后得到顯著改善，這可能與血管對兒茶酚胺的反應性得到修復有關［18］。

2.2.3 紅細胞及血漿的輸注 紅細胞的輸注會降低組織氧交換距離、增加毛細血管灌注［19］。貯存時間超過6 周的紅細胞可損傷內(nèi)皮細胞，惡化微循環(huán)。血液稀釋雖然會引起貧血，但在青年群體中，低水平的血紅蛋白不會引起經(jīng)皮氧分壓的下降。血漿可通過修復內(nèi)皮糖萼改善微循環(huán)紊亂［20］。

2.2.4 蛋白C 接受蛋白C 治療的膿毒癥患者血管灌注可得到明顯改善，其機制可能與糖萼的保存、白細胞黏合性降低、血管反應性增加有關，但也可能導致出血風險增加［21］。

2.2.5 手術 心臟手術相比甲狀腺手術等短小手術，麻醉誘導后患者的微循環(huán)紊亂持續(xù)時間更長［22］。體外循環(huán)會因內(nèi)皮細胞損傷及紅細胞異形性增加而加劇機體微循環(huán)紊亂，但此影響往往是一過性的。

2.3 液體治療與微循環(huán)

目前改善微循環(huán)的眾多方法中，液體治療對微循環(huán)的改善效果獲得較多認可。液體治療可以維持血管內(nèi)容量相對充足，從而改善組織灌注，滿足氧代謝。液體治療改善微循環(huán)的機制可能為通過增加心臟前負荷提高心輸出量從而增加驅動壓、降低血液黏度、影響內(nèi)皮細胞與循環(huán)細胞的關系（血液流變學）或降低微循環(huán)血管張力。但研究［23］發(fā)現(xiàn)，直腿抬高試驗帶來的微循環(huán)改變與單純?nèi)萘繑U張帶來的微循環(huán)改變無明顯差異，證明液體影響微循環(huán)的原因不能單純用血液流變學、動脈壓力的改變來解釋。液體治療會使休克早期的患者微循環(huán)得到改善，對晚期休克患者微循環(huán)影響不明顯，這種效應與宏觀循環(huán)指標的改變及復蘇液體種類無關［24］。

目前的液體治療策略眾多，其中較公認的為目標導向液體治療。其基于Frank-Starling 曲線，即通過滿足心臟最佳前負荷達到機體最佳組織灌注，前提是心排量與微循環(huán)的改變有良好的一致性，但目前的研究認為兩者并無良好的相關性。血流動力學改變不同的患者微循環(huán)改變相似［25］。Pottecher 等［23］發(fā)現(xiàn)，在液體反應陽性的感染性休克患者中，兩者不僅改變程度不同，改變方向亦不相同。另有研究［3］發(fā)現(xiàn)，當液體治療能改善微循環(huán)時，患者的低血容量臨床癥狀，如少尿、心動過速可得到明顯改善；當液體治療對微循環(huán)無影響時，患者的低血容量臨床癥狀改善并不明顯。液體治療包括液體類型、輸注速度及液體總量三大要素，各因素均有可能對機體的微循環(huán)產(chǎn)生影響。在早期目標導向液體復蘇中，6%羥乙基淀粉相比生理鹽水對24 h 后的舌下微循環(huán)灌注改善更加明顯［26］。麻醉狀態(tài)下，羥乙基淀粉較乳酸鈉林格能更好地改善機體微循環(huán)［27］。羥乙基淀粉改善微循環(huán)的機制可能與其降低血管內(nèi)白細胞黏附、減少大分子物質的外漏有關。可見，目前現(xiàn)有的液體治療策略并不能完全滿足術中微循環(huán)的改變［28］。理想狀態(tài)為以微循環(huán)為導向，調整液體治療三要素，改善圍術期微循環(huán)紊亂，以降低機體圍術期臟器功能障礙的發(fā)生率。

3 以微循環(huán)為導向的液體治療與微循環(huán)

2014 年Ince［29］曾提出以“微循環(huán)為導向”的液體治療，其認為微循環(huán)灌注對液體反應性良好的低血容量患者有益；另一方面，微循環(huán)亦可作為液體復蘇終點。Xu等［30］在豬失血性休克模型中，以舌部微循環(huán)（SDF 及二氧化碳張力計技術）為終點或以血壓為終點進行液體復蘇，發(fā)現(xiàn)以微循環(huán)為終點的液體復蘇所需要液體量遠遠低于后者。國內(nèi)學者曾以小血管灌注比例90%為失血性休克復蘇指標，發(fā)現(xiàn)相比經(jīng)驗性液體治療，前者48 h 的感染相關性器官功能衰竭評價系統(tǒng)（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評分明顯低于后者，患者可從中獲益［31］?？梢姡晕⒀h(huán)為導向行液體治療，能在滿足組織灌注的基礎上避免液體負荷過多帶來的腎衰竭等不良結局。

對于麻醉狀態(tài)，于布為［32］曾提出急性超容量液體填充治療理念，其強調因麻醉誘導后機體出現(xiàn)阻力血管、容量血管的擴張，微循環(huán)灌注不足，此時需進行相對高容量的液體填充以滿足全身的組織灌注。該治療理念的理論基礎與微循環(huán)研究結果相一致。研究［33］發(fā)現(xiàn)，腹部腔鏡手術的氣腹可導致機體胃黏膜微循環(huán)灌注不足，在麻醉誘導期行急性超容量液體填充可改善氣腹帶來的胃黏膜微循環(huán)損傷，延緩黏膜缺血的發(fā)生。

SDF 的床旁應用使微循環(huán)實時監(jiān)測成為可能，可避免液體治療過多或過少，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。一方面，當微循環(huán)血流速度減慢時，給予液體填充可使微循環(huán)血流有所改善，此為液體治療有效；反之，當患者出現(xiàn)臨床低灌注癥狀但微循環(huán)血流正常時，不建議行液體治療［3］。另一方面，當液體治療過多時，功能毛細血管密度會下降，輸送氧的線粒體受損，此時應采取保守的輸液策略，可給予血制品改善下降的功能毛細血管密度；若無改善，可適當采用血液透析等方法去除機體水分。因此，利用微循環(huán)實時監(jiān)測可調整容量以維持最佳微循環(huán)狀態(tài)，使組織氧交換最大化；但尚缺少大量的臨床研究證實，相關機制也有待進一步探索。

4 結語

綜上，麻醉狀態(tài)下機體微循環(huán)可發(fā)生紊亂，且受多種因素的影響，如麻醉藥物、非麻醉藥物、手術和液體治療。其中，液體治療可改善機體微循環(huán)的作用已得到相關研究的證實。利用SDF 可對麻醉下微循環(huán)進行實時監(jiān)測，因此，利用微循環(huán)調整容量狀態(tài)以改善臨床結局具有一定理論基礎。未來以微循環(huán)為導向的液體治療將成為麻醉管理的一個重要組成部分。