王文炎 陳 瑞 梁鳳霞

1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖北武漢 430014；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北武漢 430022；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北武漢 430061

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，肥胖人群的數(shù)量在全球大多數(shù)國家不斷增長。肥胖可引起2 型糖尿病、心血管疾病、腦卒中及某些癌癥的發(fā)病率和死亡率升高，其已成為全球健康的重大挑戰(zhàn)[1]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是肥胖發(fā)展為2 型糖尿病及其相關(guān)疾病的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為脂肪組織、肝臟和骨骼肌等胰島素靶器官對葡萄糖的攝取和利用下降的一種病理狀態(tài)。針灸對肥胖病安全有效，能夠從控制進(jìn)食、促進(jìn)脂質(zhì)代謝、緩解炎癥、抑制交感神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)胰島素信號通路等多個(gè)環(huán)節(jié)影響和治療肥胖和IR[2-3]。腧穴配伍的思路與方法決定腧穴配方的方案，直接或間接影響臨床療效。本文通過分析IR 性肥胖的基本病機(jī)與其胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，思考與探討針灸防治IR 性肥胖的腧穴配伍思路和方法，以期為針灸治療IR 性肥胖的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中確定腧穴配方提供參考與借鑒。

1 IR 性肥胖的基本病機(jī)與胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

1.1 IR 性肥胖的基本病機(jī)——胃強(qiáng)脾弱

IR 性肥胖是介于健康與疾病之間的一種亞健康狀態(tài)，屬于中醫(yī)“未病”的范疇。臨床多表現(xiàn)為形體肥胖、倦怠懶言，或伴有脘腹脹滿、口淡無味或黏膩，舌淡有齒痕，舌苔白膩或厚膩。根據(jù)肥胖的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，IR 性肥胖類似于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“脾癉”。

肥胖者，胃強(qiáng)而受納亢進(jìn)，脾弱而運(yùn)化不及。胃強(qiáng)脾弱是對肥胖病理表現(xiàn)的本質(zhì)概括，可作為肥胖的基本病機(jī)。《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！北砻鳌皵?shù)食甘美”既是肥胖的病因，也是臨床表現(xiàn)。過食肥甘厚味，一方面甘緩滯膩，久者蘊(yùn)藉中焦而化熱，即出現(xiàn)“內(nèi)熱”，胃陽有余，受納腐熟加快，則食欲亢進(jìn)，消谷善饑，即“胃強(qiáng)”。一方面過食傷脾，脾虛不運(yùn)，即“脾弱”。納多運(yùn)少，邪阻中焦，升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，則出現(xiàn)“中滿”，久者“肥重”。洪靖等[4]通過對《傷寒論》《金匱要略》原文，及葉天士的醫(yī)案進(jìn)行分析后認(rèn)為“胃強(qiáng)”是胃火熾盛的表現(xiàn)，“脾弱”是脾土不健的表現(xiàn)，“胃強(qiáng)脾弱”的臨床表現(xiàn)是胃熱脾虛。IR 是肥胖和2 型糖尿病的共同病理基礎(chǔ)，謝紹峰等[5]認(rèn)為肥胖2 型糖尿病的基本病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，即胃的腐熟功能亢進(jìn)，脾的運(yùn)化無力，其病位在脾、胃、小腸、大腸，治療當(dāng)清胃瀉火、健脾補(bǔ)虛。

1.2 IR 性肥胖的胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)——胃排空加快、腸傳輸延遲

肥胖狀態(tài)下，機(jī)體胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂，表現(xiàn)為胃運(yùn)動(dòng)活躍（胃肌生物電波振幅增大、頻率增快，胃排空加快），小腸蠕動(dòng)強(qiáng)度增大（小腸肌生物電波振幅增大），營養(yǎng)物質(zhì)在大腸、小腸中傳輸延遲（小腸肌生物電波的頻率與小腸推進(jìn)率減慢）[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖患者及飲食所致的肥胖大鼠，固體食物胃排空加速，導(dǎo)致了饑餓和頻繁進(jìn)食，而近端小腸傳輸延長，這可能繼發(fā)于高效的營養(yǎng)物吸收及隨后缺乏從小腸傳送的營養(yǎng)物誘導(dǎo)的飽腹感信號，遠(yuǎn)端小腸傳輸較慢的分子機(jī)制可能是繼發(fā)于瘦素抵抗改變膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）敏感性[7]。有證據(jù)表明，在肥胖癥中存在結(jié)腸運(yùn)輸延遲及結(jié)腸血清素的可用性降低[8]。針刺IR性肥胖大鼠腹部（中脘、關(guān)元），下肢部（足三里、豐?。┘皟烧呗?lián)合三種不同部位的腧穴均可改善大鼠的肥胖狀態(tài)，其機(jī)制可能與調(diào)控瘦素、CCK 的表達(dá)，從而延遲胃排空，加快小腸推進(jìn)率，減少進(jìn)食量有關(guān)[9]。胃腸動(dòng)力異常是IR 性肥胖的重要病理因素。胃腸動(dòng)力異常既可使機(jī)體攝入過多能量，又可致使能量代謝失衡[10]。

同時(shí)，通過調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到降低體重，減少進(jìn)食量的作用。研究發(fā)現(xiàn)，碳水化合物經(jīng)腸道內(nèi)的細(xì)菌酵解后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可通過抑制腸蠕動(dòng)提升機(jī)體的飽腹感，降低食欲，減少食物的攝入；同時(shí)還可降低脂肪沉積，刺激脂肪組織分泌瘦素[11]，促進(jìn)胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）分泌，繼而引起胰島素分泌，提高胰島素敏感性，增加飽腹感，延緩胃排空[12]。在大鼠的十二指腸上安裝一對電極，然后給予電刺激，通過觀察大鼠每天的食物攝入量，每周的體重及GLP-1 含量等指標(biāo)的差異，認(rèn)為腸電刺激可通過延遲胃排空，加速小腸傳輸?shù)乃俣?，以及增?qiáng)GLP-1 分泌，達(dá)到減少食物攝入和降低體重[13]的目的。一種促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物利莫那班通過加速胃排空和腸道推進(jìn)速率，達(dá)到減少食物的攝入和降低能量代謝[14]。針灸通過對胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞、胃腸肽、胃腸平滑肌及信號通路等多層次、多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的協(xié)調(diào)作用改善胃腸動(dòng)力[15]。針灸干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，IR 性肥胖大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂狀態(tài)得到了改善[6]，間接表明胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂確是IR 性肥胖的重要病理因素。

2 IR 性肥胖腧穴配伍思路的思考與展望

腧穴配伍是決定臨床療效的關(guān)鍵因素[16]，選穴不同直接導(dǎo)致針灸效應(yīng)的差異。腧穴配伍應(yīng)緊扣IR 性肥胖的基本病機(jī)，突出針灸治未病的優(yōu)勢，借鑒現(xiàn)代科研成果，并將這些思路、方法與手段應(yīng)用于其中，以優(yōu)化腧穴配伍方案，提高臨床療效。

2.1 緊扣IR 性肥胖的基本病機(jī)，注重辨證與辨經(jīng)相結(jié)合的腧穴配伍思路

辨證論治是中醫(yī)理論的基本特點(diǎn)之一，是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。腧穴配伍時(shí)緊緊抓住IR 性肥胖的基本病機(jī)——胃強(qiáng)脾弱，確立扶脾抑胃為基本大法，配合化痰除濕之法。IR 性肥胖的病位主要在脾胃，腧穴配伍時(shí)以脾經(jīng)、胃經(jīng)的穴位為主。

胃強(qiáng)表現(xiàn)為胃熱、食欲亢進(jìn)，可選用胃經(jīng)的滎穴內(nèi)庭和下合穴足三里瀉胃熱抑胃納；脾弱表現(xiàn)為脾虛運(yùn)化不及，則可選擇脾經(jīng)的原穴太白健脾虛助運(yùn)化；胃強(qiáng)脾弱還表現(xiàn)為脾胃中焦升降失調(diào)，則可選擇胃經(jīng)的下合穴足三里，合治內(nèi)腑，善通降腑氣。六腑以通為順，胃氣降則熱去，脾氣健則升。二穴相配，即可瀉胃健脾，調(diào)和升降。

2.2 發(fā)揮針灸學(xué)科“治未病”的特色和優(yōu)勢，提倡“標(biāo)本配穴”法

IR 性肥胖是介于健康與疾病之間的一種亞健康狀態(tài)，屬于中醫(yī)“未病”的范疇。針灸治未病屬于中醫(yī)治未病的重要組成部分，并具有鮮明的特色和突出的優(yōu)勢[17]，強(qiáng)調(diào)把握干預(yù)時(shí)機(jī)，注重“未病先防”[18]。對肥胖狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)可延緩或阻止肥胖及其相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展，這正是中醫(yī)針灸“治未病”理論的體現(xiàn)與運(yùn)用。中醫(yī)理論認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，從正反兩方面強(qiáng)調(diào)人體正氣在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用[19]，固護(hù)正氣在防治肥胖病過程中十分關(guān)鍵。針灸在治療IR 性肥胖時(shí)，應(yīng)注重鼓舞人體正氣，以扶正祛邪。臨床研究證實(shí)灸法治療2 型糖尿病患者，加用足三里、關(guān)元?jiǎng)t療效更好[20]。肥胖病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，在其發(fā)展過程中常出現(xiàn)因虛致實(shí)，邪實(shí)傷正，虛實(shí)夾雜。

在優(yōu)化腧穴配伍以提高臨床療效的臨床與研究方面，依據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合肥胖的基本病機(jī)，提倡“標(biāo)本配穴”法[16,21-22]?！皹?biāo)本配穴”，即針對病邪，選取“標(biāo)穴”，局部選穴或隨證選穴疏導(dǎo)經(jīng)氣以利導(dǎo)邪氣排除；“本穴”是指以正氣為本，選用“本穴”，即選取固護(hù)先天之氣（元?dú)猓┖秃筇熘畾猓ㄎ笟猓┑难ㄎ?，以調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣，增強(qiáng)機(jī)體抵抗病邪的能力。如在肥胖病的選穴配伍時(shí)，可選用足三里、關(guān)元、三陰交顧護(hù)脾腎先后天之本，豐隆、陰陵泉化痰祛濕，胃局部穴位中脘以利導(dǎo)邪氣排除。

2.3 借鑒現(xiàn)代科學(xué)研究成果，注重腧穴配伍的科學(xué)內(nèi)涵

針灸通過不同的“體表-自主神經(jīng)”反射實(shí)現(xiàn)對胃腸運(yùn)動(dòng)的雙向調(diào)節(jié)作用。穴位對胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)具有神經(jīng)節(jié)段特異性，即針灸與胃異（遠(yuǎn)）神經(jīng)節(jié)段的穴位可通過興奮迷走神經(jīng)促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，但與胃同（近）神經(jīng)節(jié)段的穴位能夠通過加強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)抑制胃運(yùn)動(dòng)[23]。針刺集元穴（異神經(jīng)節(jié)段的腧穴）通過激活副交感神經(jīng)對空腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動(dòng)具有促進(jìn)作用，腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)影響集元穴對腸運(yùn)動(dòng)針刺效應(yīng)的大小，但不改變其針刺作用的方向；針刺單元穴（同神經(jīng)節(jié)段）天樞通過激活交感神經(jīng)對空腸運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為抑制作用，腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不影響單元穴對空腸運(yùn)動(dòng)的針刺效應(yīng)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，上巨虛和天樞都可以緩解便秘癥狀，但二者調(diào)節(jié)腸道功能的效應(yīng)并不完全一致，如在便秘小鼠的遠(yuǎn)端結(jié)直腸部位，二者均有促進(jìn)作用，而在便秘小鼠的近端結(jié)腸部位，上巨虛具有促進(jìn)作用，天樞無明顯作用[25]。同時(shí)研究表明，針刺中脘加足三里對胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)類似于中脘單穴，可以治療胃運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)性疾病[26]。對近30 年針灸治療肥胖的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示針刺治療肥胖取穴頻次由高到低依次為足三里、三陰交、豐隆、天樞、曲池、氣海、中脘、內(nèi)庭、關(guān)元、陰陵泉[2]。

借鑒現(xiàn)代針灸調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的機(jī)制及其針灸治療IR 性肥胖的系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)合IR 性肥胖胃腸運(yùn)動(dòng)的紊亂狀態(tài)——胃排空加快，而腸傳輸延遲，可選取與胃處于同神經(jīng)節(jié)段的穴位（如中脘穴）抑制亢進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)，選用與大小腸不同神經(jīng)節(jié)段的穴位（如上巨虛、下巨虛、豐隆、陰陵泉、足三里）促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)。系統(tǒng)評價(jià)顯示，足三里、三陰交、豐隆、關(guān)元、天樞是高頻穴位，但天樞穴對小腸的運(yùn)動(dòng)有抑制作用，不宜選用。

參考以上針灸治療IR 性肥胖腧穴配伍的思路與方法，初步探索性確立針灸治療IR 性肥胖的基本處方：足三里、太白、中脘、關(guān)元、豐隆、下巨虛、上巨虛。緊扣IR 性肥胖的基本病機(jī)，采用辨證與辨經(jīng)結(jié)合的思路，選用脾經(jīng)和胃經(jīng)的穴位足三里、太白穴。足三里通降腑氣，腑氣降則熱去，太白補(bǔ)益脾氣，脾氣實(shí)則升。二穴相合瀉胃補(bǔ)脾，調(diào)理升降，正合本病的基本病機(jī)；發(fā)揮針灸學(xué)科“治未病”的特色和優(yōu)勢，采用“標(biāo)本配穴”法指導(dǎo)腧穴配方，選用顧護(hù)先后天之氣的本穴關(guān)元、足三里，胃局部穴位中脘利導(dǎo)邪氣，豐隆穴祛痰。借鑒現(xiàn)代科學(xué)研究成果，選用抑制胃運(yùn)動(dòng)的中脘穴，促進(jìn)大小腸運(yùn)動(dòng)的上巨虛和下巨虛。

綜上，在針灸臨床和研究中制訂腧穴配方時(shí)，綜合考慮以下影響療效的3 個(gè)方面因素，優(yōu)化腧穴配伍方案：①緊扣IR 性肥胖的基本病機(jī)，辨證與辨經(jīng)相結(jié)合；②發(fā)揮針灸學(xué)科“治未病”的特色和優(yōu)勢，采用“標(biāo)本配穴”法；③借鑒現(xiàn)代科學(xué)研究成果，注重腧穴配伍的科學(xué)內(nèi)涵。誠然，任何疾病的病機(jī)和發(fā)病機(jī)制都比較復(fù)雜，腧穴配方時(shí)，除考慮這幾個(gè)方面因素外，還應(yīng)靈活權(quán)變。同時(shí)，今后有必要加強(qiáng)傳統(tǒng)理論的凝煉與創(chuàng)新，開展腧穴配伍規(guī)律及其效應(yīng)與機(jī)制的研究，為針灸防治IR 性肥胖的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究提供參考與借鑒，促進(jìn)針灸學(xué)科的發(fā)展與創(chuàng)新。