張丹，李斐斐，宮琦，石磊

抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征（Tourette Syndrome，TS），是一種常見(jiàn)于兒童的復(fù)雜性行為障礙綜合征，好發(fā)于2～15歲，男孩多發(fā)，主要表現(xiàn)為突發(fā)的運(yùn)動(dòng)肌肉快速抽動(dòng)，并常伴有穢語(yǔ)或喉中怪叫等語(yǔ)言障礙，總體病情呈慢性、波動(dòng)性進(jìn)程。西藥硫必利治療本病療效確切，但不良反應(yīng)明顯，且易復(fù)發(fā)，患兒家屬很難接受。中醫(yī)藥治療本病療效確切且不良反應(yīng)較小，為廣大患兒家屬所歡迎。近年來(lái)我院采用平肝-止搐顆粒治療TS取得顯著效果[1]，但隨著TS發(fā)病率的不斷增加和該病臨床癥狀的復(fù)雜化，單純使用藥物治療起效慢且用藥時(shí)間長(zhǎng)，通過(guò)游戲類輔助手段可增強(qiáng)療效，縮短治療時(shí)間，減少服藥量。沙盤游戲療法（Sandplay Therapy，ST）是一種使用沙、沙盤及一些微縮模型進(jìn)行心理輔導(dǎo)的非語(yǔ)言治療方法，已被廣泛用于兒童情緒障礙性疾病的治療[2]。自2017年，我們觀察了平肝-止搐顆粒結(jié)合ST聯(lián)合心理護(hù)理（Psychological Nursing，PN）干預(yù)對(duì)TS治療效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組選取2017年6月至2019年9月于青島市婦女兒童醫(yī)院門診就診的TS患兒60例，其中男患兒45例，女患兒15例，年齡5～15（11.49±5.43）歲。TS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照吳家驊[3]發(fā)表的關(guān)于抽動(dòng)障礙的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。TS的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[4]和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)證型制定。由于各證型均存在著肝氣郁結(jié)，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)之象，只是側(cè)重不同，故將抽動(dòng)癥分為以下3型。肝亢風(fēng)動(dòng)征： 搖頭聳肩，擠眉眨眼，撅嘴喊叫，發(fā)作頻繁有力，易煩躁，面紅目赤，舌紅、苔黃或白、脈弦實(shí)。脾虛肝亢征：口唇蠕動(dòng)，撅嘴，喉中作聲，聲低力弱，抽動(dòng)無(wú)力，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，精神疲乏，面色萎黃，食欲缺乏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦無(wú)力，大便稀搪。肝郁肺虛證：聳鼻、吸鼻、易悲傷哭泣，膽小羞怯，自汗，易感冒，舌紅苔黃厚膩，指紋紫，脈弦細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：起病年齡2～15歲；身體多處反復(fù)、急速不自主肌肉抽動(dòng)；部分?jǐn)?shù)月出現(xiàn)爆破性喉音；數(shù)分鐘至1 h內(nèi)隨意地抑制抽動(dòng)的能力；癥狀呈波動(dòng)性；病程持續(xù)1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除某些藥物或心腦血管等原發(fā)性疾病引起的抽搐；患有精神類疾病、智力障礙或癲癇者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將60例患兒分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法對(duì)照組給予中藥免煎顆粒（廣東一方制藥有限公司，批號(hào)9071703）?；窘M方：石決明、僵蠶、桑枝、鉤藤、白芍。根據(jù)不同證型隨癥加減。2～6歲患兒，每次各味藥取1包；7～11歲患兒取1.5包；12～15歲患兒取2包。每次服用均將其顆粒劑用溫水混均口服，早晚各1次，飯后服用。另外，在一般護(hù)理方面給予指導(dǎo)：病室和家居環(huán)境均應(yīng)注意保持舒適，良好通風(fēng)、溫濕度合適，光線柔和，溫馨安靜，飲食清淡等，均對(duì)患兒治療有益。

1.2.2 觀察組治療方法在對(duì)照組基礎(chǔ)上，對(duì)患兒進(jìn)行ST并行PN干預(yù)，具體操作如下。ST：本研究采用國(guó)內(nèi)外通用的ST，患兒自主玩耍，任意挑選沙具，以放松的心態(tài)開發(fā)游戲，自由表達(dá)自己的感受與想法。咨詢師需以非語(yǔ)言模式協(xié)助并觀察患兒，使患兒想象力不被束縛，其經(jīng)驗(yàn)得以再現(xiàn)，這樣才能更好了解患兒作品的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)反應(yīng)及想法。每次游戲時(shí)間為1 h，一周2次。PN：由于TS患兒常表現(xiàn)出自卑、焦慮和抑郁，因此與抽動(dòng)癥患兒交流時(shí)，多進(jìn)行積極有效地溝通，使用正向語(yǔ)言，增強(qiáng)其自信心；向患兒家長(zhǎng)做好疾病的健康宣教，使家長(zhǎng)了解此病易反復(fù)和波動(dòng)，不能急于求成，對(duì)疾病癥狀有正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)有可能發(fā)生的攻擊性、破壞性行為給予警惕和預(yù)防；對(duì)患兒治療中的進(jìn)步，應(yīng)多給予肯定，當(dāng)患兒情緒波動(dòng)時(shí)，勿激惹，更不能責(zé)罰，避免傷害其自尊心，產(chǎn)生敵對(duì)情緒；積極促成醫(yī)、患、校三方通力合作，在治療中加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，及時(shí)反饋治療效果并修訂治療方案和PN措施，尤其應(yīng)重視與學(xué)校的聯(lián)系，讓老師與同學(xué)們一起配合患兒的PN，多鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)，少譏諷歧視，消除患兒自卑心理，鞏固療效。上述兩組治療方法療程均為2個(gè)月，1個(gè)療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)分析療效。

1.2.3 疾病療效觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患兒的抽動(dòng)總分及臨床療效等指標(biāo)。本研究參考耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tie Severityb Scale，YGTSS）進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)估項(xiàng)目包括抽動(dòng)的類型、強(qiáng)度、頻率，及對(duì)行為、生活的影響。每個(gè)項(xiàng)目按0～5分六級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。

0分：對(duì)生活、行為無(wú)影響；1分：輕微影響；2分：偶爾影響；3分：經(jīng)常影響；4分：頻繁影響；5分：嚴(yán)重影響；發(fā)聲抽動(dòng)和運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)總分均為25分。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療前后YGTSS量表評(píng)分的減分率為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。減分率=[（治療前量表評(píng)分-治療后量表評(píng)分）/治療前量表評(píng)分]×100%。痊愈：減分率≥95%；顯效：減分率≥60%且＜94%；有效：減分率≥30%且＜59%；無(wú)效：減分率＜30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患兒在性別、年齡、病情等一般資料上無(wú)顯著差異（P均＞0.05，表1）。

2.2 兩組治療后療效比較觀察組治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患兒治療前后YGTSS評(píng)分比較比較兩組患兒治療前后YGTSS評(píng)分變化值，治療后YGTSS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；觀察組治療后的YGTSS評(píng)分比對(duì)照組治療后YGTSS評(píng)分更低，兩組治療前后YGTSS評(píng)分差值相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

TS是一種發(fā)生于兒童時(shí)期的行為障礙性疾病，又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥。臨床以擠眉弄眼，搖頭聳肩，喉中怪叫，搖身擷肚，全身多處肌肉不自主抽動(dòng)等為特點(diǎn)。TS癥狀輕重不一，但多呈波動(dòng)性、漸進(jìn)性進(jìn)展，患兒多由于行為怪異，受到家長(zhǎng)責(zé)罵、老師批評(píng)和同學(xué)嘲笑，進(jìn)而影響患兒身心發(fā)育，出現(xiàn)一系列神經(jīng)心理障礙，如孤僻，暴躁，強(qiáng)迫、攻擊或自傷行為，可伴有注意力缺陷，學(xué)習(xí)困難，感覺(jué)統(tǒng)合障礙等，是臨床常見(jiàn)的危害兒童身心健康的一種嚴(yán)重疾病。

隨著TS發(fā)病率不斷增加和病癥表現(xiàn)的不斷復(fù)雜化，TS單純藥物治療并不能解決TS患兒不同程度的癥狀也無(wú)法取得滿意效果。此外，我國(guó)兒科醫(yī)生匱乏，臨床診治工作繁重，多數(shù)醫(yī)院在治療TS患兒過(guò)程中，僅重視單純藥物治療，而忽略心理疏導(dǎo)與治療，導(dǎo)致焦慮抑郁癥狀不能得到很好治療或治療后反復(fù)。

為了達(dá)到TS的更好治療效果，越來(lái)越多的醫(yī)生將ST應(yīng)用于該病的治療，它更易被患兒接受，依從性更高。ST是讓患兒在沙盤內(nèi)使用沙子和沙具創(chuàng)造一個(gè)場(chǎng)景[2]。通過(guò)這個(gè)場(chǎng)景，患兒可以無(wú)防御的將自己的個(gè)人內(nèi)心世界展現(xiàn)出來(lái)，將復(fù)雜的內(nèi)在情結(jié)轉(zhuǎn)化為視像化的形式，減少了有意識(shí)的情感隱藏，咨詢師可以更深入、更清楚的剖析患兒內(nèi)心世界，達(dá)到治療的目的。

自2017年，我們?cè)趹?yīng)用平肝-止搐顆粒辯證治療TS取得顯著效果[1]的基礎(chǔ)上，引入ST并結(jié)合PN干預(yù)進(jìn)行TS的綜合治療，取得了較好的臨床效果。YGTSS是目前臨床評(píng)估TS嚴(yán)重程度的最常用量表，包括五個(gè)維度和總損害程度的評(píng)價(jià)，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。本研究選擇60例TS患者隨機(jī)分為兩組，兩組的基線資料沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者分別應(yīng)用兩種治療方案治療一個(gè)療程后，無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組均有明顯效果，但是觀察組總有效率（93.33%）明顯高于對(duì)照組（73.33%），而且對(duì)比兩組治療前后的YGTSS評(píng)分差值顯示治療組效果好于觀察組。兩項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比可以明顯看出ST聯(lián)合PN干預(yù)可以進(jìn)一步提高平肝-止搐顆粒治療TS的療效。劉康香等[6]通過(guò)對(duì)TS患兒的家庭環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查研究顯示不良的家庭環(huán)境因素容易刺激患兒導(dǎo)致抽動(dòng)癥的復(fù)發(fā)，在使用藥物治療的基礎(chǔ)上配合ST和PN干預(yù)，可提高患兒家屬對(duì)該病的了解，鼓勵(lì)家屬調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒，關(guān)心體貼患兒，營(yíng)造一個(gè)和諧、溫暖的家庭環(huán)境，從而降低該病的復(fù)發(fā)率。同時(shí)我們認(rèn)為，TS的治療應(yīng)該是一種綜合治療，還要得到社會(huì)和家庭以及學(xué)校的支持，形成一種新的“生物-心理-社會(huì)”治療模式，增進(jìn)患兒與他人交流，家庭及社會(huì)都多一份理解與鼓勵(lì)，讓患兒感覺(jué)到內(nèi)心溫暖和安全，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，這將進(jìn)一步緩解抽動(dòng)癥的癥狀。這也可以認(rèn)為是臨床PN干預(yù)向社會(huì)方向的進(jìn)一步延伸，作為TS綜合治療的一部分將會(huì)進(jìn)一步提升和鞏固TS的治療效果，并防止其復(fù)發(fā)。

綜上所述，本研究在應(yīng)用平肝-止搐顆粒治療TS取得較好臨床效果的基礎(chǔ)上，結(jié)合ST和PN干預(yù)觀察進(jìn)一步的療效，結(jié)果顯示這比單純應(yīng)用中藥治療可取得更好的臨床效果且具有很好的患兒依從性，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表3 兩組YGTSS評(píng)分比較