張 涵 段 霞
同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部,上海 201204
會陰損傷指經(jīng)陰道分娩造成的自發(fā)性生殖道撕裂傷或手術(shù)切開造成的損傷,包括會陰撕裂傷和會陰切開[1]。目前,會陰損傷的發(fā)生率仍然居高不下,影響著53%~79%的順產(chǎn)產(chǎn)婦[2],部分國家甚至呈現(xiàn)上升趨勢[3-4]。美國、澳大利亞及英國陰道分娩的產(chǎn)婦會陰損傷發(fā)生率分別為62.5%[5]、76.0%[6]和85.0%[7]。嚴重會陰損傷率為3.1%[8],初產(chǎn)婦在1.4%~16.0%[9],我國達到了4.9%[10]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)早在1996 年即提倡將會陰側(cè)切率控制在20.0%左右[11],而我國四川地區(qū)會陰側(cè)切率為41.25%[12],部分地區(qū)甚至高達90.00%[13]。由此可見,會陰損傷仍然是世界性的女性健康問題,其重要性不容忽視。會陰損傷不僅增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰疼痛、出血、感染、傷口裂開、遠期性交困難、大便失禁以及盆腔臟器脫垂的風險,也會對產(chǎn)婦心理健康造成損傷[14-16]。因此,本文對國內(nèi)外現(xiàn)有會陰損傷風險預測因子進行綜述,旨在探索會陰損傷獨立危險因素,為未來建立我國本土化的會陰損傷預測模型提供依據(jù)。
會陰損傷包括經(jīng)陰道分娩造成的會陰撕裂傷,以及人為進行會陰切開造成的損傷。2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,ROCG)指南將會陰撕裂分為四級[17],會陰切開術(shù)根據(jù)會陰切開的角度和方向分為會陰正中切、會陰正中旁切以及會陰側(cè)切[18]。
對會陰損傷風險預測因子的早期認知、早期控制有利于降低會陰損傷率,提高陰道分娩率。目前,國內(nèi)外圍繞胎兒、母親、醫(yī)療及社會因素陸續(xù)開展了相關研究。
2.1.1 胎兒體重 胎兒過重已被證實是會陰損傷的獨立危險預測因子[2,17],然而胎兒多重會增加母親會陰損傷風險,各研究結(jié)論不同。國外研究認為胎兒>4000 g 會增加會陰損傷的風險[19-21],然而我國學者表示,3500 g[10,22]即為會陰損傷的獨立風險預測因子。陳琳等[23]甚至提出胎兒≥3000 g 也會增加母親會陰損傷的風險,但其研究樣本量只有391 例,結(jié)果準確性有待進一步的大樣本的驗證。
2.1.2 胎位及胎心率異常 正常胎位有利于陰道分娩,然而異常胎位會對母兒造成不同程度的損傷。Elvander 等[19]發(fā)現(xiàn)非枕前位是嚴重會陰損傷的獨立危險預測因子。Pihl 等[24]指出,分娩時胎兒手在頭部兩旁發(fā)生嚴重會陰損傷的風險較正常頭位分娩增加了兩倍。此外,Goueslard 等[20]也發(fā)現(xiàn)了臀位分娩會增加產(chǎn)婦會陰切開率。另外,也有研究指出胎心率異常也是會陰損傷的風險預測因子[20,25-26],主要是因為頻發(fā)晚期提示胎兒有宮內(nèi)窘迫的可能,而胎兒窘迫是會陰切開的絕對指征。
2.1.3 胎頭條件 分娩第二產(chǎn)程中胎頭會為適應骨產(chǎn)道而重塑,因此胎頭形狀和軟硬度及與會陰的相容性會影響會陰損傷結(jié)局。有研究顯示,胎頭硬度[25]、頭圍≥35 cm[19]對會陰損傷影響權(quán)重較小,但仍是會陰損傷獨立風險預測因子。
2.2.1 初產(chǎn) 國外指南[2,17]指出初產(chǎn)是嚴重會陰損傷的獨立危險因素,也有多項研究通過大樣本的logistic 回歸模型證實,初產(chǎn)會陰損傷率顯著高于經(jīng)產(chǎn)[10,22,25-27],這主要與初產(chǎn)婦會陰體組織較緊,會陰體的伸展度較差有關。
2.2.2 母親年齡及胎齡 Elvander 等[19]研究發(fā)現(xiàn),年齡>35 歲的產(chǎn)婦嚴重會陰損傷率高于35 歲以下女性。而我國有研究顯示[22],產(chǎn)婦年齡與會陰損傷并無相關性,這可能與我國35 歲以上高齡產(chǎn)婦陰道分娩率低有關。另外,有學者指出胎齡越大,母親發(fā)生會陰損傷的概率就越大。朱遠等[25]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)會陰切開率小于足月產(chǎn)。Elvander 等[19]、Goueslard 等[20]則表示,孕齡>40 或41 周會增加會陰切開及嚴重會陰損傷的風險。
2.2.3 母親體質(zhì)指數(shù)及會陰條件 母親身體條件及會陰條件都會對分娩產(chǎn)生直接的影響。王麗娜等[28]發(fā)現(xiàn),孕期體重指數(shù)(body mass index,BMI)≥28 kg/m2會增加會陰切開率。而Yamasato等[29]卻顯示,BMI<30 kg/m2組產(chǎn)婦嚴重會陰損傷率最高,BMI≥50 kg/m2是會陰損傷的保護因素。這與該研究各組間樣本量差異較大有關,該結(jié)果準確性有待進行大樣本的驗證。會陰條件是影響會陰損傷最直接的因素,主要包括會陰厚度、會陰體長度、會陰彈性以及產(chǎn)前的會陰水腫。學者指出,會陰厚度<10 mm[24]、會陰體長度≤3.5 cm[30]是嚴重會陰損傷的獨立預測標志。同時,產(chǎn)前的會陰水腫[22-23]、會陰韌硬[28]也會影響會陰彈性和伸展性,導致會陰損傷。
2.2.4 會陰損傷史 D’Souza 等[21]通過對有嚴重會陰損傷史的初產(chǎn)婦分娩資料進行多中心的回顧性分析,并對二次分娩的產(chǎn)婦分娩結(jié)局進行了前瞻性地觀察。最終,既往有會陰損傷史的產(chǎn)婦再次發(fā)生嚴重會陰損傷的風險高于無會陰損傷史的產(chǎn)婦。Zilberman 等[31]也發(fā)現(xiàn)有會陰切開史的產(chǎn)婦二次分娩時會陰損傷率顯著增高,這與瘢痕組織伸展性較差有關。
2.3.1 輔助分娩方式 國內(nèi)外指南及研究均指出產(chǎn)鉗輔助分娩對會陰造成損傷,尤其對嚴重會陰損傷的影響最為顯著[2,17,32-33],其中Gachon 等[32]也提出真空輔助分娩對會陰損傷無顯著影響。然而,余景芳等[10]研究結(jié)果卻與之不同,其認為真空輔助分娩產(chǎn)婦嚴重會陰損傷率是自然陰道分娩產(chǎn)婦的4 倍。
2.3.2 產(chǎn)力及第二產(chǎn)程時間 產(chǎn)力異常是會陰損傷最重要的危險因素之一,產(chǎn)力過強容易造成軟產(chǎn)道重度裂傷,產(chǎn)力過弱又會增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風險。我國學者[23,25]證實了產(chǎn)力異常對產(chǎn)婦會陰損傷存在顯著影響。初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間>2 h,經(jīng)產(chǎn)婦>1 h,稱為第二產(chǎn)程延長。研究顯示[10,25,30],第二產(chǎn)程的持續(xù)時間延長也是嚴重會陰損傷的獨立風險因素,且時間越長,發(fā)生嚴重會陰損傷的風險越高。Lane 等[30]則具體提出了99 min 的限制。
2.3.3 硬膜外鎮(zhèn)痛 Goueslard 等[20]對2007—2014 年法國陰道分娩產(chǎn)婦的回顧性研究指出,對于自然陰道分娩的產(chǎn)婦而言,硬膜外鎮(zhèn)痛是影響會陰損傷的相關因素(OR=1.45,95%CI:1.43~1.47)。
2.3.4 接生人員資質(zhì) 分娩前,助產(chǎn)士需要對產(chǎn)婦會陰條件、骨盆條件以及胎兒大小等進行評估,分娩過程中需要與產(chǎn)婦進行密切的配合,同時需要對助產(chǎn)過程中的突發(fā)狀況及時處理。因此,助產(chǎn)士的工作經(jīng)驗也是影響會陰損傷的重要因素。de Jesús-García 等[27]對家庭分娩與醫(yī)療機構(gòu)分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較發(fā)現(xiàn),無助產(chǎn)士接生時產(chǎn)婦會陰損傷風險更高。我國學者[22-23]進一步指出助產(chǎn)士工作年限<5 年對會陰損傷的影響更為顯著。
不同種族女性存在體質(zhì)和生活習慣上的差異,這些差異會導致女性會陰條件與分娩條件不近相同,進而影響會陰損傷結(jié)局。Yamasato 等[29]研究發(fā)現(xiàn),亞洲人發(fā)生嚴重會陰損傷的風險最高。D’Souza 等[21]則表示,白種人嚴重會陰損傷的風險要高于亞洲人和黑人。Peppe 等[34]研究結(jié)果與其一致(OR=3.89,95%CI:1.52~9.96)。
會陰損傷對產(chǎn)婦近期和遠期預后均會產(chǎn)生嚴重不良影響,是危害女性產(chǎn)后健康生活的重要因素。本研究重點分析了現(xiàn)有陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷風險預測因子的現(xiàn)況。綜上,現(xiàn)有數(shù)據(jù)多源于國外單中心回顧性研究,且各研究對部分風險因子持有不同結(jié)論,如胎兒體重,國外研究多以4000 g 為風險臨界值,而我國研究卻指出,3500 g 甚至3000 g 即會增加會陰損傷的風險。因此,應在現(xiàn)有研究的基礎上開展多中心大樣本研究,深入探究符合我國國情及女性特點的會陰損傷風險預測因子,為臨床更加精準預測陰道分娩產(chǎn)婦會陰損傷,達到有效預控提供理論基礎。
此外,各研究重點關注了產(chǎn)時因素,而忽略了孕期因素對產(chǎn)婦會陰損傷的影響,這與現(xiàn)有研究多為回顧性研究有關,在獲取產(chǎn)婦資料時只能覆蓋產(chǎn)婦基本資料及產(chǎn)時資料,而缺乏對孕期情況的了解。研究顯示,孕期體力活動水平和產(chǎn)婦心理狀態(tài)等孕期因素也會影響產(chǎn)婦會陰損傷結(jié)局[35-37]。因此,進一步開展前瞻性研究,將防控關卡前移,關注孕期及產(chǎn)時會陰損傷風險預測因子,實現(xiàn)會陰損傷的早期識別,降低會陰損傷發(fā)生率是未來的研究發(fā)展方向。