黃銘涵 陳 琴 何友成 孫月明 林 平,3

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科，福建福州 350003；2.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內科，福建福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建福州 350122

中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院是專業(yè)型碩士（下文簡稱“專 碩”）研究生進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（下文簡稱“規(guī)培”）的主要單位，是培養(yǎng)中醫(yī)專碩研究生掌握中醫(yī)理論、專業(yè)知識，提升臨床實踐水平的主要場所。案例教學法是在教師的指導下，根據(jù)教學目的的要求，組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給學生分析問題和解決問題的方法，進而提高學生分析問題和解決問題的能力，加深學生學生對基本原理和概念理解的一種特定的教學方法[1]。《傷寒論》是中醫(yī)“四大經(jīng)典”著作之一，是中醫(yī)臨床醫(yī)學的奠基之作。其不僅是中醫(yī)基礎與臨床的橋梁，還是中醫(yī)臨床技能的提高課，更是歷代中醫(yī)教育的核心。《傷寒論》以六經(jīng)作為辨證施治的綱領，全面論述了外感風寒溫熱邪氣侵襲人體后，臟腑經(jīng)絡、衛(wèi)氣營血、邪正消長、表里轉變、虛實變化、陰陽盛衰等多種病證及發(fā)展規(guī)律，并提出了不同治法，囊括了汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，且在治療方式上又有針藥并施、內服外導等不同[2]。《傷寒論》六經(jīng)辨證體系較臟腑辨證而言更具有執(zhí)簡馭繁的優(yōu)勢，正如清·柯琴曾言：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制”，故有“六經(jīng)鈐百病”之說。故本文基于傷寒六經(jīng)辨證和案例式教學法，并結合臨床帶教過程中的思考，探討六經(jīng)辨證案例式教學法在中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院專碩規(guī)培中的應用，以期對中醫(yī)臨床帶教有所裨益。

1 六經(jīng)辨證思維培養(yǎng)

中醫(yī)專碩研究生在本科階段多經(jīng)過較為規(guī)范、系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識的學習，但因尚未涉及臨床且在課程安排較為緊湊等情況下，多數(shù)學生對于中醫(yī)理論的理解常不盡深刻。筆者中醫(yī)專碩研究生畢業(yè)，供職于中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，從事臨床與教學工作近二十載，經(jīng)過實踐，認為在研究生規(guī)培階段應注重引導專碩研究生建立六經(jīng)辨證思維有助于理論與臨床實踐更好地結合，提高中醫(yī)臨床能力。經(jīng)過長期實踐及查閱文獻、私淑傷寒名家，筆者認為中醫(yī)專碩研究生六經(jīng)辨證思維的培養(yǎng)應著眼于回顧條文，建立框架，理解原旨、觸類旁通，辨病證癥結合，結合臨證等。

回顧條文[3-5]，是要求在熟讀、熟記《傷寒論》經(jīng)典的同時，還需橫向、縱向對相似的條文進行比較，如“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”與“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”在條文字眼上具有相似之處，誦記時應注意對比。

建立框架[6-9]，是指建立具有六經(jīng)特色的思維框架，即以六經(jīng)病為綱，以病中各證為目，舉綱張目。如少陰病下有“寒化證”“熱化證”“兼變證”等不同，而“寒化證”又可細分為陰盛陽衰（四逆湯證）、陰盛格陽（通脈四逆湯證）、陰盛戴陽（白通湯證、白通加豬膽汁湯證）、陽虛水泛（真武湯證）等，以此梳理并建立具備六經(jīng)特色的辨證思維，則臨床辨治時便可據(jù)癥定經(jīng)，知病明證，隨病證立法處方。

理解原旨[10-11]，即把握條文原意，而以此觸類旁通，不僅是根據(jù)中醫(yī)病機辨證拓展原旨的運用范圍，更可在辨證基礎上匯通中西，結合現(xiàn)代醫(yī)學，理解原旨。如對“苓桂術甘湯證”的理解，一般認為此條文是闡述痰飲證屬脾陽不足的治療，原文為“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”，其中“心下逆滿，氣上沖胸”類似“胃脘脹滿同時伴惡心、嘔逆”之癥，故本條文用于治療慢性胃炎，證屬脾陽不足而癥見胃脘痞滿伴嘔噦尤為適宜。另此條文諸癥又符合“內耳眩暈”[12]、“椎基底動脈缺血性眩暈”[13]的臨床表現(xiàn)，且經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)苓桂術甘湯具有良好地改善血液流變狀態(tài)的作用[12-14]，故又常用于眩暈的治療。

辨病、證、癥結合，是《傷寒論》六經(jīng)辨證體系的核心內容，從其“辨某病脈證并治”即可知曉。如將疾病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，并各立一提綱證作為“病”的診斷標準或綱領；而在“病”下分立出各證，如太陽病之“中風”“傷寒”和“溫病”，再根據(jù)病因、病位、病性、病勢及體質等不同，進一步細分出各個湯證，如“桂枝湯證”“麻黃湯證”“麻杏甘石湯證”等。辨病為綱，辨證、辨癥為目，如此才可將傷寒六經(jīng)辨證體系的“綱舉目張”；若能加之臨床活用，融匯中西，則形成具有完整的疾病診斷和論治的有機整體。

結合臨證[15]，是指在臨證時引導學生以六經(jīng)思維辨析疾病，并促進其結合臨床實際案例理解條文背后的臨床內涵。如案例式教學即是一種良好的促進師生對疾病和中醫(yī)理論的方式[16]。通過臨床實際案例，以六經(jīng)思維辨析臨床諸癥，更為直觀具象將理論與臨床實際的聯(lián)系和區(qū)別層層抽絲剝繭于學生面前[17]。

2 中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院案例式教學法的意義

案例式教學法是指將具體的理論知識融入到案例中，在課程中由教師針對案例提出問題，學生對教師提出的問題進行討論，最后由教師進行歸納總結。其可通過具體的情境，將隱性、抽象的知識外顯、明晰，或將顯性、具體的知識內化、升華。在醫(yī)學教育而言，其教學核心是以臨床病例為先導，以問題為基礎,以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學法[18]。

中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院臨床病例種類豐富，是案例式教學實施的絕佳場所；且中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的中醫(yī)學術氛圍濃厚，臨床帶教中醫(yī)功底較為扎實，中醫(yī)專碩研究生均接受過系統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)典課程，定期舉辦經(jīng)典相關的學術沙龍和知識競賽。因此，將案例式教學法和《傷寒論》六經(jīng)辨證相結合，在中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院專碩規(guī)培中推廣應用，有利于提升專碩研究生中醫(yī)臨床能力[19-21]。同時，臨床帶教老師與專碩研究生在教學與學習過程中，可起到教學相長的良性循環(huán)[22-23]。

3 以六經(jīng)辨證思維為導向，臨床案例為模式的教學法

3.1 病證癥合參

門診及住院患者，可為六經(jīng)辨證案例式教學法提供豐富的病例來源。在臨床教學時，以臨床實際案例，啟發(fā)學生，引導學生進行分析辨證。如慢性胃炎患者常以飲食不慎后出現(xiàn)“胃脘痞滿數(shù)天”等癥就診脾胃科門診，提示學生以六經(jīng)辨證思維，圍繞主訴、主癥，可明確為“太陽病變證之痞證”；引導學生繼續(xù)追問兼癥，如可見“嘔惡噯氣和/或便溏腹瀉”，則“嘔、痞、利”三癥具備；證諸舌象，如見“白膩苔/黃膩苔/白膩披黃”等，提示為“寒熱錯雜”征象無疑。治宜平調寒熱，散結消痞，方擬半夏瀉心湯化裁。另外，可啟發(fā)學生“半夏瀉心湯證”的主癥為“痞”，仲師曾言“但見一證便是，不必悉具”，故只需見“心下痞”（抓主癥）并結合舌象（體現(xiàn)“寒熱錯雜”）即可用半夏瀉心湯化裁，至于其寒熱、虛實的偏重及其他兼夾癥，可隨證加減。

3.2 兼證加減及方藥拆解

癥是病與證的表象，是確診疾病、分析證候的依據(jù)。癥的變化，究其實質，是證甚至病的變化；主癥基礎出現(xiàn)其他兼癥，其實質是證的相兼。兼證加減是《傷寒論》辨證論治的重要組成部分[24]。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯即是半夏瀉心湯的典型化裁方劑。如患者“嘔、痞、利”，同時伴有“腸鳴漉漉、噯腐吞酸”，可引導學生就兼癥進行辨析。一般認為腸鳴漉漉多為飲走胃腸，即“水走腸間，瀝瀝有聲”，而噯腐吞酸多見于食滯胃脘，故辨為寒熱錯雜兼水飲食滯，治宜佐生姜宣散水飲、和胃降逆，即生姜瀉心湯之意，或可加用神曲健胃消導。再若伴呃逆、嘔惡而見舌白多津，可引導學生脈癥互參，多為中陽不足，胃失和降，則可合用苓桂術甘湯及吳茱萸湯。而此時還可以引導學生對初擬處方進行分析，如半夏瀉心湯合苓桂術甘湯、吳茱萸湯之合方，又可拆解出許多“小方”，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、理中丸、黃連湯等，以此舉一反三、觸類旁通，促進學生發(fā)散思維，更能深刻理解“病—證（癥）—法—方”之間的聯(lián)系。

3.3 艱澀條文，類證鑒別

對于部分艱澀難懂或歷代醫(yī)家說法各異的條文，可結合臨床實際案例或大家的臨床驗案進行師生討論。如曾聞福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）某老年腸梗阻患者，因患者年老且神志淺昏迷，全身基礎條件較差，患者家屬不愿手術，要求保守治療，轉至脾胃科，前醫(yī)以承氣湯口服及灌腸治療，數(shù)下之，均只得少許糞水，腹部CT 仍見結腸內有大量糞塊殘留。后我院脾胃病科某主任見其發(fā)熱、腹?jié)M、口干、舌紅少津，查體兩側腹可見腸型，可捫及糞團塊。辨為少陽陽明合病，以大柴胡湯化裁以和解少陽、通下里實。少量頻服及灌腸后，得大量宿便，臭穢難聞，且神識逐漸轉清，最終痊愈出院。仍是大柴胡湯證，不同醫(yī)家有不同認識，大致可分為兩類[25]：有言大柴胡湯為少陽陽明合病而設；又有言大柴胡湯之“大”者，是與小柴胡湯之“小”相比較而言，認為大柴胡湯是為少陽膽腑郁熱較重而設。筆者認為，這兩種觀點于臨床均有重要的實踐意義，第一類觀點如上案可證實，也是目前對大柴胡湯證認識的主流；后一種觀點，于臨床辨治膽道疾病時具有指導意義，臨床報道也屢見不鮮?？梢?，結合臨床案例釋義經(jīng)典條文，引人入勝，可使得原本抽象而又復雜的病機更為形象具體，拓寬并加深學生對條文的理解，影響其今后的臨床實踐。

4 案例舉隅

患者，男，25 歲，2020 年4 月19 日以“胃脘脹痛10 余天，伴泄瀉1 d”主訴就診于我院脾胃病科門診。自述平素脾胃不佳，神疲不耐勞。緣于10 余天前飲食生冷油膩辛辣之品后出現(xiàn)胃脘脹痛，伴燒心，餐后尤甚，無腹脹，無泛酸，無惡心、嘔吐，無呃逆、噯氣，無發(fā)熱、惡寒，無身目黃染等癥，自行服用中成藥（具體不詳），癥狀未見明顯緩解持續(xù)至今。1 d 前無明顯誘因再發(fā)泄瀉，日3～4 行，瀉下如水，伴腹脹、腹中雷鳴、肛門灼熱感，納少，小便短黃。舌稍紅苔白膩披黃，脈弦滑，上腹胃脘處無壓痛、反跳痛。處方：姜半夏10 g、黃芩10 g、黃連8 g、干姜6 g、黨參20 g、炙黃芪20 g、葛根20 g、厚樸10 g、陳皮6 g、木香15 g 后入、砂仁6 g后入、澤瀉20 g、茯苓12 g、大腹皮10 g、枳殼12 g、川楝子10 g、元胡10 g，炒白術10 g。

教學分析：回顧條文，建立框架。首先應先對患者的相關病史進行收集，明確主訴癥狀為“胃脘脹痛、泄瀉”，結合患者病史、舌脈及伴隨癥狀，抓主癥[26]，辨為痞證、熱證，病機為（中焦）寒熱錯雜，氣機痞結，伴（下焦）腸道濕熱。進而引導學生結合患者諸癥，回顧相關條文，如“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噯食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”；復因有下利、肛門灼熱之癥，故還需了解回顧“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”?！胺綇姆ǔ觯S證立”，接下來，以“方證”思想[27]引導對本例患者明確治法“平調寒熱，散結消痞，佐以理氣燥濕、升清止瀉”，方擬半夏瀉心湯合葛根芩連湯化裁。

引導學生理解原旨、觸類旁通，如本案患者癥見脹痛，不符合“但滿而不痛”之言，但此時還需明確原文所謂“痛”實則為“結胸病”之“心下滿而硬痛”，本病病因飲食失節(jié)，病在中焦而非胸膈，且結合查體，故非“結胸病”，故急慢性胃炎除“痞滿”外，出現(xiàn)“胃脘痛”亦可用半夏瀉心湯化裁治療。進一步在辨病基礎上，隨證、隨癥化裁，并調動學生主觀能動性，積極鑒別類證，如用半夏瀉心湯而非生姜瀉心湯，是因本案雖有飲食失節(jié)史，但非致水飲食滯內停，反有濕熱下注大腸之外候，故不應重用生姜蠲飲逐水，而應加以葛根，伍以黃連、黃芩，合葛根芩連湯之意，功擅清腸燥濕，升清止瀉。素體脾虛失運，清竅、四肢失養(yǎng)，故神疲乏力、不耐勞，以參芪補益脾氣，可振奮脾運。中焦痞結，氣機阻滯，脾失升運，胃失和降，故重用厚樸、陳皮、香砂、大腹皮、枳殼等，務在理氣化濕，醒脾暢中；炒白術、茯苓、澤瀉，治在健脾清利，“利小便而實大便”。佐以金鈴子散（川楝子、元胡）疏肝瀉熱理氣止痛。另外，還可以通過對方藥進行拆解，深化學生對臨床思路及處方用藥的理解。該患者所用方如半夏瀉心湯、葛根芩連湯、香砂六君子湯、平胃散、理中丸等，多方合化加減而調和寒熱、兼顧虛實、協(xié)理升降、標本同治。

5 小結

六經(jīng)辨證較臟腑辨證更具有執(zhí)簡馭繁的優(yōu)勢，且其指導下配伍嚴謹，用藥精當。案例式教學可深化學生對知識的具象理解，有助于提升其理論與實踐的結合。中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院學術氛圍濃厚，臨床帶教多具備中醫(yī)經(jīng)典的學習背景，專碩研究生理論基礎較為扎實。中醫(yī)專碩研究生六經(jīng)辨證思維的培養(yǎng)應著眼于回顧條文，建立框架，理解原旨、觸類旁通，辨病證癥結合，結合臨證等。以六經(jīng)辨證思維為導向，臨床案例為模式的教學法可注重病證癥互參、兼證加減及方藥拆解、釋義條文及類證鑒別等。將案例式教學法和《傷寒論》六經(jīng)辨證相結合，在中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院專碩規(guī)培中推廣應用，有利于提升專碩研究生中醫(yī)臨床能力并形成教學相長的良性循環(huán)。