張 涵 段 霞

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海 201204

會(huì)陰損傷指經(jīng)陰道分娩造成的自發(fā)性生殖道撕裂傷或手術(shù)切開(kāi)造成的損傷，包括會(huì)陰撕裂傷和會(huì)陰切開(kāi)[1]。目前，會(huì)陰損傷的發(fā)生率仍然居高不下，影響著53%～79%的順產(chǎn)產(chǎn)婦[2]，部分國(guó)家甚至呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3-4]。美國(guó)、澳大利亞及英國(guó)陰道分娩的產(chǎn)婦會(huì)陰損傷發(fā)生率分別為62.5%[5]、76.0%[6]和85.0%[7]。嚴(yán)重會(huì)陰損傷率為3.1%[8]，初產(chǎn)婦在1.4%～16.0%[9]，我國(guó)達(dá)到了4.9%[10]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）早在1996 年即提倡將會(huì)陰側(cè)切率控制在20.0%左右[11]，而我國(guó)四川地區(qū)會(huì)陰側(cè)切率為41.25%[12]，部分地區(qū)甚至高達(dá)90.00%[13]。由此可見(jiàn)，會(huì)陰損傷仍然是世界性的女性健康問(wèn)題，其重要性不容忽視。會(huì)陰損傷不僅增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰疼痛、出血、感染、傷口裂開(kāi)、遠(yuǎn)期性交困難、大便失禁以及盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦心理健康造成損傷[14-16]。因此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子進(jìn)行綜述，旨在探索會(huì)陰損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為未來(lái)建立我國(guó)本土化的會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)模型提供依據(jù)。

1 會(huì)陰損傷分類

會(huì)陰損傷包括經(jīng)陰道分娩造成的會(huì)陰撕裂傷，以及人為進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)造成的損傷。2015 年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）指南將會(huì)陰撕裂分為四級(jí)[17]，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)根據(jù)會(huì)陰切開(kāi)的角度和方向分為會(huì)陰正中切、會(huì)陰正中旁切以及會(huì)陰側(cè)切[18]。

2 國(guó)內(nèi)外經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)因子的研究進(jìn)展

對(duì)會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的早期認(rèn)知、早期控制有利于降低會(huì)陰損傷率，提高陰道分娩率。目前，國(guó)內(nèi)外圍繞胎兒、母親、醫(yī)療及社會(huì)因素陸續(xù)開(kāi)展了相關(guān)研究。

2.1 與胎兒因素相關(guān)的會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)因子

2.1.1 胎兒體重 胎兒過(guò)重已被證實(shí)是會(huì)陰損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[2,17]，然而胎兒多重會(huì)增加母親會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)，各研究結(jié)論不同。國(guó)外研究認(rèn)為胎兒＞4000 g 會(huì)增加會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19-21]，然而我國(guó)學(xué)者表示，3500 g[10,22]即為會(huì)陰損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。陳琳等[23]甚至提出胎兒≥3000 g 也會(huì)增加母親會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但其研究樣本量只有391 例，結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步的大樣本的驗(yàn)證。

2.1.2 胎位及胎心率異常 正常胎位有利于陰道分娩，然而異常胎位會(huì)對(duì)母兒造成不同程度的損傷。Elvander 等[19]發(fā)現(xiàn)非枕前位是嚴(yán)重會(huì)陰損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。Pihl 等[24]指出，分娩時(shí)胎兒手在頭部?jī)膳园l(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)較正常頭位分娩增加了兩倍。此外，Goueslard 等[20]也發(fā)現(xiàn)了臀位分娩會(huì)增加產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)率。另外，也有研究指出胎心率異常也是會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子[20,25-26]，主要是因?yàn)轭l發(fā)晚期提示胎兒有宮內(nèi)窘迫的可能，而胎兒窘迫是會(huì)陰切開(kāi)的絕對(duì)指征。

2.1.3 胎頭條件 分娩第二產(chǎn)程中胎頭會(huì)為適應(yīng)骨產(chǎn)道而重塑，因此胎頭形狀和軟硬度及與會(huì)陰的相容性會(huì)影響會(huì)陰損傷結(jié)局。有研究顯示，胎頭硬度[25]、頭圍≥35 cm[19]對(duì)會(huì)陰損傷影響權(quán)重較小，但仍是會(huì)陰損傷獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

2.2 與母親因素相關(guān)的會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)因子

2.2.1 初產(chǎn) 國(guó)外指南[2，17]指出初產(chǎn)是嚴(yán)重會(huì)陰損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有多項(xiàng)研究通過(guò)大樣本的logistic 回歸模型證實(shí)，初產(chǎn)會(huì)陰損傷率顯著高于經(jīng)產(chǎn)[10,22,25-27]，這主要與初產(chǎn)婦會(huì)陰體組織較緊，會(huì)陰體的伸展度較差有關(guān)。

2.2.2 母親年齡及胎齡 Elvander 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞35 歲的產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰損傷率高于35 歲以下女性。而我國(guó)有研究顯示[22]，產(chǎn)婦年齡與會(huì)陰損傷并無(wú)相關(guān)性，這可能與我國(guó)35 歲以上高齡產(chǎn)婦陰道分娩率低有關(guān)。另外，有學(xué)者指出胎齡越大，母親發(fā)生會(huì)陰損傷的概率就越大。朱遠(yuǎn)等[25]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)率小于足月產(chǎn)。Elvander 等[19]、Goueslard 等[20]則表示，孕齡＞40 或41 周會(huì)增加會(huì)陰切開(kāi)及嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 母親體質(zhì)指數(shù)及會(huì)陰條件 母親身體條件及會(huì)陰條件都會(huì)對(duì)分娩產(chǎn)生直接的影響。王麗娜等[28]發(fā)現(xiàn)，孕期體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2會(huì)增加會(huì)陰切開(kāi)率。而Yamasato等[29]卻顯示，BMI＜30 kg/m2組產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰損傷率最高，BMI≥50 kg/m2是會(huì)陰損傷的保護(hù)因素。這與該研究各組間樣本量差異較大有關(guān)，該結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)行大樣本的驗(yàn)證。會(huì)陰條件是影響會(huì)陰損傷最直接的因素，主要包括會(huì)陰厚度、會(huì)陰體長(zhǎng)度、會(huì)陰彈性以及產(chǎn)前的會(huì)陰水腫。學(xué)者指出，會(huì)陰厚度＜10 mm[24]、會(huì)陰體長(zhǎng)度≤3.5 cm[30]是嚴(yán)重會(huì)陰損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志。同時(shí)，產(chǎn)前的會(huì)陰水腫[22-23]、會(huì)陰韌硬[28]也會(huì)影響會(huì)陰彈性和伸展性，導(dǎo)致會(huì)陰損傷。

2.2.4 會(huì)陰損傷史 D’Souza 等[21]通過(guò)對(duì)有嚴(yán)重會(huì)陰損傷史的初產(chǎn)婦分娩資料進(jìn)行多中心的回顧性分析，并對(duì)二次分娩的產(chǎn)婦分娩結(jié)局進(jìn)行了前瞻性地觀察。最終，既往有會(huì)陰損傷史的產(chǎn)婦再次發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)會(huì)陰損傷史的產(chǎn)婦。Zilberman 等[31]也發(fā)現(xiàn)有會(huì)陰切開(kāi)史的產(chǎn)婦二次分娩時(shí)會(huì)陰損傷率顯著增高，這與瘢痕組織伸展性較差有關(guān)。

2.3 與醫(yī)療相關(guān)的會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)因子

2.3.1 輔助分娩方式 國(guó)內(nèi)外指南及研究均指出產(chǎn)鉗輔助分娩對(duì)會(huì)陰造成損傷，尤其對(duì)嚴(yán)重會(huì)陰損傷的影響最為顯著[2,17,32-33]，其中Gachon 等[32]也提出真空輔助分娩對(duì)會(huì)陰損傷無(wú)顯著影響。然而，余景芳等[10]研究結(jié)果卻與之不同，其認(rèn)為真空輔助分娩產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰損傷率是自然陰道分娩產(chǎn)婦的4 倍。

2.3.2 產(chǎn)力及第二產(chǎn)程時(shí)間 產(chǎn)力異常是會(huì)陰損傷最重要的危險(xiǎn)因素之一，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)容易造成軟產(chǎn)道重度裂傷，產(chǎn)力過(guò)弱又會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)學(xué)者[23,25]證實(shí)了產(chǎn)力異常對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷存在顯著影響。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間＞2 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞1 h，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。研究顯示[10,25,30]，第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)也是嚴(yán)重會(huì)陰損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。Lane 等[30]則具體提出了99 min 的限制。

2.3.3 硬膜外鎮(zhèn)痛 Goueslard 等[20]對(duì)2007—2014 年法國(guó)陰道分娩產(chǎn)婦的回顧性研究指出，對(duì)于自然陰道分娩的產(chǎn)婦而言，硬膜外鎮(zhèn)痛是影響會(huì)陰損傷的相關(guān)因素（OR=1.45，95%CI：1.43～1.47）。

2.3.4 接生人員資質(zhì) 分娩前，助產(chǎn)士需要對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰條件、骨盆條件以及胎兒大小等進(jìn)行評(píng)估，分娩過(guò)程中需要與產(chǎn)婦進(jìn)行密切的配合，同時(shí)需要對(duì)助產(chǎn)過(guò)程中的突發(fā)狀況及時(shí)處理。因此，助產(chǎn)士的工作經(jīng)驗(yàn)也是影響會(huì)陰損傷的重要因素。de Jesús-García 等[27]對(duì)家庭分娩與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)助產(chǎn)士接生時(shí)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。我國(guó)學(xué)者[22-23]進(jìn)一步指出助產(chǎn)士工作年限＜5 年對(duì)會(huì)陰損傷的影響更為顯著。

2.4 與社會(huì)因素相關(guān)的會(huì)陰損傷預(yù)測(cè)因子

不同種族女性存在體質(zhì)和生活習(xí)慣上的差異，這些差異會(huì)導(dǎo)致女性會(huì)陰條件與分娩條件不近相同，進(jìn)而影響會(huì)陰損傷結(jié)局。Yamasato 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)最高。D’Souza 等[21]則表示，白種人嚴(yán)重會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)要高于亞洲人和黑人。Peppe 等[34]研究結(jié)果與其一致（OR=3.89，95%CI：1.52～9.96）。

會(huì)陰損傷對(duì)產(chǎn)婦近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，是危害女性產(chǎn)后健康生活的重要因素。本研究重點(diǎn)分析了現(xiàn)有陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子的現(xiàn)況。綜上，現(xiàn)有數(shù)據(jù)多源于國(guó)外單中心回顧性研究，且各研究對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)因子持有不同結(jié)論，如胎兒體重，國(guó)外研究多以4000 g 為風(fēng)險(xiǎn)臨界值，而我國(guó)研究卻指出，3500 g 甚至3000 g 即會(huì)增加會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上開(kāi)展多中心大樣本研究，深入探究符合我國(guó)國(guó)情及女性特點(diǎn)的會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，為臨床更加精準(zhǔn)預(yù)測(cè)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷，達(dá)到有效預(yù)控提供理論基礎(chǔ)。

此外，各研究重點(diǎn)關(guān)注了產(chǎn)時(shí)因素，而忽略了孕期因素對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰損傷的影響，這與現(xiàn)有研究多為回顧性研究有關(guān)，在獲取產(chǎn)婦資料時(shí)只能覆蓋產(chǎn)婦基本資料及產(chǎn)時(shí)資料，而缺乏對(duì)孕期情況的了解。研究顯示，孕期體力活動(dòng)水平和產(chǎn)婦心理狀態(tài)等孕期因素也會(huì)影響產(chǎn)婦會(huì)陰損傷結(jié)局[35-37]。因此，進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究，將防控關(guān)卡前移，關(guān)注孕期及產(chǎn)時(shí)會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，實(shí)現(xiàn)會(huì)陰損傷的早期識(shí)別，降低會(huì)陰損傷發(fā)生率是未來(lái)的研究發(fā)展方向。