席玉紅 陳金京 劉曉輝 張 琰 黨中勤

功能性消化不良(Functional dyspesia，F(xiàn)D)是一種以反復(fù)上腹痛、飽脹感、食欲不振、噯氣、反酸等不適感為主要臨床表現(xiàn)的胃腸道疾病，其全球發(fā)病率為11.5%～14.5%[1,2]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，消化道系統(tǒng)出現(xiàn)生理性退化，其患有FD的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，65歲及以上老年人FD的發(fā)病率高達(dá)24.4%，其中社區(qū)老年FD患者高達(dá)20%[3]，加上該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，老年患者需長(zhǎng)期服用其他的藥物，易造成壓抑及抑郁的不良情緒，給患者的生理、心理帶來(lái)嚴(yán)重影響[4]。協(xié)同護(hù)理模式(Collaborative care model,CCM)是指患者住院期間，由醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同合作，鼓勵(lì)患者及患者家屬共同參與護(hù)理的過(guò)程，促進(jìn)患者康復(fù)，培養(yǎng)其樂(lè)觀的情緒。張仲景創(chuàng)立了理法方藥的辨證論治體系，強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù)[5]，其在慢病管理中有一定的指導(dǎo)意義。本研究探討以仲景護(hù)理理論為指導(dǎo)，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三者互動(dòng)的協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式對(duì)老年FD患者焦慮抑郁狀態(tài)影響，為改善老年FD患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量提供理論依據(jù)和臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月—2018年6月在鄭州市某三級(jí)甲等中醫(yī)院肝膽脾胃科住院的120例老年FD患者，依次按照入院順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。其中對(duì)照組中男31例，女29例；平均年齡為(68.35±5.81)歲。試驗(yàn)組中男27例，女33例；平均年齡為(69.07±5.84)歲。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合《2017版功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清楚，有閱讀能力、語(yǔ)言溝通無(wú)障礙；④長(zhǎng)期居住在醫(yī)院附近鄭州某社區(qū)，且知情同意，愿意全程參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他胃腸疾病患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管和肝腎疾病；③伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或精神疾病。

1.3 方法試驗(yàn)組和對(duì)照組患者均給予老年FD常規(guī)治療及護(hù)理方法，包括飲食護(hù)理、服藥護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。

1.3.1 干預(yù)前準(zhǔn)備①成立協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組。成立由主持人、醫(yī)院主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)責(zé)任護(hù)士、患者家屬組成的協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組，并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)。②編寫(xiě)指導(dǎo)手冊(cè)。由研究小組成員查閱資料并根據(jù)社區(qū)老人FD患者的健康需求和自我管理行為狀況，結(jié)合中醫(yī)辨證和仲景護(hù)理理念編寫(xiě)《FD患者家庭護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》和《FD患者自我管理手冊(cè)》2本手冊(cè)?！禙D患者家庭護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》主要講解患者在家中的護(hù)理技能，提升患者和家屬的照護(hù)水平。《FD患者自我管理手冊(cè)》主要講解患者在管理自身疾病和生活方式上所采取的有效中醫(yī)養(yǎng)生方法，培養(yǎng)患者良好的自我管理行為。③制定中醫(yī)仲景護(hù)理計(jì)劃。干預(yù)前1周，由 2名主管護(hù)師和4名護(hù)理研究生共同收集患者基本資料，并制定個(gè)體化護(hù)理方案。

1.3.2 干預(yù)階段①建立檔案。研究人員對(duì)老年FD患者健康狀況和生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，并運(yùn)用中醫(yī)仲景體質(zhì)辨識(shí)辨別體質(zhì)，建立個(gè)體化健康檔案。將研究人員的聯(lián)絡(luò)電話、《FD 患者家庭護(hù)理技能》及《FD 患者自我管理手冊(cè)》發(fā)放給患者和家屬。②情志調(diào)護(hù)。研究人員與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通，了解患者現(xiàn)今存在的生理和心理上的問(wèn)題，詳細(xì)告知患者疾病轉(zhuǎn)歸變化情況，讓患者從心理上建立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次對(duì)患者的家屬也進(jìn)行面對(duì)面溝通，了解患者的生活習(xí)慣及心理狀態(tài)以及家屬的心理壓力和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取有效措施緩解家屬的負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的家庭康復(fù)。最后，組織患者和家屬進(jìn)行面對(duì)面溝通，讓患者和家屬相互之間把內(nèi)心想法告知對(duì)方，共同采取有效的解決方法。對(duì)患者采用認(rèn)知行為干預(yù)。充分了解患者在面臨本病與治療過(guò)程中的不正確或非理性認(rèn)知，并糾正這些非正確的認(rèn)識(shí)和行為；告訴患者FD屬于功能性疾病，對(duì)健康的危害性相對(duì)較小，應(yīng)該坦然對(duì)待如對(duì)疾病過(guò)度恐懼、焦慮反而會(huì)加重癥狀。同時(shí)，F(xiàn)D雖然不會(huì)嚴(yán)重影響健康，但如果不積極治療，長(zhǎng)此以往會(huì)形成惡性循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和腹肌鍛煉，增加膈肌和腹肌活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和消化腺的分泌，改善腹脹、噯氣等癥狀；同時(shí)指導(dǎo)督促患者定時(shí)做肌肉、心靈放松訓(xùn)練等。將每次的干預(yù)記錄保存并及時(shí)評(píng)估干預(yù)效果，必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢師指導(dǎo)。③健康教育。對(duì)社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士、患者和家屬進(jìn)行為期2周的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。研究人員評(píng)估 FD 患者基本情況建立健康檔案，制定個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并對(duì)社區(qū)醫(yī)師護(hù)士、 FD 患者及其家屬運(yùn)用多媒體進(jìn)行輔導(dǎo)。授課的內(nèi)容如下：向患者及其家屬介紹協(xié)同護(hù)理的概念、目的和方法；在學(xué)習(xí)過(guò)程中，演示社區(qū)、家屬如何協(xié)同患者進(jìn)行康復(fù)治療，提高患者及其家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平；癥狀管理。學(xué)會(huì)早期發(fā)現(xiàn)疾病變化情況；告知患者定期到醫(yī)院門診進(jìn)行血常規(guī)檢查；教會(huì)患者及家屬掌握正確處理癥狀或避免危險(xiǎn)發(fā)生的技巧，緊急情況應(yīng)打電話給就診醫(yī)院或社區(qū)及時(shí)治療；指導(dǎo)患者了解并發(fā)癥及預(yù)防措施。告知患者及其家屬或陪護(hù)人員藥物用法、用量、注意事項(xiàng)及藥物的不良反應(yīng)。教育、監(jiān)督患者堅(jiān)持用藥，根據(jù)患者情況個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，提高患者用藥的依從性。④飲食調(diào)護(hù)。根據(jù)患者體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果、病史、飲食習(xí)慣、依從性、并發(fā)癥等制定適合的食譜，辨證施膳，盡量做到個(gè)體化；鼓勵(lì)患者少量多餐，并教會(huì)家屬改進(jìn)烹飪方式以刺激患者食欲；對(duì)胃腸功能減弱，囑其細(xì)嚼慢咽少吃油膩食物，少食多餐，禁煙酒，規(guī)律進(jìn)食，鼓勵(lì)適當(dāng)飯后活動(dòng)。⑤養(yǎng)生指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)，如散步、氣功、太極拳等。每周組織2次護(hù)士指導(dǎo)下的八段錦練習(xí)。嚴(yán)格遵循運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)則，按照自身情況制定的運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。在實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案時(shí)，訓(xùn)練內(nèi)容要由少到多，程度要有益到難，且家屬需在旁監(jiān)督患者完成效果，同時(shí)在患者遇到困難時(shí)協(xié)助患者一起解決。遇到緊急情況應(yīng)該打電話給就診醫(yī)院或社區(qū)請(qǐng)求幫助。⑥家庭中醫(yī)技能培訓(xùn)。對(duì)社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士、 FD患者和家屬開(kāi)展為期2 周的家庭中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)指導(dǎo)課。鼓勵(lì)患者每日在清晨和午睡后飲1杯溫開(kāi)水，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行穴位按摩，選擇中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，用拇指或中指于相應(yīng)穴位處施以按、揉、壓等手法，以患者感到局部酸、麻、脹、重等為度。對(duì)長(zhǎng)期失眠、便秘、腹脹患者可對(duì)其進(jìn)行特色療法的應(yīng)用，如中藥熱奄包熱敷上腹部、耳穴壓豆壓神門、心、脾、胃等耳穴。隨身灸艾灸胃脘部和關(guān)元、足三里等穴位。采用多媒體和模型相合的教學(xué)方式，指導(dǎo)患者及家屬基本家庭護(hù)理技能。

1.3.3 隨訪干預(yù)在干預(yù)間期醫(yī)院和社區(qū)人員對(duì)患者、家屬采用微信平臺(tái)交流、電話隨訪、上門隨訪、門診復(fù)查及舉辦活動(dòng)等進(jìn)行隨訪；干預(yù)后第1周、第3周、第6周分3次門診隨訪，每次45 min，由1名消化科?？漆t(yī)生和1名護(hù)師輪流執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo)干預(yù)前和干預(yù)后8周對(duì)患者進(jìn)行焦慮自評(píng)量表(Self-ating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-ating depression scale，SDS)、胃腸道癥狀積分和簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表(Short Form 36 Health Survey,SF-36)測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者的一般資料中所有指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者焦慮抑郁評(píng)分比較干預(yù)前2組患者焦慮抑郁狀態(tài)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后8周，2組焦慮抑郁狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

2.3 2組患者胃腸道癥狀積分比較干預(yù)前2組患者消化不良癥狀積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后8周，2組胃腸道癥狀相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較干預(yù)前2組患者生活質(zhì)量評(píng)分在生理和心理方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后8周，2組生活質(zhì)量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表1 2組患者一般資料比較 (例，%)

表2 2組患者焦慮評(píng)分比較 (例，%)

表3 2組患者抑郁評(píng)分比較 (例，%)

表4 2組患者消化不良癥狀積分比較 (例，

表5 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 (例，

3 討論

3.1 基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可有效改善老年FD患者焦慮抑郁狀態(tài)本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者焦慮抑郁狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組數(shù)據(jù)之間存在均衡可比性。干預(yù)后8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)有助于改善老年FD患者的焦慮抑郁狀態(tài)。研究結(jié)果中，老年FD患者干預(yù)前就存在焦慮抑郁狀態(tài)，與鄭海娟[11]、張成[12]等研究結(jié)果一致。分析其原因可能本病發(fā)病機(jī)制尚未明確，患者長(zhǎng)期出現(xiàn)胃腸道癥狀，缺乏FD治療及預(yù)后相關(guān)知識(shí)以及對(duì)于患病的事實(shí)難以接受，嚴(yán)重影響患者的日常生活，加上無(wú)法根治，反復(fù)就醫(yī)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使患者的焦慮抑郁狀態(tài)加重。研究中采用的基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)，使患者從醫(yī)院回歸社區(qū)和家庭，一直受到了關(guān)注和干預(yù)，通過(guò)向患者發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)，使患者對(duì)疾病的認(rèn)知有了進(jìn)一步的了解，教會(huì)了患者疾病中醫(yī)養(yǎng)生、仲景飲食調(diào)護(hù)、仲景情志護(hù)理等自我管理技能，使患者更好地管理自身疾病，減少了癥狀的反復(fù)，從而降低患者焦慮抑郁狀態(tài)，這與宋博[13]、許政[14]等研究中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)在調(diào)節(jié)FD患者焦慮抑郁狀態(tài)中具有重要意義保持一致。同時(shí)強(qiáng)調(diào)家屬和社區(qū)醫(yī)生的參與和支持，也增加了患者的信心，有助于患者恢復(fù)社交自信，更好更快地回歸社會(huì)。

3.2 基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可有效降低老年FD患者胃腸道癥狀FD臨床常見(jiàn)胃腸道癥狀包括上腹部燒灼樣感、上腹痛、食欲不振、惡心嘔吐等，對(duì)患者日常生活造成極大影響[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者胃腸道癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組數(shù)據(jù)之間存在均衡可比性。干預(yù)后8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)有助于降低老年FD患者的胃腸道癥狀。由于該病臨床發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代研究認(rèn)為其與免疫因素、胃腸道功能障礙、社會(huì)環(huán)境、心理或精神因素等因素相關(guān)，而本研究采用的干預(yù)中，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行的仲景情志調(diào)護(hù)，使患者和家屬一同參與到疾病的認(rèn)識(shí)和管理中來(lái)，更好地了解患者的需求，從而使患者的信心增加，治療和服藥依從性增加，減少了疾病癥狀的復(fù)發(fā)。另一方面，通過(guò)對(duì)患者和家屬進(jìn)行仲景護(hù)理知識(shí)健康教育，讓患者和家屬更好地認(rèn)識(shí)疾病，管理疾病，從而減少疾病的進(jìn)展。同時(shí)有效的仲景飲食調(diào)護(hù)和家庭仲景護(hù)理技能培訓(xùn)，也讓患者從衣食住行中關(guān)注自身疾病，學(xué)會(huì)各種中醫(yī)特色療法，降低疾病癥狀的發(fā)生。張學(xué)昇等[16]研究中中醫(yī)特色操作穴位按摩治療FD結(jié)果也得到了印證。

3.3 基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可有效降提高老年FD患者生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組數(shù)據(jù)之間存在均衡可比性。干預(yù)后8周，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示基于仲景理論的協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)有助于提高老年FD患者的生活質(zhì)量，包括身體健康和心理健康。FD在中醫(yī)上屬“痞滿”范疇，主要以患者自覺(jué)胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無(wú)脹急之形、觸之濡軟、按之不痛為臨床表現(xiàn)[17]，而本研究中以中醫(yī)仲景理論為基礎(chǔ)，以“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”為依靠，通過(guò)為患者制定個(gè)性化仲景護(hù)理計(jì)劃，使患者更加清晰地了解疾病，管理疾病[18]，同時(shí)加上社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和家屬的支持和幫助，使患者戰(zhàn)勝和管理疾病的信心增強(qiáng)[19]，同時(shí)通過(guò)向患者和家屬傳授家庭仲景護(hù)理操作技術(shù)，讓患者學(xué)會(huì)艾灸、穴位按摩等中醫(yī)操作，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸和癥狀的緩解，也降低了患者的再入院率，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，從而使患者生活質(zhì)量不斷提高。該結(jié)果與Kwan Yu Heng等[20]研究中采用的中醫(yī)協(xié)同護(hù)理模式可減少脊柱關(guān)節(jié)炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)果保持一致。

4 結(jié)論

本研究以仲景護(hù)理思想為指導(dǎo)，針對(duì)老年FD患者建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三者互動(dòng)的協(xié)同干預(yù)模式，通過(guò)飲食、生活起居、精神護(hù)理、服藥護(hù)理對(duì)老年FD患者進(jìn)行干預(yù)，評(píng)價(jià)其對(duì)患者焦慮抑郁情緒、胃腸道癥狀積分及生活質(zhì)量等指標(biāo)的影響，為改善老年FD患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。也積極響應(yīng)國(guó)家智能化養(yǎng)老和大力發(fā)展中醫(yī)藥的號(hào)召，發(fā)揮仲景護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展仲景護(hù)理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，對(duì)于弘揚(yáng)和發(fā)展仲景護(hù)理思想、構(gòu)建健康和諧社會(huì)具有重要意義。但是本研究所選取的研究對(duì)象均為中原地區(qū)長(zhǎng)期居住的患者，下一步需要圍繞多地區(qū)、多中心做更深層次的、多維度的研究。