許泓 綜述 徐曉紅 審校

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524000

乳腺癌是全球女性最常見、死亡率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。其影像學檢查包括超聲、鉬靶、MRI等。其中超聲檢查具有便捷、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點，但常規(guī)的手持超聲(HHUS)依賴于操作者，缺乏穩(wěn)定性和再現(xiàn)性，而自動乳腺超聲成像技術是一種新型的三維超聲成像技術，具有自動掃描、數(shù)字存儲等特點，它可以克服HHUS的限制，不需過于依賴操作人員，穩(wěn)定的圖像也有利于后期隨訪分析，并且，它能夠進行多平面重建，能體現(xiàn)常規(guī)二維超聲所不能顯示的冠狀面特征。自動乳腺超聲成像技術在乳腺疾病的診斷中有良好應用前景。本文的目的是概述當前的自動乳腺超聲成像技術，并對其在臨床上應用價值的現(xiàn)有文獻進行綜述。

1 自動乳腺超聲成像系統(tǒng)設備概述

超聲科目前較常用的自動乳腺超聲儀器有西門子的ACUSON S2000 ABVS(automated breast volume scanner，自動乳腺全容積掃查)與GE公司的Invenia ABUS(automated breast ultrasound system，自動乳腺超聲系統(tǒng))。ABVS的基本結構由主機(超聲診斷儀)、信息采集系統(tǒng)(機械臂及探頭)、影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)組成。探頭的頻率為5~14 MHz，掃描的面積是15.4 cm×16.8 cm，掃描最大的深度達6 cm。掃描時，患者取仰臥位，根據(jù)患者乳房大小，檢查者可選擇儀器的最佳預設條件，掃查結束后，以乳頭作為標志定位，儲存圖像信息后傳至工作站進行分析，可通過多平面重建進而對病灶進行各平面的分析。ABUS用的是C15-6XW的弧形探頭，它的優(yōu)點在于其傳感器采用了弧形技術，外形更貼合乳房，使患者被檢查時更具舒適感，且均勻的壓力能進一步提升乳腺邊緣圖像的質量，以及降低乳頭后方陰影。

2 自動乳腺超聲成像系統(tǒng)在乳腺病變中的應用價值

2.1 在乳腺癌診斷中的應用價值

2.1.1 冠狀面的特點和應用價值 冠狀面圖像是自動乳腺超聲成像系統(tǒng)特有的重建成像，它可以較直觀地觀察到乳腺小葉導管系統(tǒng)的情況。這使得自動乳腺超聲成像在觀察乳腺腫塊的位置、大小、毛刺征以及與周圍組織關系等有顯著的優(yōu)勢[2]。“匯聚征”是冠狀面上特有的表現(xiàn)，它表現(xiàn)為腫塊回聲增高，周邊出現(xiàn)呈放射狀伸展的條索狀低回聲與高回聲相間，并伴有腫塊周邊正常組織的變形、扭曲[3-4]。目前已有不少研究表明，“匯聚征”是診斷乳腺癌的一個重要征象，部分學者通過研究得出，“匯聚征”診斷乳腺惡性病變的特異度高(91.1%~98.3%)，敏感度較低(21.9%~70.1%)[3-6]。TANG等[6]通過ABUS對377例乳腺惡性腫塊的掃查，得出“匯聚征”的診斷特異度為91.1%，敏感度為42.3%。陽練等[3]對140處乳腺病灶進行超聲檢查，結果顯示在判斷對乳腺癌的診斷效能方面，ABVS匯聚征的診斷敏感度(61.1%)低于HHUS的邊界不規(guī)整(80.6%)，其診斷特異度(97.1%)高于HHUS的邊界不規(guī)整(66.2%)。ZHENG等[4]的研究對237個乳腺病灶進行ABVS檢查，通過多變量Logistic回歸分析，提示匯聚征是鑒別乳腺良、惡性病變最強有力的獨立預測因子，特異度達98.3%，靈敏度為70.1%。該征象體現(xiàn)了病變與周圍組織之間的關系，它的出現(xiàn)是由于乳腺纖維組織增生，從而導致病灶被牽拉并向周圍組織浸潤，其診斷乳腺良惡性病變的特異度較高，敏感度較低。

2.1.2 對微鈣化診斷的研究 鈣化灶由鈣鹽沉積形成。乳腺癌鈣化的形成機制尚不明確，有學者認為是腫瘤導致的乳腺組織發(fā)生代謝異常而誘導了鈣鹽沉積，或是乳腺腫瘤內血供不足導致缺血壞死，從而引起鈣鹽沉積[7-8]。微鈣化是乳腺癌的一個重要征象，即使是正常腺體內出現(xiàn)微鈣化灶，也需警惕惡性病變發(fā)生的可能。而常規(guī)超聲對于鈣化，尤其是無腫塊背景的鈣化灶的檢出存在較大局限，自動乳腺超聲成像系統(tǒng)重建的冠狀面與鉬靶的頭足位相符，可顯示出的鈣化灶數(shù)量往往多于常規(guī)超聲的橫斷面和縱斷面，另外，其連續(xù)斷層圖像的動態(tài)顯示以及可調節(jié)圖像對比度的工作站后處理功能，讓觀察者所獲得的信息量多于常規(guī)超聲，這些優(yōu)勢均有利于微鈣化的檢出[9]。阮飛娜[10]對142個乳腺病灶進行分析，得出ABVS對微鈣化的檢出率達91.5%，接近于乳腺癌鈣化在病理上的檢出率(60%~85%)[11]。自動乳腺超聲成像系統(tǒng)的冠狀面能直觀觀察乳腺導管內的情況，更有助于觀察到導管內的鈣化灶，有利于乳腺導管原位癌的檢出。包凌云等[12]研究得出鉬靶(MG)、ABVS對導管原位癌的檢出率均高于HHUS，分別為84%、91%、70%，并且ABVS(58%)與MG(63%)對單純鈣化或伴微鈣化的導管原位癌的檢出率相近，均高于HHUS(45%)。另外，微鈣化對IDC與DCIS有鑒別診斷價值，李斯琦等[13]通過分析經ABVS掃查的102個乳腺癌病灶，發(fā)現(xiàn)微鈣化對乳腺浸潤性導管癌(IDC)和導管內原位癌(DCIS)有鑒別診斷意義，在ABVS冠狀面圖像中，腫塊內見微鈣化、散在少量的微鈣化對IDC的更具診斷價值；導管內見微鈣化、散在大量的微鈣化以及鈣化簇的出現(xiàn)，對DCIS的診斷價值更大；由于DCIS沿乳腺導管走行侵犯，當圖像顯示病灶累及乳頭時，對DCIS的診斷價值更大。綜上，自動乳腺超聲成像系統(tǒng)能彌補常規(guī)超聲診斷鈣化的不足，提高超聲對乳腺惡性病變的診斷價值。

2.2 對乳腺病灶大小的測量

2.2.1 在保乳手術中的應用 乳腺惡性腫瘤最大徑是評價腫瘤T分期、輔助化療效果以及乳腺癌治療方案選擇的依據(jù)，也是保乳手術術前評估的重要指標[14]。有報道得出，亞洲乳腺癌患者行手術治療后，N分期、HER-2、腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤分級、雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)狀態(tài)均與腫瘤是否出現(xiàn)局部復發(fā)相關[15]。因此為了保證保乳術的效果，及獲得病理陰性的切緣及避免病灶殘留引起復發(fā)，術前需準確評估腫瘤的大小和分布。ABVS多切面的顯示能更好地顯示病灶的形態(tài)特征，冠狀面圖像與外科醫(yī)生在手術臺上觀察乳房的方向一致，能夠提供更完整的結構表現(xiàn)，有助于確定乳腺癌保乳術的病灶切除邊緣及提高測量術前病變大小的準確率。有研究表明，ABVS評估的腫瘤體積與組織病理學所測量的腫瘤體積有極好的相關性(ICC 0.78)[16]。GIROMETTI等[17]研究認為，在測量乳腺惡性腫瘤大小方面，ABVS優(yōu)于HHUS，而與MRI相當，但當病灶≤2 cm，ABVS測量的準確性大于MRI。

2.2.2 在新輔助化療中的應用 已有研究證實，乳腺腫瘤最大徑的變化可作為判斷新輔助化療(NAC)的療效，對病理反應性具有預測價值[18-19]。核磁共振被認為是評估乳腺腫瘤最大徑的首選方法，但超聲檢查簡單便捷，更常被用作測量行NAC患者的病灶大小的工具。而自動乳腺成像系統(tǒng)可呈現(xiàn)三維圖像，彌補了常規(guī)超聲只能觀察某個斷面的不足。劉小明等[20]證實ABVS對乳腺癌NAC療效的評價與術后病理療效評價有較好的一致性，并建議在評估病灶完全緩解時，應將腫瘤最大徑變化率的閾值設置為70%。

2.2.3 在乳房重建中的應用 自動乳腺成像技術可通過準確地測量雙側乳房的體積差，為臨床提供較準確的重建術前信息，在測量乳房和假體體積方面具有實際的應用價值。黃堅等[21]用ABVS測量20個大小不等的乳房凝膠植入體體積，并將其與出廠體積進行對比，差異無統(tǒng)計學意義，表明ABVS可準確測量不規(guī)則易變形物體的體積。另有研究表明，乳房重建術前應用ABVS所得出的雙側乳房測量差值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手工加經驗公式的測量，其認為ABVS在乳房重建術前測量的相關數(shù)據(jù)，可顯著加強患者術后雙側乳房對稱性，為提高術后生活質量提供有力保證[22]。綜上所述，自動乳腺容積成像技術可輔助臨床對乳房重建術進行術前設計及術后效果評估。

3 自動乳腺超聲成像系統(tǒng)與其他影像學手段的對比

3.1 MG 乳腺鉬靶對乳腺微鈣化灶有較高檢出率，在乳腺癌篩查中有不可替代的優(yōu)勢。在西方國家，乳房鉬靶一直被認為是檢測和診斷乳腺癌的最佳篩查技術，其能夠清晰地顯示微鈣化，對僅表現(xiàn)為微鈣化的乳腺癌具有很大的優(yōu)勢[23-24]。然而，大部分中國女性較西方女性的乳腺相對小而致密，這會使乳腺鉬靶的診斷敏感性大為降低[25]。乳腺超聲的特點可使其用于提高乳腺組織致密女性乳腺癌檢測和評估的有效性。LIN等[26]對1 245例患者(40~69歲)進行分析，得出ABUS、HHUS和MG對乳腺癌的敏感性分別為93.46%、96.57%和87.85%，特異性分別為92.97%、89.94%和91.56%，在致密型腺體患者中，ABUS和HHUS的敏感性均高于MG，而其余非致密型腺體的患者，ABUS、HHUS、MG對病灶的敏感性無明顯差異。在ZHANG等[27]對385例患者594個病灶進行分析研究，70.91%的患者腺體呈C或D型，將病理結果作為參考標準，ABUS和MG的靈敏度、特異度、準確度分別為90.67%/84.00%、92.49%/92.87%、92.26%/91.75%、0.83/0.77，16%的惡性腫瘤在MG檢測中出現(xiàn)假陰性。對于乳腺密度較高或罹患乳腺癌風險較高的女性，MG結合ABUS篩查可將晚期乳腺癌的發(fā)生率降低40%[28]。

3.2 MRI乳腺MRI檢查有不同參數(shù)成像序列及較高的軟組織分辨率，可更好地顯示腫瘤內部結構及瘤周改變，反應腫瘤信號的不均勻性、瘤內出血、腫瘤和硬膜的關系及增強特點等。其動態(tài)增強序列能較準確地反映病灶血流動力學特點，使其成為乳腺惡性病灶準確篩查的主要手段[29-30]。但MRI檢查成本較高、耗時較長等，因此一般不用于常規(guī)乳腺病灶的篩查。大多數(shù)學者研究得出，二者在測量乳腺病灶大小方面的差異沒有統(tǒng)計學意義。王培蕾等[30]比較了50例乳腺病灶ABVS和MRI動態(tài)增強檢查的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩者的特異度(88.46%和80.77%)、敏感度(91.67%和95.83%)、準確度(90.00%和88.00%)差異無統(tǒng)計學意義，這與陽練[31]的結果一致，而兩者的聯(lián)合使用能使診斷的敏感度和特異度達到99.65%和97.78%，可提高診斷的準確性。GIROMETTI等[17]對98例患者的乳腺病灶分別進行了US、ABVS、MRI檢查，通過統(tǒng)計分析，總結出ABVS在預測乳腺癌大小方面優(yōu)于常規(guī)超聲及MRI。MRI能更好地顯示非腫塊病變及腋窩淋巴結的情況，而ABVS在檢測鈣化灶方面更具優(yōu)勢。

4 超聲圖像特征與乳腺癌分子生物學之間的相關性

乳腺癌是一種異質性疾病，不同分子亞型乳腺癌的生物學特征、臨床治療和預后差異顯著，因此在術前鑒別乳腺癌不同分子亞型有重要的臨床意義。乳腺癌的四個主要分子亞型是Luminal A(LA)、Luminal B(LB)、人表皮生長因子受體2-過表達型(HER2)和三陰型(TN)。有研究顯示，三陰性乳腺癌在超聲圖像上常表現(xiàn)為不伴邊緣毛刺征、微鈣化及后方回聲衰減的局限性腫塊[32]。這與其他文獻結果[33-34]相似。Luminal A、B型乳腺癌病灶直徑常小于三陰性與HER-2陽性型[35]，且Luminal A型乳腺癌的鈣化高于其他3型，Luminal A型比B型更常見到乳腺癌毛刺征；HER-2過表達型的病灶常呈不規(guī)則、邊界模糊、可見毛刺、后方回聲無變化[34]。腫瘤的生物學行為影響其形態(tài)學改變，進而影響其超聲表現(xiàn)，自動乳腺超聲圖像可多切面顯示病灶的形態(tài)特征，其冠狀面上可更直觀觀察乳腺小葉導管系統(tǒng)的情況，故根據(jù)乳腺癌在ABUS的超聲表現(xiàn)可更好地預測腫瘤的生物學行為。鄭逢洋等[36]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀面出現(xiàn)“匯聚征”的獨立危險因素是Luminal A型及淋巴結轉移，其中Luminal A型是最強的獨立危險因素。

5 展望

對比二維超聲，自動乳腺超聲成像系統(tǒng)可克服操作者依賴性、反復隨時讀圖，并且其冠狀面能為乳腺病灶的診斷提供更多的信息，對微小病灶及鈣化的顯示也優(yōu)于二維超聲，但自動乳腺超聲成像缺乏標準化的診斷規(guī)范，且無法觀察病變的血流情況和腋窩淋巴結等，也不適用于皮膚表面破潰、腫物明顯突出于體表以及活動度大的腫物，會導致成像效果不佳。

自動乳腺超聲成像技術在實際應用中有待進一步發(fā)展，此技術現(xiàn)已被應用于除乳腺外的其他部位，相關操作人員需對其診斷標準進行統(tǒng)一化處理，優(yōu)化工作流程、改善耗時長的問題，還可結合CAD等，以進一步提高早期乳腺癌的篩查率。