潘海濤 路永平

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院功能檢查科，河南鄭州 450000

心悸是心系疾病的常見疾病之一，既是一個疾病名，也是一個癥狀名，按病情輕重可分為驚悸與怔忡。臨床上主要表現(xiàn)為心中悸動、驚惕不安，甚者不能自主，多呈發(fā)作性，且常伴胸悶、氣短、乏力、失眠等癥。根據(jù)本病的臨床特點，現(xiàn)代醫(yī)學中各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動或心房撲動、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征及心功能不全、心肌炎、部分神經(jīng)官能癥等均可參考本病辨證論治[1]。毛德西教授是首屆全國名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導老師，第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，中華中醫(yī)藥學會首屆百名中醫(yī)科普專家。毛教授從醫(yī)60 余年，對治療心系疾病具有豐富的臨證經(jīng)驗，特別是對心悸的研究，見解獨到，臨床選方用藥簡而周全，療效顯著。

1 追古溯今明機理

心悸，作為癥狀首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“民病身熱煩心燥悸?！盵2]并指出了導致心悸發(fā)生的原因為宗氣外泄與心脈不通，曰：“左乳下，其動應衣，宗氣泄也。”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！毙募伦鳛椴∶滓娪跐h代張仲景的《傷寒論》：“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，當自汗乃解?！盵3]并提出運用炙甘草湯治之。元代朱丹溪《丹溪心法》[4]曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！闭J為氣血匱乏，臟腑功能失調(diào)，使心神失養(yǎng)，是導致心悸發(fā)生的原因。清代王清任《醫(yī)林改錯》[5]謂：“心跳心忙……用血府逐瘀湯百發(fā)百中?！敝赋鲳鲎栊拿}，心陽被遏，心血運行受阻，是導致心悸發(fā)生的原因，并提出運用血府逐瘀湯治之，療效甚佳。國醫(yī)大師周仲瑛認為心悸具有虛實夾雜的特點，臨床上多以氣陰兩虛為主，治療當以益氣養(yǎng)陰為主，兼以祛邪[6]。國醫(yī)大師鄧鐵濤指出心悸多為氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)所致[7]，亦體現(xiàn)出心悸虛中夾實的特點，故虛中夾實在心悸的發(fā)生、發(fā)展中占據(jù)主要地位。

2 遣方用藥有深意

毛教授常說，中醫(yī)人的經(jīng)驗離不開古代經(jīng)典的啟迪，離不開現(xiàn)代醫(yī)學的研究，亦離不開臨床實踐的學習。毛教授在學習前人學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年臨床實踐，對心悸的辨證論治頗有深意，認為心悸的病機并非單純的虛，亦非單純的實，“宗氣不足”與“脈絡(luò)不通”二者常相互夾雜，導致心悸虛實夾雜的癥狀，并指出宗氣不足是導致心悸氣血陰陽虧虛的根本，脈絡(luò)不通是形成心悸中痰火、水飲、血瘀等不同病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)。臨床上雖將心悸分為氣血不足、心陽不振、心虛膽怯、痰火擾心、瘀阻心脈、氣虛血瘀等六種證型，但尤其重視氣虛血瘀在心悸中的治療，毛教授創(chuàng)立的“心悸八味方”具有益氣補血、活血祛瘀、安神定悸的功效，正是氣虛血瘀的代表，臨床上根據(jù)此方加減運用，效果顯著，值得借鑒學習。

2.1 氣血雙補復脈湯

氣血不足多因先天體質(zhì)虛弱，稟賦不足，或后天脾胃受損，運化失常，導致氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)而發(fā)為心悸。炙甘草湯出自漢代張仲景的《傷寒論》：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草主之?！币蚱渫枏兔}的功效，又名復脈湯。明代醫(yī)家李梴認為，滋補之方皆是以炙甘草湯為基礎(chǔ)變化而來。方以炙甘草、生地黃為君藥，補氣血以復脈，臣以人參、大棗、阿膠、麥冬、麻仁助君藥補氣血之力，兼以滋補心陰，桂枝、生姜溫通心陽為佐藥，另加清酒以助藥行。國醫(yī)大師張志遠教授指出凡心悸兼有氣虛多汗、失眠、體弱乏力、大便燥結(jié)，心律失常等癥，皆可用炙甘草湯主之，臨床取得不錯療效[8]。毛教授常用炙甘草30 g、黨參15 g、麥冬15 g、生地黃30 g、阿膠10 g（烊化）、火麻仁10 g、桂枝10 g、生姜3 片、大棗5 枚（擘），并指出炙甘草湯為通陽復脈、益氣養(yǎng)血之劑，治療證候當以心悸、氣短、胸悶、脈不齊為主要表現(xiàn)，臨床上多用于心血管循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療。臨證治療偏氣虛者，加黃芪15 g、紅參10 g、白術(shù)10 g；偏血虛者，加當歸10 g、何首烏15 g、龍眼肉10 g；陰虛者，加沙參15 g、玉竹10 g；陽虛者，加鹿角膠10 g（烊化）、肉蓯蓉10 g、巴戟天10 g[9]。

2.2 桂甘龍牡振心陽

心陽不振多因稟賦不足，素體陽虛，或寒邪侵襲，阻遏心陽，以及腎水上犯、擾亂心神等導致心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神，發(fā)為心悸。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦來源于漢代張仲景的《傷寒論》：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！笔翘柋碜C誤治，導致心陽受損，心神不能潛斂，產(chǎn)生煩躁的常用方，后世醫(yī)家常將此方加減治療心陽不振導致的心悸。張照勇[10]通過臨床實驗研究證實運用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心悸相比西藥常規(guī)治療總有效率更高，可有效改善患者癥狀，且無不良反應。毛教授常用桂枝10 g、生龍骨20 g（先煎）、生牡蠣20 g（先煎）、炙甘草20 g。藥雖四味，但臨床療效甚好，體現(xiàn)出經(jīng)方“方小而力大”的特點。毛教授指出方中桂枝雖為君藥，但用量小于其他三味，因其辛溫為動性藥，主要用其復心陽之功，量大會導致心陽外越；龍骨、牡蠣、甘草為靜性藥，以鎮(zhèn)靜安神為主[11]，從而使全方達到溫補心陽、安神定悸之功。治療時常加入麥冬10 g、百合10 g、枸杞子10 g 等少許滋陰藥，取“陽得陰助而生化無窮”之意。

2.3 心虛膽怯定心湯

心虛膽怯多因七情所傷，忤犯心神而致心悸，如宋代嚴用和《濟圣方·驚悸論治》[12]指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！倍ㄐ臏涊d于近代醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》中，是治療心虛怔忡的名方，具有補益氣血、安魂定魄之功。顏仙君等[13]通過臨床實驗將定心湯與西藥鹽酸普羅帕酮片對比治療心虛膽怯型（室性期前收縮）心悸，結(jié)果顯示，二者對心悸的治療效果相當，但相比對照組，定心湯無明顯不良反應，更加安全。毛教授常用龍眼肉30 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉10 g、生龍骨10 g（先煎）、生牡蠣10 g（先煎）、乳香5 g、沒藥5 g。方中龍眼肉用量最大，取其補心脾、益氣血、養(yǎng)血安神的作用；酸棗仁、柏子仁重在養(yǎng)心安神；山萸肉取其收斂之性，收斂心中耗散的氣血；牡蠣、龍骨鎮(zhèn)驚安神；乳香、沒藥用量最小，調(diào)和氣血，防補斂之藥阻礙運行。毛教授指出用量最大的龍眼肉取其補養(yǎng)之功，用量最小的乳香、沒藥用其消散之力，配合其他藥物安定心神，使其寓補于散、寓消于升，使全方達到益氣養(yǎng)心、安神定志的作用。

2.4 黃連溫膽祛痰火

痰火擾心多因外感熱邪，灼液為痰，熱痰內(nèi)擾心神，或五志化火，煉液成痰，致使痰火內(nèi)盛，擾亂心神，心神動搖，不能自主而致心悸。黃連溫膽湯出自清代陸延珍《六因條辨》，是在宋代陳言溫膽湯的基礎(chǔ)上加黃連而組成，具有清熱燥濕、理氣化痰之功。王艷玲[14]通過臨床實驗將加味黃連溫膽湯與西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片對比治療痰火擾心型頻發(fā)室性期前收縮，結(jié)果顯示，加味黃連溫膽湯治療效果更加顯著，且相對于西藥琥珀酸美托洛爾緩釋片無明顯不良反應，具有極高的安全性。毛教授常用萸黃連8 g、竹茹15 g、麩炒枳實10 g、清半夏15 g、化橘紅10 g、茯苓15 g、生姜3 片、大棗5 枚（擘）。方以半夏燥濕化痰，黃連清熱燥濕，一溫一寒，則痰火無所藏；枳實、竹茹降氣消痰；陳皮理氣化痰；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜以制半夏毒性；甘草調(diào)和諸藥，從而使全方辛開苦降、氣機調(diào)暢。毛教授指出方中理氣藥多于化痰藥，此為“治痰先治氣，氣順則痰消”的理論。治療時常加少量芳香開竅之品，如自擬開竅醒神湯[15]：石菖蒲15 g、郁金10 g、遠志10 g，以防痰蒙心竅出現(xiàn)神昏癥狀。

2.5 血府逐瘀通心脈

瘀阻心脈多因心氣陽不足，血運無力，或肝郁氣滯，阻滯血行等導致血行不暢，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》，主治“胸中血府血瘀之證”，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。錢盈瑩等[16]通過臨床實驗將血府逐瘀湯與富馬酸比索洛爾對照治療女性氣滯血瘀型功能性心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯治療效果明顯優(yōu)于富馬酸比索洛爾，且安全性良好。毛教授常用桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、赤芍15 g、牛膝10 g、生地黃10 g、當歸10 g、桔梗10 g、枳殼6 g、柴胡8 g、甘草10 g。并指出此方是以桃紅四物湯加柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草組成，桃紅四物湯具有養(yǎng)血活血的功效，根據(jù)“氣行則血行”，故加柴胡、枳殼以助氣行，牛膝引瘀血下行，使瘀血得出，桔梗載藥上行，引藥達府（心胸），再使以甘草調(diào)和諸藥，使全方養(yǎng)血活血并用，升清降濁兼顧，行氣以助血行。治療時常加自擬紅茶松散[15]：紅景天15 g、茶樹根15 g、甘松10 g，以增強活血化瘀之功。

2.6 權(quán)衡病癥擬新方

毛教授從事臨床工作60 余年，根據(jù)心悸虛實夾雜的病機特點，結(jié)合長期的臨床實踐，總結(jié)出治療心悸的一首經(jīng)驗方，名為“心悸八味方”。并指出心悸病機雖為宗氣不足與脈絡(luò)不通，但主要還是氣虛血瘀所致，故虛瘀同治是關(guān)鍵。“心悸八味方”由黃芪、黨參、當歸、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、丹參、甘草八味藥物組成，該方具有益氣養(yǎng)血、活血化瘀、安神定悸的功效。方中黃芪甘溫入脾經(jīng)，為補益脾氣要藥，當歸甘溫質(zhì)潤，長于補血，為補血之圣藥，二者共為君藥，以補耗傷之氣血；丹參入心肝血分，性善通行，為治療血瘀證要藥，黨參、龍眼肉二者協(xié)助君藥補氣血之功，三者共為臣藥；佐以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神；使以甘草調(diào)和諸藥，使全方達到氣血生、脈絡(luò)通之功效。毛教授常在“心悸八味方”補虛祛瘀的基礎(chǔ)上，加減運用治療各證型心悸。如臨床上胸悶氣短者，加薤白、杏仁、葶藶子以寬胸散結(jié)；煩悶口苦者，加萸黃連、竹茹、蓮子心以清熱除煩；肝郁氣結(jié)者，加代代花、厚樸花、佛手花以疏肝理氣。

3 典型醫(yī)案

患者，女，53 歲，2020 年9 月14 日在河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂就診，以“間斷性心悸伴氣短2 年余，加重1 周”為主訴。2 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸癥狀，伴胸悶、氣短、乏力，偶有心前區(qū)疼痛，間斷口服穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊治療，自訴效果不明顯，癥狀時常發(fā)作。1 周前患者心悸癥狀加重，發(fā)作時間頻繁，伴心前區(qū)悶痛、氣短、乏力、頭暈，偶有胃脹，平素納眠差，耳鳴，大便正常，小便急。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）：2020 年9 月1 日至6 日，月經(jīng)量少，色暗，有血塊，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈結(jié)代無力，舌下靜脈迂曲。中醫(yī)診斷：心悸（氣虛血瘀）。予自擬心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血，活血化瘀，安神定悸。處方：黃芪15 g、黨參15 g、當歸15 g、柏子仁15 g、酸棗仁30 g、龍眼肉15 g、丹參15 g、炙甘草10 g、麥冬15 g、五味子5 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、砂仁8 g（后下）。20 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚分服。2020 年10 月12 日二診：訴服藥心悸癥狀明顯減輕，但其他癥狀減輕不明顯，目前精神可，飲食較前改善，眠差改善不明顯，小便仍急，近來頸項不適，腰疼，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈弦細。予自擬心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血安神，活血祛瘀通絡(luò)。處方：黨參10 g、黃芪10 g、當歸10 g、柏子仁10 g、炒酸棗仁15、龍眼肉15 g、炙甘草15 g、葛根15 g、赤芍10 g、炒白芍15 g、木瓜15 g、雞血藤10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早、晚分服。2020 年10 月26 日三診：經(jīng)過1 月余的中醫(yī)治療，患者心悸未再發(fā)作，為防止心悸復發(fā)，要求繼續(xù)調(diào)理，鞏固療效。現(xiàn)患者因感冒出現(xiàn)頭痛，咽痛，咽干，喉中有痰，難咳，呃逆，耳鳴，二便調(diào)，LMP：2020 年10 月16 日至21 日，月經(jīng)量色可，仍有血塊，月經(jīng)時小腹脹痛，腰痛。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦細。予心悸八味方加減以益氣養(yǎng)血安神，活血通絡(luò)解表。處方：黨參15 g、黃芪15 g、當歸10 g、柏子仁15 g、炒酸棗仁15、龍眼肉10 g、炙甘草10 g、丹參15 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、砂仁8 g（后下）、刀豆10 g、細辛3 g、蔓荊子10 g、白芍15 g，18 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者避風寒，暢情志，不適隨診。

按語：方中黃芪甘溫入脾經(jīng)，為補益脾氣之要藥，當歸甘溫質(zhì)潤，為補血之圣藥，二者共為君藥，以補耗傷之氣血；黨參、龍眼肉補氣養(yǎng)血，以助君藥補益之功，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黨參具有保護心肌細胞，抑制心肌細胞氧化，改善心肌能量代謝、心功能、微循環(huán)等作用[17]，丹參為治療血瘀證之要藥，具有祛瘀生新而不傷正的特點，三者共為臣藥，以補氣血，通血脈；佐以酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，酸棗仁味甘，性酸平，為養(yǎng)心安神之要藥，現(xiàn)代藥理研究表明酸棗仁有抗心律失常、抗心肌缺血及強心的作用[18]，柏子仁味甘，性平，常與酸棗仁相須為用，治療心神失養(yǎng)所致的心悸；甘草調(diào)和諸藥，加麥冬、五味子斂陰生津，防久病津虧，使全方達到氣血生、脈絡(luò)通之功效，患者平素食欲不佳，加藿香、佩蘭、砂仁芳香健脾開胃。二診時，患者心悸明顯減輕，但無明顯誘因出現(xiàn)頸項不適、頭痛，故以心悸八味方加葛根、雞血藤、木瓜舒經(jīng)活絡(luò)，赤芍、白芍增加補血活血之功。三診時，患者心悸未再發(fā)作，為防止心悸復發(fā)，繼續(xù)鞏固治療，因患者感冒出現(xiàn)頭痛、咽痛等表癥，予以心悸八味方加細辛、蔓荊子緩解頭痛，加廣藿香、佩蘭、砂仁芳香健脾開胃，刀豆暖胃止呃以調(diào)和脾胃，增強體質(zhì)。毛教授指出心悸尤以氣虛血瘀為主，臨床在治療時，定要顧護心悸久病患者的氣血，以免誤治損傷正氣，導致正氣虧虛，正不勝邪，同時要注意查看患者舌下絡(luò)脈，觀察血瘀情況，防止脈絡(luò)不通，阻滯機體氣血運行，從而加重病情。

4 小結(jié)

心悸是心系病中病情較重的疾病之一，而且易反復發(fā)作，嚴重影響著人們的生活?，F(xiàn)代醫(yī)學雖對心悸的發(fā)病機制及用藥方面研究較多，臨床治療效果也有一定的優(yōu)勢，但具有一定的副作用。中醫(yī)運用整體觀念、辨證論治的思想，在心悸的治療上亦取得較好療效，且無明顯不良反應，得到了越來越多患者的認可。毛教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，對心悸病因病機見解獨到。認為其病機為虛中夾實，其中虛中夾瘀又是主要原因，故在治療上指出“補虛祛實”是原則，虛瘀同治是關(guān)鍵。毛教授尊古而不泥古，辨證使用經(jīng)方的同時，又不斷創(chuàng)新，隨證加減?！靶募掳宋斗健钡倪\用正是毛教授治療心悸疾病獨到創(chuàng)新之處，其組成不僅體現(xiàn)了虛瘀同治的治法，而且借鑒了現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理研究的成果，臨床特色明顯，效果顯著。